Nummer 22/31210/GA
Betreft [klaagster]
Datum 14 april 2023
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [klaagster] (hierna: klaagster)
1. De procedure
Klaagster heeft, voor zover in beroep aan de orde, beklag ingesteld tegen de schending van de zorgplicht van de directeur, omdat klaagster in de inrichting tuberculose heeft opgelopen en het personeel de directeur niet op de hoogte heeft gebracht van signalen omtrent haar zeer zorgelijke gezondheidstoestand.
De beklagrechter bij de locatie Ter Peel te Sevenum heeft op 20 december 2022 klaagster niet-ontvankelijk verklaard in haar beklag (TP 2022/189). De uitspraak van de beklagrechter is bijgevoegd.
Klaagsters raadsvrouw, mr. H.E. Berman, heeft namens klaagster beroep ingesteld tegen deze uitspraak.
De beroepscommissie heeft klaagsters raadsvrouw en […], plaatsvervangend vestigingsdirecteur van de locatie Ter Peel, gehoord op de zitting van 10 maart 2023 in de Penitentiaire Inrichting Vught.
Hoewel klaagster, die zich inmiddels in vrijheid bevindt, op behoorlijke wijze was opgeroepen, is zij niet ter zitting verschenen.
[…], werkzaam bij de RSJ, was op de zitting als toehoorder aanwezig.
Mr.dr. J. de Lange, lid van de beroepscommissie, kon niet ter zitting aanwezig zijn, maar beslist wel mee op het beroep aan de hand van het dossier en het besprokene ter zitting. De voorzitter heeft dit ter zitting medegedeeld. Partijen hebben aangegeven hiertegen geen bezwaar te hebben.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klaagster
Het beklag gaat over de schending van de op de directeur rustende zorgplicht voor de bescherming van de veiligheid en gezondheid van klaagster en haar medegedetineerden. Het gaat dus niet om concreet handelen van de medische dienst. De directeur is niet verantwoord omgegaan met de bij klaagster te laat geconstateerde open tuberculose. Op de afdeling van klaagster en in de inrichting zijn signalen omtrent haar gezondheid genegeerd, terwijl zij ernstig ziek was. Het personeel zag klaagster afglijden, maar heeft nagelaten om de directeur hiervan op de hoogte te stellen. Klaagster vroeg dagelijks om hulp. Hoewel ze vaak bij de medische dienst is geweest, is de zorg niet verbeterd en is niets gedaan. Uiteindelijk heeft een medewerker van de directie actie moeten eisen door aan te geven dat klaagster zou komen te overlijden, indien niet zou worden ingegrepen. Pas toen is ze naar een penitentiair ziekenhuis overgebracht. Het handelen van de medische dienst staat al centraal in een eveneens gestarte civiele procedure tegen de Staat in het kader van een vordering tot schadevergoeding.
De beklagrechter verwijst naar feiten die niet in de door de raadsvrouw ingediende stukken staan en lijkt zaken door elkaar te halen. De beklagrechter heeft ten onrechte niet gekozen voor een mondelinge behandeling van het beklag.
Standpunt van de directeur
Het lijkt er inderdaad op dat de overwegingen van de beklagrechter niet zien op de kern van het beklag. De conclusie die de beklagrechter trekt, is echter wel juist. Het beklag gaat over het handelen van de medische dienst (klaagsters medisch dossier is immers onderdeel van het onderhavige dossier) en over de feitelijke staat van het gebouw waar klaagster verblijft en werkt. Dit zijn geen beslissingen van de directeur waartegen beklag op grond van artikel 60 van de Penitentiaire beginselenwet (Pbw) openstaat.
Op 28 september 2022 heeft de directeur de raadsvrouw in de vorm van de brief antwoord gegeven op haar vragen. De casus van klaagster was de directeur niet bekend totdat de raadsvrouw hem een brief stuurde. Alle handelingen en afwegingen rondom de ziekte van klaagster hebben zich afgespeeld bij de afdeling Zorg. Daar had klaagster ook moeten aankloppen, mocht ze dat niet hebben gedaan. De directeur heeft zelf geen afwegingen gemaakt. Hij is wel verantwoordelijk voor de toegang tot kwalitatief goede zorg. De Inspectie Gezondheidzorg heeft zich hierover in het kader van een inspectieonderzoek positief uitgelaten, dus dat kan geen punt van geschil zijn. Het is onwaarschijnlijk dat klaagsters signalen bij niemand weerklank hebben gehad, nu uit het medisch dossier volgt dat zij regelmatig contact had met de medische dienst. Ook bezoekt de maandcommissaris de afdeling wekelijks. De gebouwelijke situatie van de locatie Ter Peel voldoet aan de daaraan te stellen arbo-omstandigheden.
3. De beoordeling
Wat eerst voorligt is de vraag waarover het beklag, voor zover dat in beroep aan de orde is, precies gaat. Aan de hand van het antwoord op deze vraag, kan worden bepaald of de juiste beklagprocedure is gevolgd. Het beklag ziet niet op de zorgplicht van de directeur in de zin van artikel 42 van de Pbw, waar mede de toegang tot medische verzorging (en medicatieverstrekking) onder valt. In de gegeven omstandigheden valt uitsluitend deze zorgplicht onder de reikwijdte van het beklagrecht als bedoeld in artikel 60 van de Pbw.
Gelet op het in beklag en in beroep ingenomen standpunt van klaagster, beklaagt zij zich over het medisch handelen van de medische dienst. In de kern is zij het namelijk niet eens met het late tijdstip van de diagnose van tuberculose en de wijze waarop deze infectieziekte is behandeld. Dit zijn, zoals de directeur ook stelt, medisch-inhoudelijke afwegingen.
Hiervoor staat de beklagprocedure open zoals bedoeld in Hoofdstuk XIIb van de Pbw (artikel 71b en volgende). De beklagrechter had zich daarom onbevoegd moeten verklaren om het beklag in behandeling te nemen. Door klaagster niet-ontvankelijk te verklaren in haar beklag, heeft de beklagrechter zich hiertoe ten onrechte (impliciet) bevoegd verklaard. De beroepscommissie zal daarom de uitspraak van de beklagrechter vernietigen en – nu klaagster inmiddels in vrijheid is gesteld – bepalen dat de stukken in handen van de medisch adviseur van het ministerie van Justitie en Veiligheid worden gesteld ter verdere behandeling.
4. De uitspraak
De beroepscommissie vernietigt de uitspraak van de beklagrechter, bepaalt dat de beklagrechter zich onbevoegd had moeten verklaren het beklag in behandeling te nemen en bepaalt dat de stukken in handen van de medisch adviseur van het ministerie van Justitie en Veiligheid worden gesteld ter verdere behandeling.
Deze uitspraak is op 14 april 2023 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit
mr. A.M.G. Smit, voorzitter, mr.dr. J. de Lange en drs. M.R. van Veen, leden, bijgestaan door mr. M.G. Bikker, secretaris.
secretaris voorzitter