|
Nummer
|
Datum inwerkingtreding
|
|
|
TB/REG-23644-01
|
1 januari 2023
|
|
|
Datum ondertekening
|
Geldig tot
|
Behandeld door
|
|
21-12-2022
|
1 januari 2024
|
Directie Regulering
|
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft met inachtneming van Hoofdstuk 4, paragrafen 4.2 en 4.4, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg),
en meer in het bijzonder:
-
de artikelen 35, 50, eerste lid, onderdelen a en d, en derde lid, 51, 53 aanhef en onder b, van de Wmg;
-
de aanwijzing van de minister voor Medische Zorg d.d. 26 oktober 2020, kenmerk 1766434-212847-PZO, op grond van artikel 7 van de Wmg, inzake de invoering van een facultatieve prestatie met een vrij tarief in de medisch specialistische zorg,
alsmede de beleidsregel(s):
en de nadere regel:
Regeling medisch-specialistische zorg kenmerk NR/REG-2306a, alsmede de opvolgende versies van deze regeling;
besloten dat:
instellingen die geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 2.4, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering (Bzv) leveren
aan:
rechtsgeldig de navolgende prestaties in rekening mogen brengent, mits voldaan is aan de hieronder genoemde voorwaarden, voorschriften en beperkingen.
|
Prestatiecode
|
Prestatiebeschrijving
|
|
198709
|
Facultatieve prestatie - toeslag IC-dag voor de behandeling van COVID-19 verdachte en positieve patiënten.
|
|
198710
|
Facultatieve prestatie - toeslag verpleegdag voor de behandeling van COVID-19 verdachte en positieve patiënten.
|
Toelichting op de omschrijving van beide facultatieve prestaties
Deze twee facultatieve prestaties zijn toeslagen bedoeld ter dekking van de aanvullende kosten die ziekenhuizen maken bij klinische opname en behandeling van COVID-19 verdachte of positieve patiënten. Het bestaan van deze toeslagen in de vorm van facultatieve prestaties is vooralsnog noodzakelijk, omdat de extra kosten die - ten opzichte van andere patiëntgroepen - optreden bij klinische opname en behandeling van COVID-19 verdachte of positieve patiënten (nog) geen structurele bekostiging hebben als onderdeel van de dbc-productstructuur.
Tariefsoort
Voor de hierboven genoemde prestaties (za-code 198709 en 198710) geldt een vrij tarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid, aanhef en onderdeel a, Wmg. Het betreft een prestatie in de vorm van een add-on, in de hoofdcategorie 'ozp Facultatieve prestaties'. Dit houdt onder andere in, dat de zorgaanbieder deze facultatieve prestatie altijd in combinatie met een onderliggend dbc-zorgtraject in rekening brengt.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen
-
De facultatieve prestaties met za-code 198709 en 198710 worden slechts in rekening gebracht, indien:
-
de reguliere, bestaande prestaties (dbc-zorgproduct en/of add-on IC-dag) niet kostendekkend zijn voor de klinische opname en behandeling van een Covid-19 verdachte of positieve patiënt;
-
hieraan een schriftelijke overeenkomst (een contract) tussen een ziektekostenverzekeraar en een zorgaanbieder ten grondslag ligt.
-
De onder 1, sub b, genoemde contractvoorwaarde betreft uitsluitend de twee in deze beschikking vastgestelde facultatieve prestaties en heeft dus geen betrekking op dbc-zorgproducten of overige zorgproducten die in combinatie met een van deze twee facultatieve prestaties in rekening worden gebracht.
-
Declaratie van de facultatieve prestaties met za-code 198709 en 198710 geschiedt in combinatie met een dbc-zorgproduct (zorg-/subtraject met zorgtype 11 of 21) en/of met een IC-product (zorg-/subtraject met zorgtype 52), waarvan ten minste één verpleegdag en/of één add-on IC-dag deel uitmaakt.
-
Het is verboden om de facultatieve prestaties met za-code 198709 en 198710 in rekening te brengen ter dekking van corona gerelateerde (aanvullende) kosten die niet patiëntgebonden zijn, d.w.z. die géén directe relatie hebben met de klinische opname en behandeling van COVID-19 verdachte of positieve patiënten.
Inwerkingtreding
Deze beschikking treedt in werking met ingang van 1 januari 2023 en vervalt van rechtswege op 1 januari 2024.
Onder verwijzing naar artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wmg, zal van de terinzagelegging van deze beschikking kennisgeving worden gedaan in de Staatscourant.
Indien de Staatscourant, waarin de kennisgeving bedoeld in de vorige zin wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 31 december 2022, treedt dit besluit in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de kennisgeving wordt geplaatst en werkt zij terug tot en met 1 januari 2023.
Deze beschikking wordt aangehaald als: Prestatiebeschrijvingbeschikking Facultatieve prestaties 2023 toeslag IC-dag en toeslag verpleegdag voor de behandeling van COVID-19 verdachte of positieve patiënten.
Bezwaar
Indien u het niet eens bent met dit besluit dan kunt u binnen zes weken na bekendmaking van dit besluit een bezwaarschrift indienen bij de Nederlandse Zorgautoriteit. U kunt uw bezwaar indienen: via de website (www.nza.nl/bezwaar) of per post. Het is niet mogelijk uw bezwaar via de e-mail in te dienen.
Adres:
Nederlandse Zorgautoriteit
t.a.v. unit Juridische Zaken
Postbus 3017
3502 GA UTRECHT
(In de linkerbovenhoek van de envelop vermeldt u: Bezwaarschrift)
Het bezwaar dient volgens artikel 6:5, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht schriftelijk en ondertekend te worden ingediend en dient ten minste de volgende gegevens bevatten:
l naam en adres van de indiener;
l de dagtekening;
l een omschrijving van het besluit waartegen het bezwaar zich richt;
l de gronden (onderbouwing) van het bezwaar.
Wij verzoeken u een kopie van dit besluit bij te voegen.
Hoogachtend,
Nederlandse Zorgautoriteit
J.J. Kram
unitmanager Tweedelijns Somatische Zorg
Toelichting
Uitgangspunt van de NVZ, NFU en ZN voor de contractafspraken 2023 (net als in 2021 en 2022) is dat COVID-zorg reguliere zorg is die naast of in de plaats komt van andere zorg die het ziekenhuis levert. Met de gebruikelijke capaciteit van het ziekenhuis wordt aan een andere dan de gebruikelijke patiëntengroep zorg geleverd, maar het is nog steeds reguliere medisch-specialistische zorg. Dat betekent dat COVID-zorg op de gebruikelijke wijze vergoed moet worden en dat de vergoeding ook ter vulling van het gesloten contract komt.
De NVZ, NFU en ZN hebben als gezamenlijke opdrachtgever een onafhankelijk onderzoek laten uitvoeren naar de vraag of de reguliere tarieven voor klinische dbc-zorgproducten en IC-dagen kostendekkend zijn voor COVID-patiënten. Het bedrijf Performation Healthcare Intelligence BV (hierna: Performation) heeft dit onderzoek in 2021 uitgevoerd. Zowel het prijsverschil (meer/minder kosten per zorgactiviteit) als het profielverschil (meer/minder zorgactiviteiten per dbc-zorgproduct of IC-dag) is door Performation onderzocht. De uitkomst van het onderzoek geeft aan dat de kosten voor klinische COVID-patiënten hoger zijn dan die voor reguliere, non-Covid-patiënten. Deze aanvullende kosten worden niet gedekt door de reguliere declaraties voor deze patiënten. De aanvullende kosten van klinische COVID-patiënten uiten zich onder andere in meer personele inzet van verpleegkundigen en artsen per verpleegdag, meer kosten voor persoonlijke beschermingsmiddelen, meer overige materiële kosten per verpleegdag en hogere kosten voor laboratoriumonderzoek en fysiotherapie.
Om deze aanvullende kosten toch als 'reguliere' prestaties, ter dekking van de contractafspraken declarabel en inzichtelijk te maken, heeft de NZa voor het kalenderjaar 2023 opnieuw twee facultatieve prestaties vastgesteld. Beide facultatieve prestaties zijn toeslagen op de bestaande prestaties voor een IC-dag en een verpleegdag. De presaties (toeslagen) hebben een vrij tarief, waardoor aanbieders en verzekeraars zelf een passende vergoeding voor deze aanvullende kosten kunnen afspreken.
Tariefsoort
Beide facultatieve prestaties in deze beschikking kennen een vrij tarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid aanhef, en onderdeel a, van de Wmg. Dit betekent dat het zorgaanbieders en zorgverzekeraars vrij staat om in onderling overleg een vergoeding (tarief) af te spreken voor beide prestaties. In de praktijk is hieraan invulling gegeven door op basis van gezamenlijk overleg tussen de erkende branchepartijen (NVZ, NFU en ZN) te komen tot een collectieve afspraak over de maximale hoogte van de toeslag voor beide facultatieve prestaties. De toeslagen voor beide facultatieve prestaties kennen daardoor een maximaal, gezamenlijk overeengekomen bedrag, dat aansluit bij de uitkomsten van het onderzoek naar patiëntgebonden aanvullende kosten bij klinische opname en behandeling van COVID-19 verdachte of positieve patiënten, dat in 2021 door Performation is uitgevoerd. De NZa heeft in een plausibiliteitsoordeel aangegeven dat het door Performation uitgevoerde kostenonderzoek en de daaruit voortvloeiende toeslagbedragen per IC-dag, resp. per verpleegdag, niet onjuist of onredelijk voorkomen. Materieel heeft het vrije tarief hierdoor de uitwerking gekregen van een max-max tarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid aanhef, en onderdeel b, van de Wmg. Noch de Wmg, noch de lagere regelgeving van de NZa, verzet zich tegen een dergelijke toepassing. Ook de Autoriteit Consument en Markt (ACM) heeft, onder voorwaarde van een positief plausibiliteitsoordeel van de NZa, te kennen gegeven geen overwegende bezwaren te hebben tegen deze gezamenlijk door partijen overeengekomen hoogte van de toeslagen voor beide facultatieve prestaties.
Contractvereiste
Uit artikel 34, lid 4, van de Regeling medisch-specialistische zorg (NR/REG-2306a) vloeit voort, dat voor het rechtsgeldig in rekening brengen van een facultatieve prestatie een contractvereiste geldt. Met andere woorden: de zorgaanbieder en zorgverzekeraar die de facultatieve prestatie willen gebruiken, moeten daarover een contract, een schriftelijke overeenkomst, met elkaar sluiten. De totstandkoming (en de aanvraag bij de NZa) van deze twee facultatieve prestaties ter dekking van de aanvullende kosten van patiëntgebonden COVID-zorg is van meet af aan een breed gedragen initiatief geweest van zowel zorgaanbieders (NVZ en NFU) als zorgverzekeraars (ZN). De intentie van deze initiatiefnemers is dat alle betrokken partijen, dus ziekenhuizen en zorgverzekeraars, op landelijk niveau in 2023 van deze twee facultatieve prestaties gebruik maken als het gaat om declaratie en vergoeding van patiëntgebonden aanvullende kosten in verband met COVID-zorg.
Vergelijkbaar met de jaren 2021 en 2022 zullen de NVZ, NFU en ZN aan het contractvereiste invulling geven door middel van een Addendum 2023 dat behoort bij het document 'Gezamenlijke Covid-afspraken medisch-specialistische zorg 2023'.
Geldigheidsduur en inwerkingtreding
Deze beschikking heeft een afgebakende geldigheidsduur. Deze loopt van 1 januari 2023 tot en met 31 december 2023. Dit heeft tot gevolg dat deze beschikking van rechtswege, dus zonder dat intrekking vereist is, vervalt met ingang van 1 januari 2024.
Definitie COVID-19-positieve en COVID-19-verdachte patiënten
(1) Zo veel als mogelijk: identificeren patiënten op basis van ICD-10-codering U07.1 en U07.2 (afkomstig uit de LBZ registratie als hoofd- of nevendiagnose).
(2) In het geval (1) niet mogelijk is: identificeren patiënten op basis van verpleging op de isolatie/cohortafdeling. Dit kan op de volgende manieren:
- in het EPD is een order geregistreerd van de arts om een patiënt in isolatie te behandelen, of:
- in het EPD is een positieve PCR-test vastgelegd, of:
- in het EPD is de opname-indicatie isolatie/cohort verpleging geregistreerd, of:
- in het EPD is vastgelegd dat de patiënt COVID-19(-verdacht) was.
(3) In het geval (1) en (2) niet mogelijk zijn: identificeren patiënten op basis van ICD-10-codering Z03.8 (afkomstig uit de LBZ registratie)
Definitie COVID-19-positieve ligdagen en COVID-19-verdachte ligdagen
COVID-19-positieve ligdagen: ligdagen voor bewezen COVID-19-patiënten zijn ligdagen (IC en verpleeg) voor patiënten bij wie COVID-19 is aangetoond door middel van een corona-PCR-test, een CT-scan of een eventuele toekomstige betrouwbare, algemeen aanvaarde testmethode (hierna gezamenlijk te noemen: 'test'), en die op een (cohort)afdeling zijn verpleegd. Ook ligdagen voorafgaand aan de positieve testuitslag (dus de periode waarin iemand verdacht was) tellen mee als 'bewezen', mits de patiënt werd behandeld conform de eisen die in beginsel aan patiënten in isolatie worden gesteld vanwege de verdenking op COVID-19.
Indien een patiënt tijdens de opname niet meer wordt behandeld conform de eisen die in beginsel aan patiënten in isolatie worden gesteld, geldt het volgende:
- op de IC mogen deze dagen wel geregistreerd worden als COVID-positieve dag, en mag de toeslag code (facultatieve prestatie) dus wel geregistreerd worden;
- op de verpleegafdeling mogen deze dagen niet geregistreerd worden als COVID-positieve dag, en mag de toeslag code (facultatieve prestatie) dus niet geregistreerd worden.
De reden om de extra kosten van de post-isolatie dagen op de IC wel te vergoeden, is dat uit het kostenonderzoek van Performation is gebleken dat de extra kosten in post-isolatie maar beperkt lager zijn, en de administratieve kosten van een aparte prestatie onevenredig hoog zijn. Het kostenverschil dient in de tariefafspraak voor de facultatieve prestatie te worden verrekend.
De reden om de extra kosten van de post-isolatie dagen op de verpleegafdelingen niet te vergoeden is dat uit het kostenonderzoek van Performation is gebleken dat de extra kosten in post-isolatie beperkt hoger zijn. Het kostenverschil dient in de tariefafspraak voor de facultatieve prestatie te worden verrekend.
COVID-19-verdachte ligdagen: ligdagen van COVID-19-verdachte patiënten zijn ligdagen (IC en verpleeg) van patiënten die worden behandeld conform de eisen die in beginsel aan patiënten in isolatie worden gesteld vanwege de verdenking op COVID-19, in afwachting van testuitslag. Ligdagen tellen mee tot en met de kalenderdag waarop de testuitslag negatief is. Vanaf de daaropvolgende dag tellen ligdagen niet mee, ongeacht of de patiënt op een cohortafdeling of in isolatie ligt. Als in uitzonderlijke gevallen de medische inschatting is dat ondanks een negatieve testuitslag een patiënt wel degelijk COVID-19-verdacht blijft, tellen ook die ligdagen mee, mits de patiënt werd behandeld conform de eisen die aan patiënten in isolatie worden gesteld vanwege de verdenking op COVID-19.