Artikel 3 Prestatiebeschrijvingen
In het kader van deze beleidsregel worden de volgende prestatiebeschrijvingen onderscheiden:
a. Screening: beoordelen of een patiënt in aanmerking komt voor oefentherapie
b. Intake en onderzoek na screening: uitvoeren van een oefentherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan na screening
c. Screening, intake en onderzoek: beoordelen of een patiënt in aanmerking komt voor oefentherapie, uitvoeren oefentherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan bij een patiënt zonder verwijzing
d. Intake en onderzoek na verwijzing: uitvoeren van een oefentherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan na verwijzing
e. Eenmalig onderzoek
f. Individuele zitting reguliere oefentherapie
g. Individuele zitting kinderoefentherapie
h. Individuele zitting bekkenoefentherapie
i. Individuele zitting psychosomatische oefentherapie
j. Individuele zitting geriatrie oefentherapie
k. Lange zitting
l. Groepszitting voor behandeling van twee personen
m. Groepszitting voor behandeling van drie personen
n. Groepszitting voor behandeling van vier personen
o. Groepszitting voor behandeling van vijf tot en met tien personen
p. Groepszitting voor behandeling van meer dan tien personen
q. Instructie/overleg ouders/verzorgers van de patiënt
r. Toeslag voor zorg aan huis
s. Toeslag voor zorg in een instelling
t. Toeslag voor zorg op de werkplek
u. Informatieverstrekking aan derden
v. Meekijkconsult: inroepen van deskundigheid van een andere zorgverlener
w. Onderlinge dienstverlening
fp. Facultatieve prestatie
Artikel 4 Specifieke bepalingen bij de prestatiebeschrijvingen
Ad a) Screening: beoordelen of een patiënt in aanmerking komt voor oefentherapie
De screening bij directe toegang is een kort contact tussen de zorgverlener en de patiënt die zonder verwijzing van een arts naar de zorgverlener gaat. Gedurende de screening inventariseert de zorgverlener de zorgvraag, bepaalt of er een indicatie is voor oefentherapie en verder onderzoek noodzakelijk is, gaat na of er geen contra-indicaties zijn en informeert/adviseert de patiënt.
Ad b) Intake en onderzoek na screening: uitvoeren van een oefentherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan na screening
Tijdens de intake en onderzoek na screening voert de zorgverlener bij een nieuwe indicatie een intake en oefentherapeutisch onderzoek uit en stelt een behandelplan op. De zorgverlener informeert/adviseert de patiënt.
Ad c) Screening, intake en onderzoek: beoordelen of een patiënt in aanmerking komt voor oefentherapie, uitvoeren oefentherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan bij een patiënt zonder verwijzing
Tijdens de screening, intake en onderzoek voert de zorgverlener bij een patiënt met een nieuwe indicatie, die zonder verwijzing van een arts naar de zorgverlener gaat, een screening, intake en een oefentherapeutisch onderzoek uit op één dag en stelt een behandelplan op. De zorgverlener informeert/adviseert de patiënt.
Ad d) Intake en onderzoek na verwijzing: uitvoeren van een oefentherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan na verwijzing
Tijdens de intake en onderzoek na verwijzing voert de zorgverlener bij een nieuwe indicatie een intake en onderzoek uit en stelt een behandelplan op. De zorgverlener informeert/adviseert de patiënt. De patiënt is verwezen door een arts (of onder verantwoordelijkheid van een arts) of de regiebehandelaar in het kader van de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (gzsp). Intake en onderzoek na verwijzing kan alleen in rekening worden gebracht indien voor dezelfde aandoening geen screening bij directe toegang heeft plaatsgevonden.
Ad e) Eenmalig onderzoek
Het eenmalig onderzoek heeft als doel om meer informatie te genereren ten behoeve van de diagnose en prognose met het oog op het (be)handelbeleid en de oefentherapeutische (on)mogelijkheden.
Een eenmalig onderzoek kan alleen in rekening worden gebracht indien aan alle onderstaande voorwaarden wordt voldaan:
Het eenmalig onderzoek kan niet worden opgevolgd door een zitting voor dezelfde aandoening. Als de verwijzer na de schriftelijke rapportage verwijst voor behandeling oefentherapie, dan zal gestart moeten worden met intake en onderzoek na verwijzing, alvorens een zitting voor dezelfde aandoening plaats kan vinden.
Ad f) Individuele zitting reguliere oefentherapie
De individuele zitting reguliere oefentherapie is een ononderbroken tijdspanne, waarin de zorgverlener de patiënt één-op-één voor één of meerdere aandoeningen begeleidt, adviseert en/of behandelt ongeacht de tijdsduur en de inhoud van de behandeling.
Ad g) Individuele zitting kinderoefentherapie
De individuele zitting kinderoefentherapie is een ononderbroken tijdspanne, waarin de zorgverlener de patiënt één-op-één voor één of meerdere aandoeningen begeleidt, adviseert en/of behandelt ongeacht de tijdsduur en de inhoud van de behandeling.
Ad h) Individuele zitting bekkenoefentherapie
De individuele zitting bekkenoefentherapie is een ononderbroken tijdspanne, waarin de zorgverlener de patiënt één-op-één voor één of meerdere aandoeningen begeleidt, adviseert en/of behandelt ongeacht de tijdsduur en de inhoud van de behandeling.
Ad i) Individuele zitting psychosomatische oefentherapie
De individuele zitting psychosomatische oefentherapie is een ononderbroken tijdspanne, waarin de zorgverlener de patiënt één-op-één voor één of meerdere aandoeningen begeleidt, adviseert en/of behandelt ongeacht de tijdsduur en de inhoud van de behandeling.
Ad j) Individuele zitting geriatrie oefentherapie
De individuele zitting geriatrie oefentherapie is een ononderbroken tijdspanne, waarin de zorgverlener de patiënt één-op-één voor één of meerdere aandoeningen begeleidt, adviseert en/of behandelt ongeacht de tijdsduur en de inhoud van de behandeling.
Ad k) Lange zitting
De lange zitting is bedoeld voor patiënten met complexe en/of meervoudige zorgvragen. De aandoening(en) en de situatie van de patiënt zorgen ervoor dat het niet mogelijk is om de behandeling in een individuele zitting uit te voeren. Het gaat om de volgende specifieke aandoeningen:
-
meervoudig gehandicapten (lichamelijk en geestelijk);
-
cerebro vasculair accident (hemiplegie/diplegie en tetraplegie, eerste jaar aansluitend aan het accident);
-
dwarslaesie;
-
centrale ruggenmergaandoeningen (bijvoorbeeld MS, ALS, poliomyelitis);
-
spierdystrofie (vanaf 18 jaar);
-
spina bifida (vanaf 18 jaar);
-
cystische fibrose;
-
ziekte van Parkinson vanaf vijf jaar na de diagnosestelling.
Daarnaast kan de lange zitting als onderdeel van de zorgverlening in het kader van geneeskundige zorg aan specifieke patiëntgroepen (gzsp) in rekening worden gebracht. Aanvullende voorwaarden hierbij zijn dat de zorgverlening is voorgeschreven door de regiebehandelaar van de gzsp en dat de zorgverlening onderdeel uitmaakt van het behandelplan gzsp.
Ad l, m, n, o) Groepszitting voor behandeling van twee, drie, vier of vijf tot en met tien personen
De groepszitting voor behandeling van twee, drie, vier of vijf tot en met tien personen betreft een prestatie per patiënt. Groepsbehandeling heeft in dit individuele geval meerwaarde, aangezien de patiënt in kwestie zo langduriger per behandeling kan worden belast en begeleid en/of door het lotgenotencontact. Er is sprake van een groepsbehandeling indien meerdere personen tegelijkertijd starten met de zitting bij één behandelaar.
De complexiteit van de zorgvraag en de benodigde individuele aandacht bepalen de grootte van de groep. Deze prestatie kan alleen in rekening worden gebracht indien aan alle onderstaande voorwaarden wordt voldaan:
-
de nadere indicatiestelling "groepsbehandeling" geschiedt door de zorgverlener in overleg met de patiënt en/of verwijzer;
-
er is minimaal een intake en onderzoek vooraf gegaan aan de groepszitting;
-
de behandelruimte(n) en de gebruikte materialen dienen geschikt te zijn voor de te geven behandeling van de doelgroep;
-
de groep bestaat uit patiënten met een zo groot mogelijke homogeniteit in relatie tot de zorgzwaarte en indien mogelijk tot de medische diagnose.
Ad p) Groepszitting voor behandeling van meer dan tien personen
De groepszitting voor behandeling van meer dan tien personen betreft een prestatie per patiënt. Bij de groepszitting voor behandeling van meer dan tien personen gaat het om begeleiding en activering. De rol van de zorgverlener is coachend en de deelnemer is meer op zichzelf aangewezen dan in de groepszitting van twee tot en met tien personen. De behandelruimte(n) en de gebruikte materialen dienen geschikt te zijn voor de te geven behandeling van de doelgroep. Er is sprake van een groepsbehandeling indien meerdere personen tegelijkertijd starten met de zitting bij één behandelaar.
Ad q) Instructie/overleg ouders/verzorgers van de patiënt
Indien het voor de behandeling kinderoefentherapie noodzakelijk is, kan de zorgverlener, in overleg met de ouders/verzorgers, hen ondersteunen bij de verzorging van het kind. Daartoe wordt informatie overgedragen en/of instructie gegeven gericht op het optimaliseren van de gezondheidstoestand en eventueel de behandeling.
Ad r) Toeslag voor zorg aan huis
In het geval de zorgverlener de patiënt thuis behandelt, kan een toeslag voor zorg aan huis in rekening worden gebracht ter compensatie van tijd en reiskosten indien aan alle onderstaande voorwaarden wordt voldaan:
-
de behandeling vindt plaats bij de patiënt thuis, niet zijnde een instelling als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen;
-
de toeslag kan per patiënt per dag slechts eenmaal in rekening worden gebracht tenzij er een medische noodzaak is de patiënt meerdere keren op één dag aan huis te behandelen en er dan ook meerdere keren reistijd en reiskosten gemaakt worden.
Ad s) Toeslag voor zorg in een instelling
In het geval de zorgverlener de patiënt in een instelling als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen behandelt, kan een toeslag voor zorg in een instelling in rekening worden gebracht ter compensatie van tijd en reiskosten indien aan alle onderstaande voorwaarden wordt voldaan:
-
de behandeling vindt in een instelling als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen plaats;
-
de toeslag kan per patiënt per dag slechts eenmaal in rekening worden gebracht tenzij er een medische noodzaak is de patiënt meerdere keren op één dag in een instelling te behandelen en er dan ook meerdere keren reistijd en reiskosten gemaakt worden;
-
deze prestatie mag alleen in rekening worden gebracht wanneer er daadwerkelijk reistijd en reiskosten naar de instelling gemaakt worden voor behandeling van de patiënt.
Ad t) Toeslag voor zorg op de werkplek
In het geval de zorgverlener de patiënt op de werkplek behandelt, kan een toeslag voor zorg op de werkplek in rekening worden gebracht ter compensatie van tijd en reiskosten indien aan alle onderstaande voorwaarden wordt voldaan:
Ad u) Informatieverstrekking aan derden
Voor informatieverstrekking aan derden wordt één prestatie onderscheiden met een vrij tarief.
Het betreft hier werkzaamheden die niet tot de te verzekeren prestaties bij of krachtens de Zorgverzekeringswet behoren en aldus door de aanvrager zelf moeten worden betaald, althans niet bij de zorgverzekeraar van de betreffende patiënt ten laste van de Zvw in rekening kunnen worden gebracht.
Voor het declareren van deze prestatie gelden de volgende voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
-
Er dient sprake te zijn van een schriftelijk informatieverzoek afkomstig van een derde (al dan niet via de patiënt) die niet volgt uit zorg- of dienstverlening in het kader van de Zvw, Wet maatschappelijke ondersteuning of Jeugdwet;
-
De informatie dient schriftelijk te worden verstrekt aan de aanvrager;
-
De patiënt dient schriftelijk toestemming te verlenen voor het verstrekken van de informatie aan de derden;
-
Naast de declaratie van de prestatie 'informatieverstrekking aan derden' mag geen andere prestatiebeschrijving in het kader van de informatieverstrekking in rekening worden gebracht.
Deze prestatie mag niet in rekening worden gebracht:
-
Indien het een informatieverzoek betreft waarvoor bij enig wettelijk voorschrift is bepaald dat zorgaanbieders die informatie kosteloos ter beschikking moeten stellen.
-
In het kader van zorgverlening waarvoor de zorgaanbieder:
-
de patiënt heeft verwezen, zoals bij een aanvraag/machtiging voor geneesmiddelen, hulpmiddelen;
-
een advies vraagt aan een andere zorgaanbieder.
-
Voor een (later) gevraagde toelichting of verduidelijking op de verstrekte informatie.
Ad v) Meekijkconsult: inroepen van deskundigheid van een andere zorgverlener
Met de prestatie meekijkconsult wordt de zorgverlener werkzaam in de eerste lijn de mogelijkheid geboden om tijdens een behandeltraject de expertise van een andere zorgverlener in te roepen. Dit kan zowel een medisch specialist zijn als een andere zorgverlener in het zorgveld (bijvoorbeeld in de eerste lijn). De zorgverlener in de eerste lijn die expertise inroept, blijft tijdens het meekijkconsult de eindverantwoordelijke.
Het doel van de prestatie meekijkconsult is zorg op de juiste plek te bevorderen. Zorg in de tweede lijn kan hiermee bijvoorbeeld worden voorkomen.
Er geldt een contractvereiste voor het in rekening brengen van onderhavige prestatie. In het contract dat wordt afgesloten tussen de zorgverzekeraar van de patiënt en de zorgverlener in de eerste lijn kunnen nadere afspraken worden gemaakt over de scope, voorwaarden en hoogte van de vergoeding van de prestatie.
De zorgverlener in de eerste lijn kan de prestatie meekijkconsult declareren bij de zorgverzekeraar van de patiënt. De andere zorgverlener die is ingeroepen in verband met zijn/haar expertise, kan deze inzet declareren bij de zorgverlener in de eerste lijn door middel van de prestatie onderlinge dienstverlening.
Ad w) Onderlinge dienstverlening
Onderlinge dienstverlening betreft de levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties op het gebied van oefentherapie door een 'andere zorgverlener' in opdracht van een 'zorgverlener'. De andere zorgverlener wordt in dit kader ook wel aangeduid als de 'uitvoerende zorgverlener'. De zorgverlener wordt in dit kader ook wel aangeduid als de 'opdrachtgevende zorgverlener'.
Ad fp) Facultatieve prestatie
De NZa kan een prestatiebeschrijving vaststellen voor de in artikel 2 aangeduide zorg die afwijkt van de hiervoor vermelde prestatiebeschrijvingen, indien tenminste één zorgverlener en tenminste één ziektekostenverzekeraar gezamenlijk daarom verzoeken. Andere verzoeken dan gezamenlijke worden zonder inhoudelijke beoordeling afgewezen.
De door de NZa vastgestelde prestatie kan in rekening worden gebracht door een zorgverlener indien hier een schriftelijke overeenkomst met een ziektekostenverzekeraar aan ten grondslag ligt.
Aanvraagprocedure
1. De aanvraag dient:
-
schriftelijk te worden ingediend;
-
door zorgverlener en ziektekostenverzekeraar gezamenlijk; en
-
te zijn voorzien van een handtekening van deelnemende partijen.
2. De aanvraag dient het volgende te bevatten:
De NZa beoordeelt de aanvraag op de volgende onderdelen:
Indien de aanvraag niet voldoet aan de gestelde voorwaarden zal de NZa de beoordeling ervan aanhouden totdat de benodigde gegevens zijn ontvangen. Bij een complete aanvraag voor een nieuwe prestatie zal de NZa binnen vier weken na ontvangst van de schriftelijke aanvraag een besluit nemen.
Artikel 5 Algemene bepalingen
1. De patiënt moet vooraf geïnformeerd zijn over het doel, de kosten en de inhoud van elke prestatie alsmede over het feit dat er, gezien onderstaande uitzonderingen, meerdere prestaties op één dag gedeclareerd kunnen worden.
2. Patiëntgerichte werkzaamheden, zoals verslaglegging, communicatie en correspondentie, zowel mono- als multidisciplinair, maken onderdeel uit van de zitting/behandeling. Indirecte tijd kan derhalve niet in rekening worden gebracht bij de patiënt en/of bij de verzekeraar.
3. Elk behandeltraject start met de prestatie:
-
Screening: beoordelen of een patiënt in aanmerking komt voor oefentherapie (prestatie a), gevolgd door Intake en onderzoek na screening: uitvoeren van een oefentherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan na screening (prestatie b); of
-
Screening, intake en onderzoek: beoordelen of een patiënt in aanmerking komt voor oefentherapie, uitvoeren oefentherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan bij een patiënt zonder verwijzing (prestatie c); of
-
Intake en onderzoek na verwijzing: uitvoeren van een oefentherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan na verwijzing (prestatie d).
4. Per dag kan per patiënt één prestatie in rekening gebracht worden. Hierop gelden de onderstaande uitzonderingen:
a. De volgende prestaties of een combinatie van deze prestaties kunnen wel meerdere keren per dag in rekening gebracht worden indien er een medische noodzaak bestaat voor meerdere prestaties op één dag, gesteld door een arts of de regiebehandelaar in het kader van de gzsp:
-
Individuele zitting reguliere oefentherapie (prestatie f);
-
Individuele zitting kinderoefentherapie (prestatie g);
-
Individuele zitting bekkenoefentherapie (prestatie h);
-
Individuele zitting psychosomatische oefentherapie (prestatie i);
-
Individuele zitting geriatrie oefentherapie (prestatie j);
-
Lange zitting (prestatie k);
-
Groepszitting voor behandeling van twee personen (prestatie l);
-
Groepszitting voor behandeling van drie personen (prestatie m);
-
Groepszitting voor behandeling van vier personen (prestatie n);
-
Groepszitting voor behandeling van vijf tot en met tien personen (prestatie o);
-
Groepszitting voor behandeling van meer dan tien personen (prestatie p);
b. Wanneer een patiënt één of meerdere zorgvragen heeft, waaruit verschillende behandeltrajecten met een bij het behandeltraject behorend behandelplan voortvloeien;
c. De prestatie 'instructie/overleg ouders/verzorgers van de patiënt' (prestatie q) kan in combinatie met andere prestaties worden gedeclareerd;
d. De prestaties:
-
Intake en onderzoek na screening: uitvoeren van een oefentherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan na screening (prestatie b);
-
Screening, intake en onderzoek: beoordelen of een patiënt in aanmerking komt voor oefentherapie, uitvoeren oefentherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan bij een patiënt zonder verwijzing (prestatie c); en
-
Intake en onderzoek na verwijzing: uitvoeren van een oefentherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan na verwijzing (prestatie d),
kunnen op dezelfde dag met de navolgende prestaties worden gedeclareerd:
-
Individuele zitting reguliere oefentherapie (prestatie f);
-
Individuele zitting kinderoefentherapie (prestatie g);
-
Individuele zitting bekkenoefentherapie (prestatie h);
-
Individuele zitting psychosomatische oefentherapie (prestatie i);
-
Individuele zitting geriatrie oefentherapie (prestatie j);
-
Lange zitting (prestatie k);
e. De prestaties:
-
Toeslag voor zorg aan huis (prestatie r);
-
Toeslag voor zorg in een instelling (prestatie s);
-
Toeslag voor zorg op de werkplek (prestatie t),
kunnen alleen in combinatie met één van de volgende prestaties in rekening worden gebracht:
-
Screening: beoordelen of een patiënt in aanmerking komt voor oefentherapie (prestatie a);
-
Intake en onderzoek na screening: uitvoeren van een oefentherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan na screening (prestatie b);
-
Screening, intake en onderzoek: beoordelen of een patiënt in aanmerking komt voor oefentherapie, uitvoeren oefentherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan bij een patiënt zonder verwijzing (prestatie c);
-
Intake en onderzoek na verwijzing: uitvoeren van een oefentherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan na verwijzing (prestatie d);
-
Eenmalig onderzoek (prestatie e);
-
Individuele zitting reguliere oefentherapie (prestatie f);
-
Individuele zitting kinderoefentherapie (prestatie g);
-
Individuele zitting bekkenoefentherapie (prestatie h);
-
Individuele zitting psychosomatische oefentherapie (prestatie i);
-
Individuele zitting geriatrie oefentherapie (prestatie j);
-
Lange zitting (prestatie k);
-
Instructie/overleg ouders/verzorgers van de patiënt (prestatie q);
f. Indien de zorgverlener en zorgverzekeraar het wenselijk achten dat de prestatie 'Facultatieve prestatie' (prestatie fp) gezamenlijk met andere prestaties in rekening kan worden gebracht, dienen zij dit in een overeenkomst vast te leggen.
Toelichting
Regelgeving NZa
Op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg):
-
stelt de NZa beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om prestatiebeschrijvingen en tarieven vast te stellen;
-
stelt de NZa beschikkingen vast ten behoeve van het rechtsgeldig in rekening kunnen brengen van een tarief;
-
kan de NZa nadere regels stellen.
Voor de paramedische zorg is vastgesteld dat er vrije tarieven gelden. De NZa stelt dus voor de paramedische zorg geen tarieven vast. De NZa heeft hiervoor een aanwijzing ontvangen van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
In deze beleidsregel wordt deze bevoegdheid concreet uitgewerkt in beleid voor wat betreft de oefentherapeutische zorg als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet.
Op basis van de uitgangspunten beschreven in deze beleidsregel stelt de NZa prestaties met vrije tarieven vast in een beschikking. Deze prestaties met vrije tarieven worden vastgesteld in de 'Prestatiebeschrijvingbeschikking oefentherapie'. In deze beschikking worden nadere voorwaarden, voorschriften en beperkingen gesteld aan de declaratie van bepaalde prestaties. Zorgaanbieders mogen geen tarief voor een prestatie in rekening brengen waarvoor de NZa geen prestatiebeschrijving heeft vastgesteld.
De nadere regel 'Regeling paramedische zorg' beschrijft daarnaast algemene registratie-, declaratie- en transparantievoorschriften die bindend zijn voor alle aanbieders van paramedische zorg zoals omschreven in de reikwijdte van deze beleidsregel.
Hieronder volgt een algemene en een artikelsgewijze toelichting. Deze bevatten een nadere uitleg van deze beleidsregel.
Algemeen
Zorgverlener
In overleg met veldpartijen wordt in deze beleidsregel gesproken over zorgverlener of zorgaanbieder. Zorgaanbieder wordt in de Wmg gedefinieerd als:
-
de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent;
-
de natuurlijke persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder 1.4
De zorgverlener betreft de natuurlijke persoon die beroepsmatig zorg verleent.
Digitale zorg
De prestatiebeschrijvingen van de NZa zijn functioneel omschreven. Dit betekent dat de zorg zelf wordt omschreven, maar dat niet wordt voorgeschreven wie de zorg levert, of waar de zorg moet worden geleverd. Dit biedt zorgaanbieders en zorgverzekeraars ruimte om eigen keuzes te maken over de inzet van vormen van digitale zorg. Het staat zorgaanbieders binnen de bestaande prestaties (bijvoorbeeld de reguliere zitting) vrij om hun zorgproces te veranderen door bijvoorbeeld face-to-face contact gedeeltelijk te vervangen door digitale zorg op afstand, of om digitale zorg als aanvulling op de behandeling aan te bieden. Dit is mogelijk zonder dat de bestaande prestaties gewijzigd moeten worden.
Of digitale zorg geleverd kan worden, is in de meeste gevallen ter beoordeling aan de zorgaanbieder. Een belangrijk wettelijk kader is de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). De Wkkgz omschrijft normen voor het aanbieden van goede zorg die van goede kwaliteit en van goed niveau moet zijn. Per zorgvraag en situatie moet hieraan invulling worden gegeven door de zorgaanbieder.
Voorwaarde voor het declareren van de digitale zorg is wel dat de zorg op afstand inhoudelijk vergelijkbaar is met de reguliere zorgverlening.
Daarnaast zijn er digitale zorgtoepassingen. Deze ondersteunen meestal de primaire zorgverlening aan de patiënt. Een toepassing is dus op zichzelf meestal geen zorg in de zin van de Wmg. Dat betekent dat zorgaanbieders de kosten die zij maken voor deze digitale zorgtoepassingen in de regel niet afzonderlijk in rekening kunnen brengen maar dat deze kosten worden geacht te zijn verdisconteerd in de tarieven.
Meer informatie over digitale zorg is te vinden in de NZa 'Wegwijzer bekostiging digitale zorg'.
Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (gzsp)
Met ingang van 1 januari 2021 is de gehele gzsp, waaronder de paramedische zorg voor deze patiëntgroepen, overgeheveld vanuit de extramurale subsidieregeling naar de Zvw. De 'geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen' wordt gedefinieerd als: generalistische geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen in de eerste lijn bij of krachtens de Zvw.
Declaratie van zorg aan gzsp-patiënten
De paramedische zorg aan gzsp-patiënten kenmerkt zich doordat er voor de paramedische zorg aan de patiënt een regiebehandelaar is aangesteld. De regiebehandelaar is een functionaris die verantwoordelijk is voor het in multidisciplinair verband uitvoeren van het behandelplan. Dit betekent dat de regiebehandelaar zorginhoudelijk in staat moet zijn om, in samenwerking met andere zorgverleners, de zorgbehoefte van de patiënt te bepalen en te omschrijven in het behandelplan. De regiebehandelaar moet het behandelplan kunnen aanpassen aan mogelijke veranderingen in de zorgbehoefte. De regiebehandelaar zal, indien paramedische zorgverlening noodzakelijk is in het kader van de gzsp-behandeling voor de patiënt, deze paramedische zorg opnemen in het behandelplan. Wanneer de paramedische zorg aan de patiënt niet is opgenomen in het behandelplan van de regiebehandelaar, is er geen sprake van paramedische zorg in het kader van de gzsp. Dit onderscheid is van belang voor de declaratie van de zorg.
Wanneer de paramedische zorg integraal wordt geleverd als onderdeel van zorg in een groep voor gzsp-patiënten, wordt gebruik gemaakt van de prestaties zoals omschreven in de Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen.
Voor zover de paramedische zorg in het kader van de gzsp-behandeling niet integraal als onderdeel van zorg in een groep wordt geleverd, wordt voor de declaratie van de zorg gebruik gemaakt van de prestaties in deze beleidsregel. De prestatiebeschrijving 'Lange zitting' is voor dit doel aangepast, omdat de lange zitting is bedoeld voor patiënten met complexe en/of meervoudige zorgvragen waar gzsp-patiënten toe behoren.
Als paramedische zorg in het kader van de gzsp-behandeling wordt geleverd dan geldt voor de declarerende zorgaanbieder zowel de Regeling geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen als de Regeling paramedische zorg. Dit betekent dat er een aanvullende eis geldt voor zorgaanbieders om paramedische zorg in het kader van de gzsp behandeling in rekening te brengen, namelijk de vermelding van de AGB-code van de regiebehandelaar op de factuur.
Artikelsgewijs
Prestaties voor screening, intake en onderzoek (prestaties a t/m d)
Een behandeltraject start met een zorgvraag waarvoor de patiënt zich bij de zorgverlener meldt. De zorgverlener inventariseert of er een indicatie is voor oefentherapie en of verder onderzoek nodig is. Vervolgens voert de zorgverlener bij een nieuwe indicatie voor oefentherapie een intake en oefentherapeutisch onderzoek uit en stelt een behandelplan op. De start van het behandeltraject voor de zorgvraag wordt in rekening gebracht via de prestaties voor screening, intake en onderzoek.
Op basis van de vraag of er sprake is van een doorverwijzing van de patiënt door een arts (of onder verantwoordelijkheid van een arts) of van een overdracht (door een andere oefentherapeut) wordt bepaald welke prestaties in rekening mogen worden gebracht. Bij een doorverwijzing is dit de prestatie voor intake en onderzoek na verwijzing (prestatie d). Bij een overdracht zijn dat de prestaties voor screening, intake en onderzoek (prestaties a tot en met c).
Het opstellen van het behandelplan is onderdeel van de prestatie, maar hoeft niet op de dag dat de screening, intake en onderzoek heeft plaatsgevonden ook afgerond te zijn. Dit mag ook op een later moment.
Een onafhankelijke beoordeling van een lichamelijke klacht door een andere zorgaanbieder dan de zorgaanbieder waar de patiënt onder behandeling is, ook wel een second opinion genaamd, kan in rekening worden gebracht via de prestaties voor screening, intake en onderzoek (prestatie 'screening: beoordelen of een patiënt in aanmerking komt voor oefentherapie', 'intake en onderzoek na screening: uitvoeren van een oefentherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan na screening', 'screening, intake en onderzoek: beoordelen of een patiënt in aanmerking komt voor oefentherapie, uitvoeren oefentherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan bij een patiënt zonder verwijzing' en/of 'intake en onderzoek na verwijzing: uitvoeren van een oefentherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan na verwijzing').
Prestatie eenmalig onderzoek (prestatie e)
Bij de prestatie eenmalig onderzoek is de verwijzer in ieder geval een wettelijk aangewezen verwijzer, zoals de huisarts. In de polisvoorwaarden kunnen zorgverzekeraars nader bepalen of er ook andere verwijzers zijn dan de wettelijk aangewezen verwijzers.
Prestatie lange zitting (prestatie k)
Het is aan het oordeel van de zorgaanbieder of de declaratie van een lange zitting op zorginhoudelijke gronden noodzakelijk is of dat het in rekening brengen van een andere prestatie, zoals bijvoorbeeld de individuele zitting of groepszitting passender, is.
De lange zitting kan ook als onderdeel van de zorgverlening in het kader van geneeskundige zorg aan specifieke patiëntgroepen (gzsp) in rekening worden gebracht. Dit betekent dat het niet noodzakelijk is voor het declareren van de prestatie Lange zitting dat er bij zorgverlening in het kader van geneeskundige zorg aan specifieke patiëntgroepen ook één of meerdere specifieke aandoening(en), zoals opgesomd in de prestatiebeschrijving, aanwezig hoeven te zijn.
Prestaties groepszitting (prestaties l t/m p)
De prestaties groepszitting worden gebruikt om de zorg in rekening te brengen voor de behandeling van een patiënt in een groep van patiënten. Met de term groepszitting wordt de prestatiebeschrijving bedoeld en met de term groepsbehandeling wordt de geleverde zorg omschreven.
De groepszitting begint voor iedere deelnemer van de groep op de dag van de groepszitting op hetzelfde tijdstip, ter voorkoming dat voor iedere deelnemer een individuele zitting wordt gedeclareerd. De samenstelling van patiënten in een groepszitting kan per keer verschillen. Ook de zorgverlener kan per groepszitting verschillen.
Toeslag voor zorg aan huis, in een instelling en op de werkplek (prestatie r, s en t)
De toeslagen voor zorg aan huis, in een instelling en op de werkplek zijn ter compensatie van tijd en reiskosten naar de patiënt.
Wanneer voor een patiënt meerdere prestaties op één dag mogen worden gedeclareerd (zie artikel 5 onder 4), mag de toeslag maar éénmaal in rekening worden gebracht wanneer deze prestaties aansluitend worden uitgevoerd.
De toeslag voor zorg in een instelling is voor de situaties waarin de paramedische behandeling plaatsvindt binnen de muren van een instelling als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen. De toeslag kan onder de omschreven voorwaarden in rekening worden gebracht. De toeslag kan per patiënt in rekening worden gebracht, ook als patiënten in een instelling op hetzelfde adres wonen. Paramedische zorgverleners die hun behandeling binnen de muren van de instelling uitvoeren en buiten het woon-werkverkeer geen reistijd en reiskosten maken voor behandeling van de patiënt in de instelling, kunnen deze toeslag niet in rekening brengen.
Meekijkconsult: inroepen van deskundigheid van een andere zorgverlener (prestatie v)
Met de prestatie meekijkconsult wordt de zorgverlener in de eerste lijn de mogelijkheid geboden om tijdens een behandeltraject de expertise in te roepen van andere (eventueel meer gespecialiseerde) zorgverleners.
Het doel van het inroepen van deze expertise is zorg op de juiste plek. Door het inroepen van de expertise van een andere zorgverlener kan bijvoorbeeld zorg in de tweede lijn worden voorkomen. Mocht uiteindelijk zorg in de tweede lijn toch nodig zijn, kan de reeds ingeroepen expertise zinnige/doelmatige zorg bevorderen, bijvoorbeeld doordat een kortere behandeling in de tweede lijn nodig is.
De zorgverlener in de eerste lijn is en blijft de eindverantwoordelijke van de patiënt voor wat betreft de paramedische behandeling, ook wanneer de expertise van een andere zorgverlener wordt ingeroepen. De ingeroepen expertise kan zowel afkomstig zijn van een medisch specialist in de tweede lijn als van een andere zorgverlener in het zorgveld (bijvoorbeeld in de eerste lijn).
Er geldt een contractvereiste voor het in rekening kunnen brengen van de prestatie meekijkconsult. Dit contractvereiste geldt vanwege het open karakter van de prestatie. Het open karakter van de prestatie meekijkconsult geeft de ruimte voor initiatieven ter bevordering van doelmatige en zinnige zorg op de juiste plek. In het contract dat wordt afgesloten tussen de zorgverzekeraar van de patiënt en de zorgverlener in de eerste lijn kunnen nadere afspraken worden gemaakt over de scope, voorwaarden en hoogte van de vergoeding van de prestatie meekijkconsult.
De zorgverlener in de eerste lijn kan de prestatie meekijkconsult in rekening brengen bij de zorgverzekeraar. Met de vergoeding van de prestatie meekijkconsult kan de zorgverlener in de eerste lijn de inzet van de ingeroepen expertise van de andere zorgverlener bekostigen. Vervolgens betaalt de zorgverlener in de eerste lijn de inzet van de ingeroepen expertise van de andere zorgverlener.
Onderlinge dienstverlening (prestatie w)
Voor de onderlinge betaling van de zorgverlener in de eerste lijn aan de andere zorgverlener is op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg een rechtsgeldige declaratietitel benodigd. Om die reden is in de paramedische regelgeving ook de prestatie onderlinge dienstverlening geïntroduceerd.
De andere zorgverlener brengt voor zijn inzet de prestatie onderlinge dienstverlening in rekening. De zorgverlener in de eerste lijn en de andere zorgverlener maken hiervoor een (vrij onderhandelbare) prijsafspraak.
Algemene bepalingen (artikel 5)
Er gelden voorwaarden voor het declareren van dezelfde, of bepaalde combinaties van prestaties op één dag, of een combinatie van een aantal prestaties. De reden van deze beperking is het voorkomen van onjuiste en/of ondoelmatige declaraties.
Uitgangspunt is dat er per cliënt slechts één prestatie per dag in rekening gebracht mag worden. Hierop gelden een aantal uitzonderingen zoals genoemd in de beleidsregel.
Een uitzondering wordt bijvoorbeeld gemaakt wanneer er een medische noodzaak is de patiënt meerdere keren op één dag te behandelen. Deze medische noodzaak moet worden vastgesteld door een arts of de regiebehandelaar in het kader van de gzsp.
Daarnaast mogen voor een patiënt met één of meerdere zorgvragen, waaruit verschillende behandeltrajecten met een bij het behandeltraject behorend behandelplan voortvloeien, ook meerdere prestaties worden gedeclareerd op één dag (ook zonder medische noodzaak).
Als de patiënt bij de zorgverlener komt met één of meerdere zorgvragen start het behandeltraject met een screening, intake en onderzoek. Wanneer blijkt dat er een indicatie voor oefentherapie is, zal de zorgverlener overgaan tot een intake en oefentherapeutisch onderzoek en stelt de zorgverlener een behandelplan op.
De declaratievoorwaarden waarmee het declareren van dezelfde, of bepaalde combinaties van prestaties op één dag wordt beperkt, gelden: