1 Inleiding
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft een landelijke integrale compensatieregeling opgesteld voor grote zorgaanbieders van wijkverpleging, geriatrische revalidatiezorg (grz) en eerstelijnsverblijf (elv). De regeling heeft betrekking op instellingen die grz, elv en/of wijkverpleging leveren met een omzet van Zvw-zorg boven de € 10 mln. Conform deze regeling krijgen zorgaanbieders een ex ante vergoeding voor indirecte meerkosten COVID van 0,8% van de CB-aanneemsom 2020 als vaste component vergoed.
Naast de ex ante vergoeding van 0,8% van de CB aanneemsom 2020 bestaat voor zorgaanbieders die een ELV-COVID afdeling hadden, een meerkostenregeling coronabedden. Voor elke verblijfsdag krijgt de aanbieder een vergoeding (NZa tarief A0012). Dit rekentarief bedraagt tot 1 november 2020 € 282,92 en van 1 november tot en met 31 december € 507,- per patiënt per verblijfsdag.
Op 18 februari 2021, heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een plausibiliteitsoordeel gepubliceerd over bovenstaande ex-ante onderdelen van de regeling. Het ex-post deel van de regeling is inmiddels ook uitgewerkt en daarom is een aanvullend oordeel nodig.
Grote zorgaanbieders (met een omzet van Zvw zorg van boven de € 10 mln.) die onder deze compensatieregeling vallen, kunnen een beroep doen op een ex post afrekening van meerkosten als ze kunnen onderbouwen dat de ex ante vergoeding van de meerkosten niet toereikend is voor de gemaakte meerkosten. Deze aanvullende vergoeding is gebaseerd op dezelfde categorieën meerkosten als op basis waarvan de ex ante vergoeding is gebaseerd. Voor kleine aanbieders (met een omzet van Zvw zorg onder de € 10 mln.) is het niet mogelijk om een beroep te doen om een ex-post afrekening van meerkosten als de ex-ante vergoeding ontoereikend is.
Een (grote of kleine) zorgaanbieder die zorg heeft geleverd op ELV-COVID afdelingen, moet een beroep doen op de ex post afrekening van de meerkosten in verband met ELV-COVID-bedden. Dit is omdat het A0012 tarief een rekentarief is. Als het normatieve vergoedingspercentage en het tarief voor de coronabedden niet afdoende is, kan de zorgaanbieder in aanmerking komen voor een aanvullende meerkostenvergoeding voor ELV-COVID-bedden. Als uit de ex post afrekening blijkt dat de ex ante meerkosten vergoeding en de A0012 declaraties samen hoger zijn dan de gemaakte meerkosten, dan zal de zorgverzekeraar(s) het teveel uitgekeerde bedrag aan meerkosten terugvorderen.
De regeling is vastgesteld op 9 maart 2021.
Aanvulling op eerder oordeel
Dit oordeel kan worden gezien als aanvulling op het plausibiliteitsoordeel landelijke regelingen 2020 indirecte meerkosten COVID-Zvw en de daarin opgenomen algemene toelichting, zoals gepubliceerd op 18 februari 2021. Hierin is een plausibiliteitsoordeel gegeven over de ex-ante onderdelen van de Regeling voor de wijkverpleging, GRZ en ELV (inclusief de regeling voor de ELV-COVID-bedden). Dit (aanvullende) oordeel gaat over de ex-post elementen van de regeling (exclusief eventuele hardheidsclausule).
Doelstelling plausibiliteitstoets
In de beleidsregel Catastroferegeling van Zorginstituut Nederland (hierna: ZINL) is als voorwaarde voor inbreng in de catastroferegeling opgenomen, dat de hoogte van de indirecte meerkosten plausibel moet zijn. Volgens deze beleidsregel is hieraan voldaan als ZN voor een sector afspraken heeft gemaakt over (aanvullende) specifieke vergoedingen van de indirecte meerkosten (zogenaamde landelijke afspraken) die achteraf vastgesteld worden, waarbij:
-
de NZa het door ZN uitgewerkte uniforme proces voor toekenning van deze vergoedingen adequaat vindt, én
-
de zorgverzekeraar kan aantonen, dat het vooraf door de NZa adequaat bevonden proces, bij de toekenning van de vergoedingen ook daadwerkelijk is gevolgd.
De NZa kan bij de beoordeling of het proces adequaat is, rekening houden met alle bijzondere omstandigheden als gevolg van de coronapandemie. Het oordeel dat NZa in dit document geeft, heeft betrekking op het eerste punt in de beleidsregel ZINL: een oordeel geven over de adequaatheid van de opzet van het proces van toekennen van de ex post meerkosten aan grote aanbieders van wijkverpleging, geriatrische revalidatiezorg en eerstelijnsverblijf 2020 en aan aanbieders met ELV-COVID-bedden.
2 Uitkomsten onderzoek
Er is gebleken dat het niet mogelijk is om een aanvraag van indirecte meerkosten van een zorgaanbieder te voorzien van een assurance-rapport / controleverklaring van de externe accountant van de betreffende zorgaanbieder. Vertegenwoordigers van accountants uit diverse zorgsectoren hebben aangegeven deze opdracht niet te kunnen aanvaarden. Dit komt enerzijds door het ontbreken van harde normen om de meerkosten te bepalen. Anderzijds zijn de meerkosten in de administratie van zorgaanbieders niet altijd duidelijk afgebakend van de reguliere kosten doordat zorgaanbieders min of meer overvallen zijn door de coronacrisis.
Om toch zekerheid te krijgen over de juistheid van de aanvragen van indirecte meerkosten, heeft ZN een proces van een beoordeling ontwikkeld. Nu toetsing door de externe accountant van de zorggaanbieders niet mogelijk is, is dit een 'second' best proces van beoordelen. De NZa is van mening dat dit gezien de bijzondere omstandigheden van de coronacrisis, een acceptabele vervanging is voor een assurance-rapport/controleverklaring.
Opzet proces van indiening en beoordeling ex post meerkosten in de wijkverpleging, geriatrische revalidatiezorg en eerstelijnsverblijf over 2020
Aanbieders (zowel groot als klein) met COVID-bedden moeten (verplicht) een ex post meerkosten afrekening aanvragen. Grote aanbieders zonder bedden kunnen (optioneel) ex post meerkosten indienen. Indien de zorgaanbieder een verzoek doet tot ex post afrekening van meerkosten, dan dient de zorgaanbieder voor alle AGB-ondernemingscodes en alle zorgsoorten (wijkverpleging/elv/grz) binnen zijn concern de aanvraag in één keer in. Hiermee wordt bewerkstelligd dat eventuele overcompensaties op andere ex ante vergoedingen binnen het concern, eerst verrekend worden met tekorten elders binnen het concern. De zorgaanbieder wordt gestimuleerd om gebruik te maken van een Rekenmodel van Actiz om de ex post meerkosten te verdelen tussen wijkverpleging, geriatrische revalidatie, eerstelijnsverblijf en ELV-COVID en tussen de verschillende domeinen (Wlz en/of wmo).
Het ZN invulformat kent een limitatieve opsomming van categorieën meerkosten die binnen de beslisboom van ZN en de uitwerking daarvan vallen. Ook zijn in het invulformat voorbeelden opgenomen van kosten die geen meerkosten zijn. Dit draagt er aan bij dat zo veel als mogelijk wordt voorkomen dat andere soorten (meer)kosten wordt geclaimd dan die onder de ZN regeling vallen.
Bij elke categorie meerkosten moet door de zorgaanbieder worden toegelicht wat de reden is van de meerkosten en welk type bewijsstukken er zijn voor de meerkosten (factuur, interne boeking of verschillenanalyse t.o.v. vorig jaar).
Verkend is of het mogelijk is om bij de aanvraag van de ex post meerkosten, een aansluiting met de jaarrekening van de zorgaanbieder aan te leveren. Op deze manier zou controle-technisch, gebruik gemaakt kunnen worden van de werkzaamheden die de accountant van de zorgaanbieder voor de jaarrekening heeft uitgevoerd en andere geprotocolleerde controlewerkzaamheden die de accountant in de andere domeinen voor de meerkosten heeft uitgevoerd. Uit overleg met vertegenwoordigers van zorgaanbieders bleek dat dit niet haalbaar was. Wat wel mogelijk is, is het aanleveren van een zogenaamde position paper. De zorgaanbieder moet daarom een position paper bij de aanvraag meesturen dat door de zorgaanbieder aan zijn interne en/of externe accountant is opgeleverd voor de jaarrekening 2020. In dit document moet zijn opgenomen:
-
hoe de zorgaanbieder tot de meerkosten is gekomen en dat de meerkosten afkomstig zijn uit de administratie die de basis is geweest voor de jaarrekening;
-
dat de opgegeven meerkosten in lijn zijn met de regeling die is gesloten;
-
toegepaste verdeelsystematieken;
-
een toets op het genormaliseerde resultaat - passend bij de gemaakte landelijke afspraken.
Indien het document zoals opgeleverd aan de interne en/of externe accountant een of meerdere van deze punten niet bevat, moet er een aanvullend document opgeleverd worden met toelichting op de niet besproken punten. Ten slotte moet bij de aanvraag een bestuursverklaring worden overlegd die getekend is door een bestuurder van de zorgaanbieder.
De middels het invulformat ingediende meerkosten worden door de representerende zorgverzekeraar primair getoetst. De representeerde zorgverzekeraars maakt hierbij gebruik van sectorkennis, eerder opgedane ervaringen en ontvangen informatie van de betreffende zorgaanbieder, de ZN-beslisboom, de bestuursverklaring en een benchmark ten opzichte van de meerkosten van andere zorgaanbieders. Als deze beoordeling door de representerende zorgverzekeraar vragen oplevert, kunnen de onderliggende bewijzen van betaling of andere onderbouwingen van gemaakte kosten worden opgevraagd. Er is zo sprake van een getrapte wijze van controleren. Na de primaire toetsing zal nog een secundaire toetsing plaatsvinden door een tweede zorgverzekeraar. Daarnaast is er sprake van een wekelijkse ZN-werkgroep tijdens de beoordelingsperiode om onder andere een zo eenduidig mogelijke beoordeling te bevorderen en lastige casussen te bespreken.
Oordeel
Het definitieve invulformat en beoordelingsformat heeft de NZa op 8 oktober 2021 ontvangen. Deze formats zijn in de vorm van een Excel-sheet.
De NZa geeft dit oordeel over de afspraken zoals die door ZN aan de NZa zijn overlegd en toegelicht.
Door het gebruik van een invulformat waarin de kostencategorieën zijn geprogrammeerd, de aanvraag te beoordelen aan de hand van bestaande sectorkennis, ervaringen en beschikbare informatie, de bestuursverklaring, het beoordelen van de zogenaamde position paper, het uitvoeren van een benchmark, een getrapte wijze van controleren en het doen van aanvullende controlewerkzaamheden, wordt een correcte uitvoering van de Regeling zo veel als mogelijk geborgd om te komen tot een plausibele vergoeding van de indirecte meerkosten. De NZa is van mening dat de opzet van het proces om de indirecte meerkosten te beoordelen, adequaat is.