Inleiding
Zorgverzekeraars Nederland (hierna: ZN) heeft een landelijke compensatieregeling opgesteld voor zorgaanbieders van wijkverpleging, geriatrische revalidatiezorg en eerstelijnsverblijf om de door de betreffende zorgaanbieders in 2021 gemaakte indirecte meerkosten van COVID, te vergoeden. De regeling is van toepassing op zorgaanbieders met een Zvw omzet van meer dan € 10 miljoen.
Ook is er een regeling voor zorgaanbieders met ELV COVID bedden: zorgaanbieders die in 2021 zorg hebben geleverd op ELV COVID- afdelingen kunnen in aanmerking komen voor een extra vergoeding voor meerkosten die niet reeds worden gedekt door de declaraties op declaratiecode A0012, meerkostenregeling, continuïteitsbijdrage voor ELV en GRZ en vergoedingen uit andere financieringsstromen.
De vergoeding is gebaseerd op de werkelijk gemaakte meerkosten.
Doelstelling plausibiliteitstoets
In de Regeling Zorgverzekering is in artikel 6.6.5 opgenomen dat de zorgverzekeraar op de door Zorginstituut Nederland (hierna: ZINL) aangegeven wijze moet aantonen dat mede gelet op de bijzondere omstandigheden van de catastrofe, sprake moet zijn van een plausibele bepaling van de meerkosten.
In de Beleidsregels catastroferegeling 2020 en 2021 COVID-19 van ZINL is vervolgens als voorwaarde voor inbreng in de catastroferegeling opgenomen, dat de hoogte van de indirecte meerkosten plausibel moet zijn. Volgens deze beleidsregel is hieraan voldaan als ZN voor een sector afspraken heeft gemaakt over (aanvullende) specifieke vergoedingen van de indirecte meerkosten (zogenaamde landelijke afspraken) die achteraf vastgesteld worden, waarbij:
1. de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) het door ZN uitgewerkte uniforme proces voor toekenning van deze vergoedingen adequaat vindt, én
2. de zorgverzekeraar kan aantonen, dat het vooraf door de NZa adequaat bevonden proces, bij de toekenning van de vergoedingen ook daadwerkelijk is gevolgd. De NZa geeft achteraf een bestuurlijk oordeel over de opgave van de gerealiseerde indirecte meerkosten, waaronder de kosten in verband met de hardheidsclausule.
De NZa kan bij de beoordeling of het proces adequaat is, rekening houden met alle bijzondere omstandigheden als gevolg van de coronapandemie.
Het oordeel dat NZa in dit document geeft, heeft betrekking op het eerste punt in de beleidsregel ZINL: een oordeel geven over de adequaatheid van het proces van toekennen van meerkosten. Ons onderzoek heeft zich gericht op de volgende vragen:
1. Zijn de in de ZN regeling opgenomen kostencategorieën en beschrijvingen daarvan, daadwerkelijk meerkosten als gevolg van COVID?
2. Is het door ZN uitgewerkte uniforme proces voor toekenning van aanvragen van indirecte meerkosten, adequaat?
Opzet proces van toekenning van indirecte meerkosten grote zorgaanbieders van wijkverpleging, geriatrische revalidatiezorg en eerstelijnsverblijf en ELV COVID-bedden 2021
De meerkosten kunnen door een zorgaanbieder worden ingediend met behulp van een door ZN ontwikkeld indieningsformat. De ingediende meerkosten worden primair getoetst door de representerende zorgverzekeraars op basis van onder andere een zogenaamde position paper waarin de zorgaanbieder een toelichting geeft op de opgegeven meerkosten, de ZN-beslisboom en een benchmark. Na de primaire toetsing zal nog een secundaire toetsing plaatsvinden door een tweede verzekeraar. De secundaire beoordeling eindigt met de bekrachtiging van het oordeel door de gehele ZN-werkgroep, die bestaat uit alle aan de regeling deelnemende zorgverzekeraars. Ook kan complexe casuïstiek in de ZN-werkgroep worden besproken. Door het gebruik van het indienformat waarin de kostencategorieën zijn geprogrammeerd, het gebruik van een benchmark en het doen van aanvullende controlewerkzaamheden, wordt een correcte uitvoering van de regeling zo veel als mogelijk geborgd zodat dit leidt tot een adequaat proces om tot een plausibele vaststelling van de meerkosten als gevolg van COVID te komen.
Bestuurlijk oordeel
De NZa is van oordeel dat voldoende aannemelijk is gemaakt dat de in de ZN-regeling opgenomen kostencategorieën en beschrijvingen daarvan, daadwerkelijk meerkosten zijn als gevolg van COVID.
De NZa is van oordeel dat de opzet van het proces om de indirecte meerkosten 2021 van grote zorgaanbieders van wijkverpleging, geriatrische revalidatiezorg en eerstelijnsverblijf en ELV COVID-bedden te beoordelen, adequaat is.