Nummer 23/32699/GM
Betreft [klager]
Datum 3 oktober 2023
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [klager] (hierna: klager)
1. De procedure
Klagers raadsvrouw, mr. C.G.J.E. Lut, heeft beroep ingesteld tegen het medisch handelen van de inrichtingstandarts van de Penitentiaire Inrichting (PI) Grave (hierna: de inrichtingstandarts). Klager beklaagt zich erover dat na het trekken van zijn kiezen wortelresten zijn achtergebleven, waardoor hij pijn heeft ondervonden.
De tandheelkundig adviseur bij het ministerie van Justitie & Veiligheid heeft bemiddeld. Het bemiddelingsverslag bevindt zich in het dossier.
De beroepscommissie heeft klagers raadsvrouw, mr. A.M. van Wingerden, […], plaatsvervangend hoofd zorg, en […], inrichtingstandarts, gehoord op de digitale zitting van 3 augustus 2023. De inrichtingstandarts is in verband met het niet tot stand komen van een digitale verbinding, telefonisch gehoord.
Klager had eveneens digitaal aan de zitting kunnen deelnemen. De beroepscommissie heeft uit de inrichting waar klager verblijft bericht ontvangen dat klager die ochtend naar het ziekenhuis zou worden overgebracht. De raadsvrouw heeft meegedeeld dat zij door klager is gemachtigd om namens hem het woord te voeren en dat klager wenst dat de zaak inhoudelijk wordt behandeld.
Mevrouw M.I. van den Baar-Vroon, huisarts en lid van de RSJ, was als toehoorder aanwezig.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Klager is op 16 november 2022 in de PI Grave bij de tandarts geweest voor de behandeling aan drie kiezen, die zijn getrokken. Klager ondervond daarna pijn en voelde ook met zijn tong dat er nog wat zat. Klager heeft meerdere keren bij de medische dienst aangegeven dat hij om die reden de tandarts wilde spreken en hij heeft verzocht om sterkere pijnstilling, maar hij kreeg alleen paracetamol. Klager heeft de tandarts in de PI Grave niet meer gezien en er zijn geen foto’s gemaakt. Gedurende zijn verblijf in de PI Vught is klager vanwege aanhoudende pijn opnieuw naar de tandarts gegaan, de eerste keer op 29 november 2022. Tijdens dat bezoek is gebleken dat er (rest)stukken van kiezen in de kaak van klager waren achtergebleven. De tandarts in de PI Vught zou de restschade (ontstaan door de nalatige tandheelkundige behandeling in de PI Grave) behandelen en heeft hierbij klager met klem geadviseerd om zich over het grove nalaten te beklagen, aangezien het niet de eerste keer is dat een nalatige behandeling van de betreffende tandarts aan het licht komt.
Het is uitdrukkelijk geen schade die als risico bij de behandeling kan worden aangemerkt, maar schade door onzorgvuldigheid van de tandarts. Klager meent dat de tandarts in de PI Grave ernstig is tekortgeschoten in zijn handelen. Klager heeft twee weken pijn ondervonden en verzoekt om aan hem een tegemoetkoming toe te kennen.
Standpunt van de inrichtingstandarts
Het hoofd zorg in de PI Grave heeft naar voren gebracht dat klager een verzoek tot bemiddeling heeft ingediend nadat de tandarts in de PI Grave drie kiezen bij hem had getrokken en gebleken was dat er wortelrestjes waren achtergebleven. Omdat klager vijf dagen na de behandeling werd overgeplaatst heeft hij zich verder niet kunnen richten tot de tandarts in de PI Grave. Daardoor heeft verder ook geen bemiddeling door het hoofd zorg kunnen plaatsvinden.
De tandarts van de PI Grave betreurt het dat blijkbaar tandresten zijn achtergebleven na de complexe extracties, ondanks het feit dat hij die zo zorgvuldig mogelijk heeft trachten te doen. Hij is het er echter niet mee eens dat hij ernstig zou zijn tekortgekomen in zijn handelen. Bij navraag over de vermelde uitspraken bij de tandarts in de PI Vught, meldde deze dat hij de uitspraken over zijn collega als zodanig niet heeft gedaan. Hij heeft naar klager wel zijn verbazing geuit dat er nog wortelresten waren achtergebleven.
De tandarts in de PI Vught heeft klager op 29 november 2022 gezien. Volgens deze tandarts heeft klager aangegeven dat hij nog veel klachten had na het verwijderen van elementen rechtsboven. Bij klinische onderzoek intra oraal bleken er nog enkele wortelresten aanwezig te zijn. Deze heeft de tandarts in de PI Vught verwijderd en hij heeft een foto ter controle gemaakt om er zeker van te zijn dat alles was verwijderd. Na de behandeling vroeg klager of de tandarts in de PI Grave niet ook zelf had kunnen zien dat er nog zulke wortelresten in zaten. Zijn antwoord was daarop dat die dat had kunnen zien. Daar was klager niet zo blij mee, aangezien hij twee weken veel last had gehad.
Ter zitting heeft de inrichtingstandarts van de PI Grave aangevoerd dat hij op de foto die door de tandarts in de PI Vught is gemaakt geen alveole in het bot heeft gezien en dat hij nooit het element 14 heeft geëxtraheerd, alleen de elementen 15 en 16. Als de tandarts tijdens de behandeling wortelresten had gezien, dan had hij die verwijderd. De tandarts vond het niet nodig om foto’s te maken omdat het voor hem duidelijk was. Ter controle kijkt hij altijd of de wortels mooi rond zijn. Pijnmedicatie wordt via de medische dienst geregeld.
3. De beoordeling
De beroepscommissie stelt op basis van de stukken in het dossier, de tandartskaart en de toelichting ter zitting vast dat de tandarts in de PI Grave op 16 november 2022 drie kiezen bij klager heeft getrokken, volgens de aantekeningen op de tandartskaart de elementen 15, 16 en 25. Daarna had klager pijnklachten waarmee hij zich op 18 november 2022 heeft gewend tot de medische dienst in de PI Grave. Klager heeft de tandarts daar echter niet meer gezien en is overgeplaatst naar de PI Vught. Op 29 november 2022 heeft de tandarts in de PI Vught tijdens een intra oraal klinisch onderzoek geconstateerd dat er nog wortelresten aanwezig waren op de plek van een van de eerder uitgevoerde extracties, volgens de aantekening op de tandartskaart ter plaatse van element 14. De tandarts heeft deze wortelresten en loszittende botfragmenten verwijderd en ter controle een foto gemaakt. De tandarts in de PI Vught heeft in zijn reactie op het beroepschrift aangevoerd dat de tandarts in de PI Grave had kunnen vaststellen dat er nog wortelresten aanwezig waren.
De beroepscommissie gaat uit van de juistheid van de bevindingen van de tandarts in de PI Vught en neemt als vaststaand aan dat de aangetroffen wortelresten verband houden met één van de op 16 november 2022 uitgevoerde extracties (de beroepscommissie laat verder in het midden of de tandarts in de PI Grave element 15 of element 14 heeft getrokken). De beroepscommissie acht aannemelijk dat de tandarts in de PI Grave door een goede controle en eventueel het maken van een foto, had kunnen vaststellen dat er nog wortelresten aanwezig waren. Daarmee had kunnen worden voorkomen dat klager na de behandeling op 16 november 2022 nog twee weken pijnklachten heeft ondervonden. Gezien deze gang van zaken is de beroepscommissie van oordeel dat het onderzoek en de behandeling door de inrichtingstandarts in de PI Grave onvoldoende zorgvuldig is geweest.
Het handelen van de inrichtingstandarts moet daarom worden aangemerkt als in strijd met de norm zoals bedoeld in artikel 71f, derde lid, onder a. of b., van de Penitentiaire beginselenwet. De beroepscommissie zal het beroep daarom gegrond verklaren. De beroepscommissie ziet aanleiding om aan klager een tegemoetkoming toe te kennen. Zij zal deze vaststellen op €125,-.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond. Zij kent aan klager een tegemoetkoming toe van €125,-.
Deze uitspraak is op 3 oktober 2023 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit mr. N.C. van Lookeren Campagne, voorzitter, drs. K.M.P.A.M. Habryka en drs. A.A.J. Jeurissen, leden, bijgestaan door mr. K. Kiela, secretaris.
secretaris voorzitter