Gelet op artikel 35, 36, 37 en 38 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bevoegd tot het stellen van regels op het gebied van de ketenaanpak zorg en ondersteuning voor kinderen met overgewicht en obesitas.
Artikel 1 Begripsbepalingen
Consument:
Een zorgvrager, patiënt, een potentiële patiënt of degene die namens een patiënt informeert.
Centrale zorgverlener (CZV):
De CZV begeleidt en coördineert de juiste ondersteuning en zorg op het juiste moment door de juiste professional voor het kind en gezin. De CZV zorgt voor de samenhang in de aanpak, maar behandelt zelf niet. De CZV werkt vanuit een brede blik, domein overstijgend en als spin in het web. Zeker bij multi-problematiek is dat een belangrijke voorwaarde voor succes omdat de patiënt/cliënt met vele verschillende hulp-/zorgverleners te maken kan krijgen. De CZV zet in op het versterken van het zelfmanagement van het gezin c.q. de patiënt/cliënt zodat zij steeds meer zelfstandig in staat zijn om duurzame gedragsverandering te bereiken.
Gecombineerde leefstijlinterventie kinderen (GLI):
Interventies gericht op het verminderen van de energie-inname, het verhogen van de lichamelijke activiteit en eventuele toevoeging op maat van psychologische interventies ter ondersteuning van de gedragsverandering.
Prestatie(s):
De prestatie(s) genoemd in artikel 4 van de Beleidsregel ketenaanpak zorg en ondersteuning voor kinderen met overgewicht en obesitas.
Wmg:
Wet marktordening gezondheidszorg.
Zorgaanbieder:
Natuurlijk persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg in de zin van de Wmg verleent als bedoeld in artikel 1, lid 1 onder c, van de Wmg.
Zorgprogramma:
Een gecombineerde leefstijlinterventie kinderen wordt in de vorm van een zorgprogramma aangeboden (hetzij individueel, hetzij in een groep). Het zorgprogramma bestaat uit een behandelfase en een onderhoudsfase. De totale doorlooptijd van het zorgprogramma is 24 aaneengesloten maanden. De startdatum van het zorgprogramma is de datum waarop het eerste contact na de intake tussen het kind en de zorgverlener plaatsvindt. Dit kan fysiek face-to-face contact zijn maar ook contact via een beeldverbinding indien de zorgverlening zowel zorginhoudelijk als qua tijdsbesteding vergelijkbaar is met het fysiek face-to-face contact.
Artikel 2 Doel van de regeling
Het doel van deze nadere regel is om administratie-, declaratie,- en transparantievoorschriften te stellen die een zorgaanbieder in acht moet nemen bij het leveren van prestaties van de onder artikel 3 van deze regeling genoemde zorg.
Artikel 3 Reikwijdte
Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders die de ketenaanpak zorg en ondersteuning voor kinderen met overgewicht en obesitas leveren als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw). Hierbij gaat het om de volgende bij of krachtens de Zvw omschreven soorten zorg:
-
zorg zoals huisartsen die plegen te bieden als omschreven bij of krachtens artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering voor zover het gecombineerde leefstijlinterventie kinderen betreft;
-
zorg zoals huisartsen en verpleegkundigen die plegen te bieden als omschreven bij of krachtens artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering en artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering voor zover het de werkzaamheden van de centrale zorgverlener betreft.
Artikel 4 Administratievoorschriften
1. De zorgaanbieder voert een administratie en registreert in ieder geval per patiënt:
• de geleverde prestatie;
• het gedeclareerde tarief;
• de startdatum van het zorgprogramma;
• de startdatum van de prestatie;
• de einddatum van de prestatie;
• de geboortedatum van de patiënt;
• de AGB-code van de declarerende zorgaanbieder;
• de AGB-code van de uitvoerende zorgaanbieder(s)
2. Registratie contactmomenten
De zorgaanbieder registreert alle contactmomenten tussen de zorgaanbieder en patiënt waarbij de contactmomenten worden onderverdeeld in:
- Fysiek face-to-face;
- Via beeldverbinding;
- Fysiek face-to-face;
- Via beeldverbinding;
3. De zorgaanbieder registreert per groepsbijeenkomst het aantal deelnemers dat aan de groepsbijeenkomst heeft deelgenomen.
4. Verwijzing
De zorgaanbieder neemt, indien aanwezig, de verwijzing door de huisarts of andere verwijzer in de administratie op.
Artikel 5 Declaratievoorschriften
1. De zorgaanbieder neemt in de declaratie aan de patiënt en/of zorgverzekeraar in ieder geval de volgende gegevens op:
• de geleverde prestatie onder vermelding van de bijbehorende prestatiebeschrijving;
• het gedeclareerde tarief;
• de startdatum van het zorgprogramma;
• de startdatum van de prestatie;
• de naam- adres- en woonplaatsgegevens van de patiënt;
• de geboortedatum van de patiënt;
• de AGB-code van de declarerende zorgaanbieder;
• de AGB-code van de uitvoerende zorgaanbieder(s).
2. Het tarief wordt gedeclareerd bij de patiënt of zorgverzekeraar. Als de patiënt gedurende de looptijd van de prestatie is veranderd van zorgverzekeraar, moet het tarief worden gedeclareerd bij de zorgverzekeraar bij wie de patiënt verzekerd was bij de start van de prestatie.
3. Het tarief dat wordt gedeclareerd, mag niet hoger zijn dan het maximumtarief dat van toepassing was op de startdatum van de prestatie.
4. Per prestatie heeft minimaal één contact tussen de zorgaanbieder en de patiënt plaatsgevonden. Dit kan fysiek face-to-face contact zijn maar ook contact via een beeldverbinding indien de zorgverlening zowel zorginhoudelijk als qua tijdsbesteding vergelijkbaar is met het fysiek face-to-face contact. De zorgaanbieder brengt de prestatie pas in rekening nadat de prestatie is afgerond.
5. De prestaties dienen in de juiste volgorde in rekening te worden gebracht.
a. Centrale zorgverlener
Voorafgaand aan de start van de behandeling vindt een brede anamnese plaats. Na een optionele tussenfase start vervolgens de behandelfase en de onderhoudsfase. De prestatie coördinatie centrale zorgverlener behandelfase per kwartaal kan maximaal vier keer, in vier aaneengesloten kwartalen, in rekening worden gebracht per zorgprogramma per kind. De prestatie coördinatie centrale zorgverlener onderhoudsfase per kwartaal kan eveneens maximaal vier keer, in vier aaneengesloten kwartalen, in rekening worden gebracht per zorgprogramma per kind. Tot slot start de begeleidingsfase. Voor zowel de prestatie coördinatie centrale zorgverlener tussenfase per kwartaal als de prestatie coördinatie centrale zorgverlener begeleidingsfase per kwartaal geldt geen maximaal aantal keer in rekening te brengen.
b. Gecombineerde leefstijlinterventie kinderen
Voorafgaand aan de start van het zorgprogramma vindt een intake plaats. Vervolgens start achtereenvolgens de behandelfase en de onderhoudsfase. De prestatie behandelfase gecombineerde leefstijlinterventie kinderen per kwartaal kan maximaal vier keer, in vier aaneengesloten kwartalen, in rekening worden gebracht per zorgprogramma per kind. De prestatie onderhoudsfase gecombineerde leefstijlinterventie kinderen per kwartaal kan eveneens maximaal vier keer, in vier aaneengesloten kwartalen, in rekening worden gebracht per zorgprogramma per kind.
6. Onderlinge dienstverlening
a. Opdrachtgevende zorgaanbieder
Indien sprake is van onderlinge dienstverlening kan alleen de opdrachtgevende zorgaanbieder de prestatie in rekening brengen bij de patiënt of zorgverzekeraar. De opdrachtgevende zorgaanbieder verdeelt het tarief onder de uitvoerende zorgaanbieders die bij de ketenaanpak zorg en ondersteuning voor kinderen met overgewicht en obesitas, zoals omschreven in artikel 3 van deze regeling omschreven,betrokken zijn, volgens de (contract)afspraken die hij met hen heeft gemaakt.
b. Uitvoerende zorgaanbieder
Indien sprake is van onderlinge dienstverlening dient de uitvoerende zorgaanbieder die de (deel)prestatie levert deze uitsluitend in rekening te brengen bij de opdrachtgevende zorgaanbieder die de prestatie(s) op het gebied van de ketenaanpak zorg en ondersteuning voor kinderen met overgewicht en obesitas declareert bij de zorgverzekeraar of patiënt.
Artikel 6 Transparantievoorschriften
De zorgaanbieder informeert de consument tijdig en zorgvuldig over de tarieven die zij voor de prestaties in rekening brengt.
Artikel 7 Verantwoordelijkheid
1. De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de goede opvolging van de in deze nadere regel genoemde bepalingen.
2. Indien een zorgaanbieder in loondienst is, draagt de werkgever zorg voor uitvoering van de in deze nadere regel genoemde bepalingen.
Artikel 8 Bekendmaking, inwerkingtreding en citeertitel
Bekendmaking en inwerking
Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2024. Deze regeling wordt bekendgemaakt door plaatsing in de Staatscourant op grond van artikel 5, aanhef en onder d, van de Bekendmakingswet. De regeling ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.
Citeertitel
Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling ketenaanpak zorg en ondersteuning voor kinderen met overgewicht en obesitas.
Ondertekening
De Nederlandse Zorgautoriteit,
Mw. mr. drs. K. Raaijmakers
plv. voorzitter Raad van Bestuur
Toelichting
Algemeen
De regeling ketenaanpak zorg en ondersteuning voor kinderen met overgewicht en obesitas beschrijft algemene administratie-, declaratie- en transparantieverplichtingen die gelden voor alle aanbieders die de ketenaanpak zorg en ondersteuning voor kinderen met overgewicht en obesitas leveren zoals omschreven in artikel 3 van deze regeling. In deze regeling beschrijft de NZa welke voorwaarden, voorschriften en beperkingen zorgaanbieders in acht moeten nemen bij de administratie en declaratie van deze zorg. Indien zorgaanbieders die onder de reikwijdte van deze regeling vallen zich niet aan deze regels houden, kan de NZa op grond van hoofdstuk 6 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) handhavende maatregelen nemen. Op basis van de bevoegdheden beschreven in de Beleidsregel ketenaanpak zorg en ondersteuning voor kinderen met overgewicht en obesitas stelt de NZa prestaties vast in de prestatie- en tariefbeschikking.
Artikelsgewijs
Artikel 3 Reikwijdte
De regeling bevat administratie- declaratie- en transparantievoorschriften voor zorgaanbieders die de ketenaanpak zorg en ondersteuning voor kinderen met overgewicht en obesitas leveren als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw). Hierbij gaat het om de volgende bij of krachtens de Zvw omschreven soorten zorg:
-
zorg zoals huisartsen die plegen te bieden als omschreven bij of krachtens artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering voor zover het gecombineerde leefstijlinterventie kinderen betreft;
-
zorg zoals huisartsen en verpleegkundigen die plegen te bieden als omschreven bij of krachtens artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering en artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering voor zover het de werkzaamheden van de centrale zorgverlener betreft.
Artikel 4 Administratievoorschriften
Artikel 36, eerste lid, van de Wmg regelt dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars een administratie voeren en waaruit deze administratie in ieder geval moet bestaan. Onverminderd artikel 36, eerste lid, van de Wmg worden in deze regeling nadere regels gesteld ten aanzien van de administratie van zorgaanbieders.
Artikel 4, tweede lid (registratie contactmomenten)
Met het oog op de doorontwikkeling van de bekostiging vindt de NZa het belangrijk om te monitoren op welke wijze de zorg wordt geleverd. De zorgaanbieder registreert in dat kader de contactmomenten met de patiënt. De contactmomenten worden onderverdeeld in groepsbijeenkomsten (fysiek face-to-face of via beeldverbinding), individuele consulten (fysiek face-to-face of via beeldverbinding), telefonisch contact, en overige vormen van contact.
De maximumtarieven van de prestaties centrale zorgverlener en gecombineerde leefstijlinterventie kinderen zijn gebaseerd op de contractuele afspraken over de experimenten in de regio's Amsterdam, Maastricht/Limburg en Arnhem. Aangezien binnen deze experimenten individuele zorgprogramma's werden aangeboden, is daar bij het vaststellen van het kostprijsmodel en de maximumtarieven ook vanuit gegaan. Mogelijk worden er op termijn zorgprogramma's ontwikkeld waar groepsbijeenkomsten onderdeel van uitmaken. Om deze reden is het van belang om de registratie van groepsbijeenkomsten in de administatievoorschriften van deze regeling op te nemen.
Artikel 4, derde lid (deelnemers groepsbijeenkomst)
Vooralsnog zijn er enkel zorgprogramma's voor kinderen ontwikkeld die op individuele basis worden aangeboden. De verplichting tot registratie van het aantal deelnemers aan groepsbijeenkomsten geldt uiteraard enkel voor aanbieders van zorgprogramma's voor groepen, mochten deze op termijn worden ontwikkeld. Met het oog op de doorontwikkeling van de bekostiging vindt de NZa het belangrijk om te monitoren op welke wijze de zorg wordt geleverd.
Artikel 5, eerste lid (AGB-code)
Bij declaratie moet een Algemeen Gegevens Beheer-(AGB-)code vermeld worden. AGB-codes worden op verschillende niveaus afgegeven. Zo zijn er AGB-codes voor zorginstellingen maar ook voor individuele zorgaanbieders. Bij declaratie gaat het om de AGB-code op het hoogste aggregatieniveau, ofwel de AGB-code van de zorgaanbieder (zijnde een individu of een organisatie) die de prestaties voor de onder artikel 3 van deze regeling genoemde zorg declareert.
Artikel 5, vierde lid (contact)
Per prestatie heeft minimaal één contact tussen de zorgaanbieder en de patiënt plaatsgevonden. Dit kan fysiek face-to-face contact zijn maar ook contact via een beeldverbinding indien de zorgverlening zowel zorginhoudelijk als qua tijdsbesteding vergelijkbaar is met het fysiek face-to-face contact. De voorwaarde van contact via een beeldverbinding is dat het doel van een GLI nog steeds bereikt wordt en de zorg gelijkelijk effectief is.
Het is uitdrukkelijk de intentie dat patiënten het gehele zorgprogramma doorlopen, dus zowel de behandelfase als de onderhoudsfase. Indien de patiënt ervoor kiest om het programma niet volledig te doorlopen, kan een prestatie in rekening worden gebracht als er minimaal één contact, zoals een groepsbijeenkomst of een individueel consult, heeft plaatsgevonden. Concreet betekent dit dat als een patiënt gedurende een kwartaal stopt, de prestatie behorende bij dit kwartaal nog door de zorgaanbieder in rekening mag worden gebracht, mits een contact heeft plaatsgevonden. De prestatie kan in rekening worden gebracht als de prestatie is afgerond. Dit betekent dat indien de patiënt het programma niet volledig heeft doorlopen en stopt met een GLI, en er gedurende een kwartaal minimaal één contact heeft plaatsgevonden tussen de zorgaanbieder en de patiënt, de zorgaanbieder aan het einde van het kwartaal de prestatie in rekening kan brengen. Uiteraard is het de zorgaanbieder niet toegestaan na uitval van de patiënt volgende prestaties (kwartalen) in rekening te brengen.
Artikel 5, vijfde lid (prestaties binnen een zorgprogramma)
In onderstaande tabel is een voorbeeld opgenomen van het declaratieproces van de prestaties centrale zorgverlener.
|
Prestatie
|
Startdatum
|
Einddatum
|
Declareren vanaf
|
|
Brede anamnese centrale zorgverlener
|
2-jan-2024
|
2-jan-2024
|
2-jan-2024
|
|
Coördinatie centrale zorgverlener tussenfase per kwartaal
(optioneel, aantal keer niet gemaximeerd)
|
9-jan-2024
|
9-apr-2024
|
9-apr-2024
|
|
Coördinatie centrale zorgverlener tussenfase per kwartaal
(optioneel, aantal niet gemaximeerd)
|
9-apr-2024
|
9-jul-2024
|
9-jul-2024
|
|
Coördinatie centrale zorgverlener behandelfase per kwartaal
(maximaal vier keer, in vier aaneengesloten kwartalen)
|
9-jul-2024
|
9-okt-2024
|
9-okt-2024
|
|
Coördinatie centrale zorgverlener behandelfase per kwartaal
(maximaal vier keer, in vier aaneengesloten kwartalen)
|
9-okt-2024
|
9-jan-2025
|
9-jan-2025
|
|
Coördinatie centrale zorgverlener behandelfase per kwartaal
(maximaal vier keer, in vier aaneengesloten kwartalen)
|
9-jan-2025
|
9-apr-2025
|
9-apr-2025
|
|
Coördinatie centrale zorgverlener behandelfase per kwartaal
(maximaal vier keer, in vier aaneengesloten kwartalen)
|
9-apr-2025
|
9-jul-2025
|
9-jul-2025
|
|
Coördinatie centrale zorgverlener onderhoudsfase per kwartaal
(maximaal vier keer, in vier aaneengesloten kwartalen)
|
9-jul-2025
|
9-okt-2025
|
9-okt-2025
|
|
Coördinatie centrale zorgverlener onderhoudsfase per kwartaal
(maximaal vier keer, in vier aaneengesloten kwartalen)
|
9-okt-2025
|
9-jan-2026
|
9-jan-2026
|
|
Coördinatie centrale zorgverlener onderhoudsfase per kwartaal
(maximaal vier keer, in vier aaneengesloten kwartalen)
|
9-jan-2026
|
9-apr-2026
|
9-apr-2026
|
|
Coördinatie centrale zorgverlener onderhoudsfase per kwartaal
(maximaal vier keer, in vier aaneengesloten kwartalen)
|
9-apr-2026
|
9-jul-2026
|
9-jul-2026
|
|
Coördinatie centrale zorgverlener begeleidingsfase per kwartaal
(aantal keer niet gemaximeerd)
|
9-jul-2026
|
9-okt-2026
|
9-okt-2026
|
|
Coördinatie centrale zorgverlener begeleidingsfase per kwartaal
(aantal keer niet gemaximeerd)
|
9-okt-2026
|
9-jan-2027
|
9-jan-2027
|
In onderstaande tabel is een voorbeeld opgenomen van het declaratieproces van de prestaties gecombineerde leefstijlinterventie kinderen.
|
Prestatie
|
Startdatum
|
Einddatum
|
Declareren vanaf
|
|
Intake gecombineerde leefstijlinterventie kinderen
|
19 jun-2024
|
19-jun-2024
|
19-jun-2024
|
|
Behandelfase gecombineerde leefstijlinterventie kinderen per kwartaal (maximaal vier keer, in vier aaneengesloten kwartalen)
|
9-jul-2024
|
9-okt-2024
|
9-okt-2024
|
|
Behandelfase gecombineerde leefstijlinterventie kinderen per kwartaal (maximaal vier keer, in vier aaneengesloten kwartalen)
|
9-okt-2024
|
9-jan-2025
|
9-jan-2025
|
|
Behandelfase gecombineerde leefstijlinterventie kinderen per kwartaal (maximaal vier keer, in vier aaneengesloten kwartalen)
|
9-jan-2025
|
9-apr-2025
|
9-apr-2025
|
|
Behandelfase gecombineerde leefstijlinterventie kinderen per kwartaal (maximaal vier keer, in vier aaneengesloten kwartalen)
|
9-apr-2025
|
9-jul-2025
|
9-jul-2025
|
|
Onderhoudsfase gecombineerde leefstijlinterventie kinderen per kwartaal (maximaal vier keer, in vier aaneengesloten kwartalen)
|
9-jul-2025
|
9-okt-2025
|
9-okt-2025
|
|
Onderhoudsfase gecombineerde leefstijlinterventie kinderen per kwartaal (maximaal vier keer, in vier aaneengesloten kwartalen)
|
9-okt-2025
|
9-jan-2026
|
9-jan-2026
|
|
Onderhoudsfase gecombineerde leefstijlinterventie kinderen per kwartaal (maximaal vier keer, in vier aaneengesloten kwartalen)
|
9-jan-2026
|
9 apr-2026
|
9 apr-2026
|
|
Onderhoudsfase gecombineerde leefstijlinterventie kinderen per kwartaal (maximaal vier keer, in vier aaneengesloten kwartalen)
|
9 apr-2026
|
9-jul-2026
|
9-juli-2026
|
De prestatiebeschrijvingen hebben zoveel als mogelijk een open karakter. Hierdoor kan de zorg op veel verschillende manieren worden aangeboden. Het kan in de praktijk voorkomen dat een aanbieder van een GLI andere doorlooptijden voor de behandelfase en onderhoudsfase hanteert dan in de richtlijn en prestatiebeschrijvingen opgenomen. De zorgaanbieder dient ook in die situatie de prestaties behandelfase per kwartaal en onderhoudsfase per kwartaal beiden vier keer in volgordelijkheid te declareren met inachtneming van een totale doorlooptijd van minimaal 24 maanden. Het is niet mogelijk voor elk zorgprogramma aparte prestatiebeschrijvingen met bijbehorende maximumtarieven vast te stellen. Voorgaande betekent dat indien een zorgprogramma een behandelfase van 8 maanden en een onderhoudsfase van 16 maanden kent, de zorgaanbieder vier keer de prestaties behandelfase per kwartaal en onderhoudsfase per kwartaal in rekening dient te brengen. Indien er langer zorg nodig is, maakt dit ook onderdeel uit van het zorgprogramma. Dit betekent echter niet dat een prestatie een extra keer in rekening kan worden gebracht. Per zorgprogramma kan maximaal een keer de prestatie intake, en kunnen maximaal vier keer de prestaties behandelfase per kwartaal en onderhoudsfase per kwartaal in rekening worden gebracht.
Voorgaande betekent niet dat per patiënt slechts een keer in zijn/haar leven prestaties in het kader van een zorgprogramma mogen worden gedeclareerd. Hier kan geen algemene regel voor worden geformuleerd. Dit is afhankelijk van de specifieke situatie en motivatie van de patiënt, en zal per geval moeten worden beoordeeld.
Artikel 6 Transparantievoorschriften
De zorgaanbieder informeert de consument tijdig en zorgvuldig over of de inzet van de centrale zorgverlener en een gecombineerde leefstijlinterventie kinderen voor vergoeding vanuit de basisverzekering in aanmerking komt en over de tarieven die zij voor de prestaties in rekening brengt.