Nummer 24/38557/GM
Betreft klager
Datum 13 februari 2025
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van klager (hierna: klager)
1. De procedure
Klagers raadsman, mr. R. van Leusden, heeft namens klager beroep ingesteld tegen het medisch handelen van de inrichtingsarts van de Penitentiaire Inrichting (PI) Krimpen aan den IJssel (hierna: de inrichtingsarts). Klager beklaagt zich erover dat zijn buikklachten niet serieus zijn genomen en dat er niet eerder verder onderzoek naar zijn klachten is gedaan.
De medisch adviseur bij het ministerie van Justitie & Veiligheid heeft bemiddeld. Het bemiddelingsverslag bevindt zich in het dossier.
De beroepscommissie heeft klager, zijn raadsman, het hoofd zorg en de inrichtingsarts gehoord op de digitale zitting van 3 december 2024.
Als toehoorder was aanwezig (…), lid van de RSJ.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Klager moest op 20 november 2023 met spoed in het Erasmus Medisch Centrum (EMC) worden geopereerd vanwege een volledige darmafsluiting. Dat is zeer ernstig en levensbedreigend letsel. De op 14 november 2023 in het EMC gestelde diagnose van een maagdarmontsteking/voedselvergiftiging bleek onjuist. De medische dienst en de piketarts hebben niets gedaan met het feit dat die diagnose verkeerd was, terwijl het vanaf 15 november 2023 al duidelijk was dat die diagnose niet juist kon zijn. De inschatting van een arts die klager op 15 november 2023 heeft gezien en toen al aan een darmafsluiting dacht, is kennelijk door de andere artsen en de medische dienst genegeerd. De berichten van de raadsman over de gezondheidstoestand van klager die vanaf 15 november 2023 steeds verder verslechterde, zijn in de wind geslagen.
De raadsman schreef in zijn e-mails aan de medische dienst vanaf 15 november 2023 dat de buik van klager was opgezet en dat klager op piekmomenten vreselijke pijn in zijn buik voelde. De raadsman wees op klagers medische voorgeschiedenis (een stoma, een ernstige buikcomplicatie, een opname in het Justitieel Complex voor Somatische Zorg). De raadsman heeft aan de medische dienst laten weten dat klager het uitschreeuwde van de pijn, gal overgaf en dat eerder dat jaar in het EMC ook al een verkeerde diagnose was gesteld waardoor klager met spoed naar het EMC moest worden gebracht en toen bijna was overleden. De raadsman heeft dringend verzocht om een CT-scan te laten maken. Alles wees op een complicatie naar aanleiding van het verwijderen van klagers stoma.
De raadsman heeft ook laten weten dat klager nauwelijks nog door de telefoon kon praten en dat klager zijn raadsman smeekte of hij voor een buikscan naar het ziekenhuis kon worden overgebracht. De schreeuw om hulp, de inschatting op 15 november 2023 van een darmafsluiting en de e-mails van de raadsman vanaf 15 november 2023 hadden aanleiding moeten zijn te twijfelen aan de juistheid van de diagnose in het EMC op 14 november 2023. De ernst van de situatie werd al op 15 november 2023 onderschat.
Klager is op 16 november 2023 in een isoleercel geplaatst, maar niet voor zijn rust. Hij smeekte om naar het ziekenhuis te worden overgebracht en bleef vanwege de hevige pijn op de alarmknop drukken. Van de verpleging en (namens) de directrice kreeg klager te horen dat als hij daarmee door zou gaan, hij de ordemaatregel van plaatsing in de isoleercel opgelegd zou krijgen. Hij werd vervolgens door vier beveiligers geboeid, verplaatst en moest zich volledig ontkleden.
Het is onbegrijpelijk dat klager in de isoleercel drie dagen lang niet door een arts is bezocht, terwijl alle symptomen zeer zorgelijk waren. Klager liet geen tekenen van herstel zien. Hij gaf continu over, maar kreeg als reactie dat hij maar moest drinken. Hij had vanaf 14 november 2023 geen ontlasting, maar werd verplicht om te eten (wat hij niet binnenhield).
Omdat op 17 november 2023 kennelijk geen arts aanwezig was, heeft de psychiater klager in de isoleercel bezocht. De psychiater heeft de buik van klager niet onderzocht en zag geen aanwijzingen voor ernstige buikproblematiek. Hoe heeft hij zonder onderzoek aan de buik deze conclusie kunnen trekken?
Op 16 november 2023 was er contact met het EMC, die geen reden zag om klager opnieuw te beoordelen. In de nacht van 18 op 19 november 2023 heeft de weekendarts klager telefonisch gesproken en een ambulance gebeld. De ambulance wilde echter niet komen.
De raadsman heeft ten minste tien keer gevraagd of de medische dienst met hem in gesprek wilde gaan. Dat werd geweigerd en contact tussen hem en klager werd geweigerd.
De raadsman heeft gevraagd om de camerabeelden van klagers verblijf in de isoleercel. Op die beelden moet te zien zijn dat klager crepeert van de pijn, nauwelijks wordt bezocht en veel braakte. Die beelden zouden echter niet meer beschikbaar zijn.
Al veel eerder dan op 20 november 2023 was er aanleiding om verder onderzoek naar de oorzaak van klagers klachten te doen. Aan klager zijn nooit excuses gemaakt, terwijl hij bijna is overleden. Op de zitting heeft klager zijn klacht nader toegelicht en aangegeven dat hij nog steeds de nadelige gevolgen van de in zijn klacht beschreven situatie ondervindt.
Standpunt van de inrichtingsarts
Op 14 november 2023 is klager door een verpleegkundige bezocht. De verpleegkundige heeft de klachten besproken met de piketarts. De piketarts heeft klager bezocht en daarna overleg gehad met een arts van het EMC. Naar aanleiding van de bevindingen van de piketarts is in samenspraak met de arts van het EMC besloten om klager in te sturen naar de Spoedeisende Hulp (SEH) van het EMC. De behandelend arts van de SEH vond geen aanwijzingen voor acute buikproblematiek. Klager werd weer teruggestuurd naar de PI.
De volgende dag is klager bezocht door een verpleegkundige die opnieuw contact heeft gezocht met de piketarts. De piketarts heeft advies gegeven over pijnmedicatie. Later op die dag is wederom contact geweest met een piketarts (een andere arts dan eerder die dag) omdat klager bij een verpleegkundige had aangegeven dat hij nog steeds veel pijnklachten had. De piketarts heeft naast medicatie het advies gegeven om klager onder cameratoezicht te plaatsen om zijn medische toestand te monitoren. Klager is dus niet zoals hij stelt voor straf in een afzonderingscel geplaatst. Wat klager beschrijft in zijn beroepschrift - onder andere kruipen in de cel en niet kunnen lopen - is niet aan de orde geweest. De dag daarop is klager tweemaal bezocht in de afzonderingscel. Hierbij heeft klager te kennen gegeven vanwege de rust in afzondering te willen verblijven.
Op 17 november 2023 is klager bezocht door een verpleegkundige en een psychiater. Ook tijdens dit consult heeft klager zelfstandig door zijn cel bewogen. Ook later die dag heeft een verpleegkundige klager gezien en overleg gehad met de huisarts.
Op 18 november 2023 is er contact geweest met de piketarts vanwege een vraag waarvoor klager niet gezien hoefde te worden. ’s Nachts heeft de piketarts klager gesproken omdat klager had aangegeven zich benauwd te voelen. De piketarts besloot niet langs te komen, maar wel om een overdracht te doen aan de huisarts van de inrichting voor een eventuele opname in het Justitieel Centrum voor Somatische Zorg ten behoeve van verdere diagnostiek en om aan te sterken. De piketarts heeft ook een ambulance gebeld, maar de ambulancedienst weigerde te komen voor de klachten van klager.
In de nacht van 19 op 20 november 2023 heeft de piketarts opnieuw telefonisch contact met klager gehad. Tijdens dit contact gaf klager steeds andere klachten aan.
Op 20 november 2023 is klager gezien door een verpleegkundige. Het beeld dat klager op dat moment liet zien was zeer wisselend. Het ene moment lag hij en het volgende moment liep hij vlot naar de telefoon. De verpleegkundige heeft een terugkoppeling aan de huisarts gedaan en deze heeft klager bezocht. Het vermoeden was dat sprake was van uitdroging en een darmafsluiting. De huisarts heeft contact opgenomen met het EMC. Hierop is besloten om klager naar het ziekenhuis over te brengen.
Het personeel van de medische dienst is zeer professioneel en uit het medisch dossier blijkt dat de verpleegkundigen naar klager hebben geluisterd en iedere keer overleg met de dienstdoende arts hebben gehad. De verpleegkundigen hebben een signalerende functie. Zij hebben adequaat gehandeld. Klager is naar de SEH van het EMC overgebracht. Daar is een diagnose gesteld. Op deze diagnose is geacteerd en telkens wanneer klager aangaf dat hij pijn had, is dit door de verpleegkundigen teruggekoppeld aan de dienstdoende arts. Ook hebben de verpleegkundigen geen ongepaste opmerkingen gemaakt en van treiteren en een inhumane behandeling is geen sprake geweest. Uit navraag bij het afdelingspersoneel blijkt dat klager elke dag in de gelegenheid is gesteld om te douchen of zich op een andere manier op te frissen. Ook is er dagelijks voldoende voeding en drinken aangeboden, wat klager niet altijd heeft ingenomen. Daarnaast heeft klager de beschikking gehad over een matras en een deken.
Klager heeft in zijn beroepschrift vermeld dat hij het EMC heeft gesmeekt om een arts naar de PI te sturen. Dit verzoek is pas op 20 november 2023 ingediend nadat klager al naar het EMC was overgebracht. Als het verzoek in een eerder stadium was ingediend, was de procedure voor het raadplegen van een arts naar keuze ook eerder in gang gezet. Alle e-mails die de advocaat van klager naar de inrichting heeft verzonden, zijn serieus genomen en bij de betrokken disciplines onder de aandacht gebracht. Bijna iedere keer is dit ook aan de advocaat teruggekoppeld. Doordat het contact met de advocaat voor de medewerkers onaangenaam werd, hebben zij op een gegeven moment laten weten dat zij het gesprek gingen beëindigen. De telefoon is dus niet zomaar opgehangen.
Op de zitting heeft de inrichtingsarts toegelicht dat de verpleegkundigen de klachten van klager serieus hebben genomen en naar aanleiding van de klachten naar behoren hebben gehandeld. Achteraf bezien was het beter geweest om klager al op vrijdag 17 november 2023 naar het ziekenhuis in te sturen.
3. De beoordeling
Op 26 december 2022 heeft klager buikletsel opgelopen, waarvoor hij een complexe operatie heeft moeten ondergaan. Bij die ingreep is een stoma aangelegd. Op 22 september 2023 is de stoma opgeheven. Op 14 november 2023 vanaf ongeveer 15.30 uur heeft klager plotseling buikpijnklachten gekregen.
Op grond van het dossier en wat op de zitting is besproken kan worden vastgesteld dat klager op 14 november 2023 is bezocht door een verpleegkundige vanwege de buikpijnklachten, braken en een verslechterde eetlust. De piketarts heeft klager bezocht en overlegd met een arts van het EMC. Besloten is om klager in te sturen naar de SEH van het EMC. De behandelend arts van de SEH vond geen aanwijzingen voor acute buikproblematiek en stelde de diagnose gastro-enteritis (maagdarmontsteking). Klager kreeg pijnmedicatie voorgeschreven.
De volgende dag is klager bezocht door een verpleegkundige die contact heeft gezocht met de piketarts. Klager bleef pijn houden, braken en kon niet eten. De piketarts heeft advies gegeven over pijnmedicatie. Later diezelfde dag is er contact geweest met een andere piketarts omdat klager bij een verpleegkundige had aangegeven dat hij nog steeds veel pijnklachten had. De arts achtte de kans op een darmafsluiting aanwezig en sprak af om klager om de twee uur te controleren. De piketarts heeft daarnaast het advies gegeven om klager onder cameratoezicht te plaatsen zodat zijn medische toestand kon worden gemonitord.
De dag daarop heeft de huisarts klager tweemaal in de isoleercel bezocht en beoordeeld.
Op 17 november 2023 heeft een psychiater klager bezocht omdat er geen huisarts aanwezig was. Klager is die dag ook drie keer gezien door een verpleegkundige, die heeft overlegd met de huisarts. Er waren geen tekenen van herstel en klagers polsslag was hoog en zijn bloeddruk laag. Klager had nauwelijks gegeten en gedronken en zijn pijnklachten namen verder toe. Er zijn geen controles voor het weekend afgesproken.
Op 18 november 2023 is klager in de isoleercel niet gezien door een arts of een verpleegkundige. Wel heeft de piketarts ’s nachts telefonisch contact gehad met klager omdat hij had aangegeven zich benauwd te voelen. Klager had toen al vijf dagen niet meer gegeten en alleen kleine hoeveelheden gedronken en een snelle ademhaling. De arts dacht aan hyperventilatie en adviseerde klager in een zakje te blazen, wat niet hielp. Daarop heeft de piketarts een ambulance gebeld. De ambulancedienst weigerde echter te komen. De piketarts heeft een overdrachtsmelding gedaan aan de inrichtingsarts inhoudende om een opname in het JCvSZ te overwegen zodat klager zou kunnen aansterken en nadere diagnostiek kon worden gedaan.
Klager is op 19 november 2023 evenmin gezien door een arts of een verpleegkundige.
In de nacht van 19 op 20 november 2023 heeft de dienstdoende arts wederom telefonisch contact gehad met klager die het weer benauwd had. De piketarts adviseerde te bewegen en kleine beetjes te eten.
Op maandag 20 november 2023 werd klager in de ochtend door een verpleegkundige en een arts bezocht. De toestand van klager was verder verslechterd. Klager had ingevallen ogen, was afgevallen, uitgedroogd en hij had drukpijn in zijn buik. De arts dacht aan een darmafsluiting en uitdroging en heeft klager naar het ziekenhuis ingestuurd. In het EMC bleek dat sprake was van een darmafsluiting met naadlekkage, waaraan klager diezelfde dag nog is geopereerd. Daarnaast was er door de uitdroging sprake van een gestoorde nierfunctie.
De beroepscommissie stelt vast dat klager na 17 november 2023 niet meer lichamelijk is onderzocht. Ook heeft noch de medische dienst noch de psychiater die klager op 17 november 2023 in afzondering heeft bezocht, beleid afgesproken voor het weekend van 18 en 19 november 2023, behalve geruststellen en motiveren om goed te blijven eten en drinken. Controles en een dagelijkse herbeoordeling van de klachten hebben na 17 november 2023 niet meer plaatsgevonden, terwijl daarvoor naar het oordeel van de beroepscommissie alle aanleiding was. De eerder, op 14 november 2023, in het EMC gestelde diagnose van een gastro‑enteritis is niet heroverwogen, terwijl een arts op 15 november 2023 al aan een darmafsluiting had gedacht. Ook is niet opnieuw contact opgenomen met het ziekenhuis om de diagnose maag‑darmontsteking te evalueren. Klager is in het weekend van 18 en 19 november 2023 in de isoleercel niet meer door een arts bezocht. Klager heeft wel telefonisch contact gehad met de piketarts, die in de nacht van zaterdag op zondag 19 november 2023 reden zag om een ambulance in te schakelen, maar klager niet meer heeft bezocht toen de ambulancedienst weigerde te komen.
De beroepscommissie is van oordeel dat de inrichtingsarts niet voldoende voortvarend en onvoldoende adequaat heeft gehandeld om tot een juiste diagnostiek en behandeling van klagers buikklachten te komen. De medische dienst had eerder en in ieder geval op 17 november 2023 aanleiding moeten zien om klager in verband met zijn aanhoudende en in ernst toenemende klachten voor verder diagnostisch onderzoek naar het ziekenhuis te verwijzen. Door klager pas na aanhoudende klachten op 20 november 2023 in te sturen naar het EMC, waar hij met spoed is geopereerd, is de inrichtingsarts tekortgeschoten in het verlenen van adequate medische zorg. Klager heeft daardoor onnodig lang pijn geleden en zijn medische situatie is in het weekend onnodig verder verslechterd tot zijn kritieke toestand op 20 november 2023. In het weekend van 18 en 19 november 2023 is klager niet gezien door een arts en heeft hij alleen telefonisch contact gehad met een piketarts, die de ambulancedienst heeft ingeschakeld maar klager niet heeft bezocht toen de ambulance niet wilde komen.
Gelet op het voorgaande moet het handelen van de inrichtingsarts worden aangemerkt als in strijd met de norm zoals bedoeld in artikel 71f, derde lid, onder a. of b., van de Penitentiaire beginselenwet. De beroepscommissie zal het beroep daarom gegrond verklaren.
De beroepscommissie ziet aanleiding om aan klager voor het door hem ondervonden ongemak een tegemoetkoming toe te kennen. Zij zal de tegemoetkoming, die een symbolische betekenis heeft en niet is bedoeld als vergoeding van materiële of immateriële schade, vaststellen op €250,-.
De raadsman heeft gevraagd de ordemaatregel van de directeur van de inrichting tot plaatsing van klager in afzondering met cameratoezicht te beoordelen. In deze procedure kan echter alleen het medisch handelen van de inrichtingsarts worden beoordeeld, zodat de beroepscommissie aan het verzoek van de raadsman verder voorbijgaat.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond. Zij kent aan klager een tegemoetkoming toe van €250,-.
Deze uitspraak is op 13 februari 2025 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit
mr. N.C. van Lookeren Campagne, voorzitter, drs. M.I. van den Baar-Vroon en drs. N.C.J.A.M. Kochx, leden, bijgestaan door mr. K. Kiela, secretaris.
secretaris voorzitter