Managementsamenvatting
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) geeft met dit document inzicht in de wijze waarop zij naleving van wet- en regelgeving in de zorg bevordert. Daarmee geeft de NZa uitvoering aan artikel 75 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).
Deze beleidsregel beschrijft het beleid voor de inzet van de instrumenten voor het handhavend optreden bij een overtreding. Indien bijzondere omstandigheden in het concrete geval van een overtreding daartoe aanleiding geven, kan de NZa hiervan afwijken. De NZa wil voor de buitenwereld optreden als een toezichthouder die aantoonbaar inzet op het borgen van toegankelijke en betaalbare zorg voor iedereen in Nederland, nu en in de toekomst. Dit vraagt om een weloverwegen inzet van handhavingsinstrumenten bij de overtreding van normen. Maar ook aandacht voor het voorkomen van overtredingen. Deze beleidsregel geeft daarvoor de uitgangspunten weer.
Onder handhaving wordt verstaan: handhaving is al het handelen van de NZa dat bijdraagt aan normnaleving door zorgaanbieders, zorgverzekeraars, Wlz-uitvoerders en het CAK, door toepassing van activiteiten als onder meer preventie, signalering, oordeelsvorming, sturing en het opleggen van sancties.
De NZa ziet handhaving dus als meer dan alleen het opleggen van bestuursrechtelijke sancties. Het doel van de activiteiten is bepalend. Dit doel is terug te vinden in de missie van de NZa: 'goede, toegankelijke en betaalbare zorg voor iedereen in Nederland, nu en in de toekomst'.
De NZa zet, net als andere markttoezichthouders, haar toezicht risicogebaseerd en probleemoplossend in. Dit betekent concreet dat de NZa investeert in het tijdig zien en begrijpen van gedragingen die afbreuk doen aan toegankelijke en betaalbare zorg (ook wel aangeduid als 'risico's' of 'problemen', keuzes maakt in de risico's of problemen die ze aanpakt, en steeds zoekt naar de meest passende interventies. Naast handhaving heeft de NZa ook de wettelijke taak om de zorgmarkten te monitoren (artikel 16 jo. 32 Wmg) en tarieven en prestaties te reguleren (artikel 16 jo. 50 Wmg). De NZa neemt niet elke individuele melding of klacht in onderzoek, maar benut de informatie uit meldingen en klachten wel voor haar toezicht.
De NZa hanteert de volgende uitgangspunten bij haar handhavingsactiviteiten:
-
bij handhaving staan de publieke waarden van toegankelijke en betaalbare zorg en het daarmee gediende algemeen burgerbelang centraal;
-
de NZa grijpt in als er reden toe is;
-
de keuze van het handhavingsinstrument wordt met name bepaald door het doel dat we ermee kunnen bereiken en de inspanning die het vergt om dat doel te bereiken (effectiviteit en doelmatigheid);
-
er worden prioriteiten gesteld voor de activiteiten in het kader van toezicht en handhaving.
In geval van een overtreding beschikt de NZa over verschillende handhavingsinstrumenten. De NZa kiest van geval tot geval steeds de meest passende interventie, daarbij algemene beginselen van behoorlijk bestuur in acht nemend. Deze beleidsregel biedt hiertoe handvatten.
1 Inleiding
Gelet op artikel 4:81, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot een haar toekomende of onder haar verantwoordelijkheid uitgeoefende bevoegdheid.
Met deze beleidsregel biedt de NZa haar stakeholders1 inzicht in het beleid voor de inzet van handhavingsinstrumenten. Daarmee geeft de NZa gevolg aan artikel 75 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Volgens dit artikel dient openbaar te worden gemaakt hoe de toegekende taken en bevoegdheden op het terrein van de handhaving worden uitgevoerd. De NZa gebruikt handhaving voor het bereiken van haar missie: 'toegankelijke en betaalbare zorg voor iedereen in Nederland, nu en in de toekomst'. De NZa volgt in haar handhavingsbeleid belangrijke inzichten die op het gebied van toezicht in binnen- en buitenland doorgang hebben gevonden, zoals een risico- en probleemoriëntatie, professionaliteit, transparantie en een efficiënte mix van instrumenten.
Onder handhaving verstaat de NZa: al het handelen van de NZa dat bijdraagt aan normnaleving door zorgaanbieders, zorgverzekeraars, Wlz-uitvoerders en het CAK, door toepassing van activiteiten als onder meer preventie, signalering, oordeelsvorming, sturing en het opleggen van sancties.
Deze beleidsregel legt de nadruk op de overwegingen die hierbij een rol spelen. Voor formele procedures wordt verwezen naar onder meer de betreffende artikelen in hoofdstuk 6 van de Wmg, de Algemene wet bestuursrecht (Awb) en de jurisprudentie. Als bijkomende omstandigheden in het concrete geval van een overtreding daartoe aanleiding geven, kan de NZa afwijken van deze beleidsregel2.
De normen en regels waarop de NZa toezicht houdt staan met name in de Wmg, de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet langdurige zorg (Wlz) en in de daaruit voortvloeiende regelgeving.
De NZa is opgericht per 1 oktober 2006. De zorg is sindsdien voortdurend in beweging. Evenzo zijn de inzichten in effectief handhaven aan verandering onderhevig. De NZa heeft met de huidige actualisering van deze beleidsregel beoogd om uiting te geven aan de in de praktijk gangbare methode om handhaving 'maatwerk' te laten zijn en het effect voorop te stellen. Indien nieuwe ontwikkelingen dit nodig maken, zal de NZa in de toekomst deze beleidsregel opnieuw van aanpassingen voorzien.
De NZa heeft, net als andere markttoezichthouders, het toezicht vormgegeven met risicogebaseerd en probleemoplossend toezicht. De NZa bewaakt primair de publieke waarden van toegankelijke en betaalbare zorg, nu en in de toekomst. Om gedrag dat afbreuk doet aan deze publieke waarden te identificeren, maakt de NZa gebruik van onder andere meldingen en klachten van bijvoorbeeld brancheorganisaties, burgers, zorgverzekeraars, zorgkantoren en zorgaanbieders. Maar de NZa analyseert zelf ook data (kwalitatief en kwantitatief) om onwenselijke gedragingen te identificeren. De NZa neemt niet elke individuele klacht in onderzoek, maar benut de informatie uit de klachten wel voor haar toezicht om prioriteiten te stellen en bewijs te vergaren. Zo pakt de NZa problemen in de zorg aan. De NZa is echter geen instantie voor de oplossing van individuele klachten van bijvoorbeeld burgers. Daarvoor zijn er wegen van individuele geschilbeslechting.
De NZa kan handhavingsmaatregelen nemen ten aanzien van individuele partijen om normnaleving in de zorg te bevorderen. Als sectorspecifieke toezichthouder neemt de NZa concrete handhavingsmaatregelen als dat passend is, waar nodig na afstemming met andere toezichthouders zoals de Autoriteit Consument & Markt (ACM), De Nederlandsche Bank (DNB) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Deze procedure dient onder meer de zorgvuldigheid. Voor informatie over situaties waarin afstemming aan de orde is wordt verwezen naar de Wmg en de betreffende samenwerkingsprotocollen, te raadplegen op www.nza.nl en de websites van genoemde toezichthouders.
Leeswijzer
In hoofdstuk 2 staan algemene uitgangspunten voor de handhaving. Hoofdstuk 3 bevat uitleg over de algemene kenmerken van de verschillende bevoegdheden. Ook gaat de NZa in op het onderscheid van bestuursrechtelijk en strafrechtelijk optreden en het overleg met het Openbaar Ministerie. In hoofdstuk 4 wordt tot slot ingegaan op de manier waarop de NZa communiceert over deze beleidsregel en over concrete handhavingsmaatregelen.
Inwerkingtreding
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 2022. Indien de Staatscourant waarin de beleidsregel ingevolge artikel 5, aanhef en onder e, van de Bekendmakingswet, wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 31 december 2021, treedt de beleidsregel in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de beleidsregel wordt geplaatst en werkt zij terug tot en met 1 januari 2022. De beleidsregel ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.
Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de beleidsregel 'Handhaving', met kenmerk TH/BR-016, ingetrokken.
Citeerregel
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: 'Beleidsregel Handhaving'.
2 Uitgangspunten
De uitgangspunten in dit hoofdstuk zijn gebaseerd op het sectorspecifieke wettelijke kader waarbinnen de NZa opereert. De NZa richt zich bij haar handhavingsactiviteiten op de volgende uitgangspunten:
-
bij handhaving staan de publieke waarden van toegankelijke en betaalbare zorg en het daarmee gediende algemeen burgerbelang centraal;
-
de NZa grijpt in als er reden toe is;
-
de keuze van het handhavingsinstrument wordt met name bepaald door het doel dat we ermee kunnen bereiken en de inspanning die het vergt om dat doel te bereiken (effectiviteit en doelmatigheid);
-
er worden prioriteiten gesteld voor de activiteiten in het kader van toezicht en handhaving.
2.1 Publieke waarden van toegankelijke en betaalbare zorg en het algemeen burgerbelang centraal
Bij alles wat de NZa doet staan de publieke waarden van toegankelijke en betaalbare zorg en het daarmee gediende algemeen burgerbelang3 centraal. Bij ieder advies, bij elke beleidsverandering, bij al haar toezicht- en handhavingsactiviteiten stelt de NZa zichzelf de vragen: 'Wat betekent dit voor toegankelijke en betaalbare zorg en wat levert dit op voor de burger?'. De NZa fungeert, net als andere markttoezichthouders, niet als instantie die individuele problemen van burgers oplost. Deze individuele problemen kunnen echter wel duiden op individu-overstijgende problemen, in welk geval de NZa wel kan overwegen in te grijpen. Daarom zijn individuele klachten ook een belangrijke bron van informatie voor de NZa en heeft de NZa een apart meldpunt om deze meldingen te ontvangen.
2.2 Ingrijpen als er reden toe is
Handhaving is erop gericht om de toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg te borgen en de goede werking van het stelsel te bewerkstelligen en te bevorderen. Daadkrachtig handhaven heeft als gunstig effect dat toekomstige overtredingen kunnen worden voorkomen. Handhaving is echter geen doel op zich. Het gaat er primair om dat degenen op wie de normen en regels van toepassing zijn deze respecteren en in acht nemen. Bij handhavend optreden kiest de NZa in zijn algemeenheid dan ook voor het instrument waarvan de meeste preventieve werking uitgaat. Preventie en reparatoir toezicht gaan voor repressief toezicht.
Dit betekent overigens niet dat overtreders van regels steeds 'recht' hebben op bijvoorbeeld een toelichting of brief voorafgaand aan een formele maatregel. Hoewel de toepassing van informele maatregelen in verschillende situaties nuttig kan zijn, sluit dit het gebruik van formele instrumenten als een aanwijzing, last onder dwangsom of boete niet uit.
Daarbij kan het voor het uitstralingseffect van toezicht in de zorg juist van belang zijn om maatregelen te formaliseren. De keuze voor een repressieve maatregel kan dan worden ingegeven door de preventieve werking die ervan verwacht kan worden. Zichtbaarheid vergroot immers de legitimiteit, en de legitimiteit van het toezicht is mede bepalend voor de effectiviteit ervan.
Consultatie van andere toezichthouders, zoals onder meer de Autoriteit Consument & Markt (ACM), De Nederlandsche Bank (DNB) of de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), is in bepaalde individuele situaties aangewezen. Om kort te zijn wordt verwezen naar de bepalingen in de samenwerkingsprotocollen4 die de NZa met deze toezichthouders heeft gesloten.
2.3 Effectiviteit en doelmatigheid
De NZa definieert 'handhaving' als een breed begrip, waartoe niet alleen formele (wettelijke) handhavingsinstrumenten als de aanwijzing, last onder dwangsom en boete behoren, ook andere instrumenten. In de praktijk gaat het om een veelheid aan manieren om normnaleving te bewerkstelligen. Voorbeelden zijn normoverdragende gesprekken, waarschuwingen, het geven van voorlichting en guidance, het inzetten van publiciteit, etc.
Hoewel er ook situaties denkbaar zijn dat er vanwege de ernst van de situatie meteen ingegrepen moet worden met (alleen) formele maatregelen, zullen de hiervoor genoemde 'instrumenten' vaak ook als een mix worden ingezet. Zo kan de NZa in een concreet geval soms meer effect bereiken door bij het opleggen van een last onder dwangsom, met publicatie van de naam en toenaam van de overtreder, door middel van een persbericht ook nadere uitleg gericht aan de betreffende branche te geven.
De keuze van (de combinatie van) instrumenten is te allen tijde maatwerk en wordt bepaald door de omstandigheden van het geval. De keuze van het handhavingsinstrument wordt met name bepaald door het doel dat we ermee kunnen bereiken en de inspanning die het vergt om dat doel te bereiken (effectiviteit en doelmatigheid).
Zoals eerder in dit document is toegelicht, ziet de NZa handhaving als meer dan de inzet van bestuursrechtelijke handhavingsinstrumenten. Belangrijk is evenwel dat de inzet van een niet-formeel instrument deze bestuursrechtelijke mogelijkheden niet uitsluit. Indien het gewenste effect uitblijft, kan de NZa alsnog overgaan tot het gebruik van het bestuursrechtelijk instrumentarium.
Andersom is eveneens mogelijk dat meteen een formeel instrument wordt ingezet zonder voorafgaande informele uitleg. Dit zal met name het geval zijn bij overtredingen die een grotere financiële impact hebben en/of een meer ernstige afbreuk doen aan het algemeen burgerbelang. Ook als de overtreder al eerder is aangesproken voor soortgelijke gedragingen kan dit grond zijn voor een steviger ingrijpen.
2.4 De NZa stelt prioriteiten voor toezicht en handhaving
De NZa hanteert een risicogebaseerde en probleemoplossende aanpak voor de toezichts- en handhavingsactiviteiten. Door middel van analyses wordt bepaald welke 'problemen' het belangrijkst zijn en in welke sectoren die zich (kunnen) voordoen en aangepakt worden.
Capaciteit voor toezicht is schaars. Om haar handhavingsactiviteiten zo effectief en efficiënt mogelijk uit te voeren, stelt de NZa dan ook prioriteiten. Onderstaande lijst is cumulatief noch limitatief: niet alle factoren behoeven in een voorkomend geval aan de orde te zijn om tot handhaving over te gaan, net zo min als dat niet noodzakelijkerwijs aan de hand van al deze factoren behoeft te worden uitgelegd waarom in een individueel geval niet tot handhaving wordt overgegaan.
Wat is het burgerbelang bij optreden door de NZa?
De NZa gaat na of en welke belangen van burgers getroffen worden door de mogelijke overtreding. Afhankelijk daarvan wordt ook duidelijk in welke mate optreden van de NZa het algemeen burgerbelang dient. Zoals eerder genoemd, treedt de NZa niet automatisch bij ieder signaal op maar zijn signalen over mogelijke overtredingen wel een belangrijke factor om een beeld te vormen van de gevolgen voor het burgerbelang. Burgers kunnen zowel direct als indirect getroffen worden.
Hoe groot is de 'schade' aan de publieke waarden van toegankelijke en betaalbare zorg?
Het toezicht van de NZa is gericht op toegankelijke en betaalbare zorg voor alle inwoners van Nederland, nu en in de toekomst. Schade aan deze publieke waarden en het vertrouwen van burgers in het Nederlandse zorgstelsel worden meegewogen bij bepalen van de prioriteiten van het toezicht en de wijze waarop de NZa acteert
Hoe groot is het economische belang dat gediend is met optreden?
De NZa kan in het kader van de prioritering gebruik maken van gegevens over de geldelijke omvang van het probleem en de financiële gevolgen. De financiële gevolgen zijn veelal ook direct te relateren aan het burgerbelang van betaalbare zorg.
Hoe ernstig is de overtreding?
Voor het antwoord op de vraag hoe ernstig een vermoedelijke overtreding is, wordt onder meer verwezen naar de 'Beleidsregel bestuurlijke boete 2018 (AL/BR-0050)' van de NZa5. Daarin wordt een onderscheid gemaakt in typen overtredingen en de daaraan verbonden ernstfactor. Ook factoren als (de kans op) recidive kan meegewogen worden bij deze prioriteringsfactor.
Hoe groot is de maatschappelijke onrust?
Bepaalde overtredingen veroorzaken grotere maatschappelijke onrust dan andere. Dat hangt samen met de gepercipieerde ernst van een overtreding. Deze onrust kan blijken uit het aantal signalen dat bij de NZa of andere organisaties binnenkomt, maar ook uit de politieke of media-aandacht die eraan gegeven wordt. Deze maatschappelijke onrust kan ook een extra grond zijn om prioriteit te geven aan signalen over mogelijke overtredingen.
Kan de NZa effectief en doelmatig optreden?
De NZa is niet altijd de meest aangewezen toezichthouder voor de oplossing van een probleem. Dat kan een reden zijn om de klager door te sturen of te wijzen op meer geschikte routes. Andere relevante vragen in het kader van deze factor zijn: sluit de aanpak van het probleem aan bij andere lopende onderzoeken en toezichtacties? Is de aanpak in lijn met de strategische accenten van de NZa? Is er een uitstralende werking te verwachten naar andere sectoren in de zorg?
3 Het handhavingsinstrumentarium
3.1 Informele instrumenten
De NZa kan, zoals in hoofdstuk 2 beschreven is, gebruik maken van verschillende informele (niet-wettelijke) instrumenten om problemen op te lossen. Hierna worden, niet limitatief, drie voorname informele instrumenten besproken.
3.1.1 Voorlichting
Het is van groot belang om goed te communiceren over de normen. De NZa neemt daar een open en transparante houding in aan. Wat in de wet en regelgeving staat, hoort bekend en duidelijk te zijn. Bij gebleken onduidelijkheden kan nadere communicatie of invulling door de NZa aangewezen zijn. Bijvoorbeeld in de vorm van een formele aanwijzing in een concreet geval en een toelichting aan de gehele branche of enkel een voorlichtende brief gericht aan brancheorganisaties. Ook door middel van beleidsregels (bijvoorbeeld met betrekking tot transparantie) wordt duidelijkheid gegeven.
Van goede communicatie kan ook een preventieve werking uitgaan, waardoor normconform gedrag wordt gerealiseerd, bijvoorbeeld als wetgeving veranderd is. Waar open normen aan de orde zijn, kunnen praktijkervaring, jurisprudentie en beleid van de toezichthouder en het ministerie van VWS wijzigingen in de grenzen opleveren. Afhankelijk van of invulling van een open norm in de wet gewenst is om het stelsel te laten werken, kan de NZa kiezen voor een meer terughoudende houding, dan wel zelf normen formuleren.
Ook de burger kan meer worden gemobiliseerd, om hem zodoende zijn rol als marktpartij beter te laten vervullen. Dat kan ook de naleving van de regels door zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars verbeteren. Voor het mobiliseren van de burger kan de NZa samenwerken met bijvoorbeeld intermediaire organisaties als de NPCF of de consumentenbond.
3.1.2 Waarschuwing
Zowel in geval van een geconstateerde, als in geval van een dreigende tekortkoming in de naleving of uitvoering van regels kan de NZa onder haar toezicht gestelde partijen daarop aanspreken. Dat kan in verschillende vormen, zoals door middel van een normoverdragend gesprek of door middel van een brief met een waarschuwend karakter. In de kern komt het er daarbij steeds op neer dat de NZa de betreffende partij aanspreekt op het eigen gedrag, toelicht welke (dreigende) tekortkomingen daarin zijn geconstateerd en tot welke overtreding die kunnen leiden, en aanspoort om uit eigen beweging te verbeteren.
Het geven van een waarschuwing kan vooraleerst een effectief instrument zijn om in te zetten bij onwenselijk gedrag dat zal kunnen leiden tot een overtreding. Het doel van de waarschuwing is dan het voorkomen van een mogelijke toekomstige overtreding.
Maar ook in geval de NZa al een overtreding heeft geconstateerd, en die overtreding inmiddels is beëindigd, kan onder omstandigheden voor het geven van een waarschuwing worden gekozen. Dit om een mogelijke herhaling van de overtreding in de toekomst te voorkomen.
Daarbij is belangrijk te vermelden dat de keuze voor een in te zetten handhavingsinstrument voor de NZa te allen tijde maatwerk is, die wordt gemaakt met inachtneming van de omstandigheden van het geval. De keuze voor afdoening van een geconstateerde, maar reeds beëindigde overtreding met het geven van een waarschuwing is dan ook nooit een automatische. De NZa kan besluiten dat juist de inzet van een formeel instrument, zoals het opleggen van een last onder dwangsom of bestuurlijke boete, passend en nodig is. Dit hoeft niet voorafgegaan te worden door het geven van een waarschuwing (zie eerder par. 2.3).
|
Voorbeeldkader
-
Een Wlz-instelling heeft gedurende enige periode bij haar cliënten extra kosten in rekening gebracht voor noodzakelijke voetzorg (die werd geleverd door ingeschakelde pedicures). Dit vormt een overtreding van artikel 35, eerste lid, onderdeel e, Wmg, nu dergelijke diensten moeten worden bekostigd uit het ZZP-tarief dat de instelling in rekening kan brengen bij de het zorgkantoor en daarvoor dus geen extra kosten bij cliënten in rekening gebracht mogen worden.
Naar aanleiding van signalen van cliënten en vragen vanuit de cliëntenraad heeft de instelling echter uit eigen beweging onderzoek gedaan naar de eigen handelwijze. Hierop zijn door de instelling ook adequate maatregelen getroffen: Er zijn nieuwe afspraken met de pedicures gemaakt en in overeenstemming met de cliëntenraad is er een terugbetalingsregeling met cliënten getroffen. Daarmee is de geconstateerde overtreding feitelijk beëindigd, en zijn de aanvankelijk nadelige gevolgen voor cliënten tenietgedaan.
Gelet op die omstandigheden kan de NZa besluiten om af te zien van een formele maatregel, en haar onderzoek afsluiten met een waarschuwende brief gericht op het voorkomen van een mogelijke herhaling van de overtreding in de toekomst.
|
Benadrukt wordt dat een waarschuwing van de NZa, ook wanneer deze schriftelijk is, een informeel handhavingsinstrument betreft en geen besluit is in de zin van de Awb6. Tegen een schriftelijke waarschuwing staat in beginsel dan ook geen bezwaar en beroep open7.
3.1.3 Openbaarheid
Communicatie-uitingen waarin onder meer namen van instellingen openbaar worden gemaakt, zijn een belangrijk instrument om aan de markt(partijen) duidelijk te maken welke overtredingen hebben plaatsgevonden en wat de reactie van de NZa daarop is geweest. Als 'man en paard' worden genoemd, kan dit een (extra) reden zijn voor de overtreder in kwestie om zijn gedrag te veranderen. Verder kan hiervan op andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars of Wlz-uitvoerders juist een preventief effect uitgaan. En ook kan het burgers helpen in het maken van de juiste keuzes als marktpartij.
Het omgekeerde kan evengoed werken: door goede voorbeelden in de markt te benoemen, laat de NZa zien wat 'goed gedrag en ontwikkelingen' zijn die vervolgens weer leidend kunnen zijn voor andere marktpartijen. Bovendien vergroot openbaarheid de zichtbaarheid van NZa als toezichthouder. Daarmee wordt de effectiviteit bevorderd.
De NZa is transparant over haar interventies. De NZa publiceert dan ook de opgelegde maatregelen op grond van de Wob en – als het gaat om een aanwijzing – de Wmg. Zie hierover uitgebreid paragraaf 4.2.
3.2 Bestuursrechtelijke instrumenten
In deze paragraaf staat informatie over de formele (wettelijke) instrumenten van de NZa en de algemene kenmerken van de verschillende bevoegdheden.
De NZa beschikt over verschillende bestuursrechtelijke handhavingsinstrumenten8 waaruit een keuze kan worden gemaakt. In dit hoofdstuk komen achtereenvolgens aan bod:
-
het geven van een aanwijzing;
-
het opleggen van een last onder dwangsom;
-
het opleggen van een last onder bestuursdwang;
-
het opleggen van een bestuurlijke boete.
Samenloop
De NZa kan voor bepaalde overtredingen zowel een reparatoir instrument (zoals een aanwijzing of een last onder dwangsom of bestuursdwang), als een punitieve sanctie (bestuurlijke boete) opleggen (zie ook par. 3.2.3).
3.2.1 De aanwijzing
De NZa kan uit hoofde van haar toezichthoudende taak een aanwijzing9 geven aan de overtredende partijen gericht op naleving van een voorschrift, regel of norm. De aanwijzing is een formeel besluit, waarin de NZa bijvoorbeeld neerlegt wat de adressant moet doen, nalaten, veranderen of ongedaan maken. Daarvoor worden in de aanwijzing ook termijnen gesteld (artikel 79, tweede lid, Wmg).
De aanwijzing kan worden beschouwd als een formele aansporing, in het bijzonder bedoeld om de norm in een concreet geval duidelijk te maken. De aanwijzing is een reparatoire (herstel) sanctie.
Op grond van artikelen 76, 77 en 78 Wmg kan de NZa een aanwijzing geven aan zorgaanbieders, ziektekostenverzekeraars (waaronder Wlz-uitvoerders) en het CAK, gericht op naleving van de Wmg, de Zvw en de Wlz. De NZa kan die bevoegdheid in een aantal uiteenlopende gevallen gebruiken. Het gaat dan bijvoorbeeld om overtreding van normen omtrent:
-
het reguleren van tarieven, prestaties en declaratiemogelijkheden;10
-
het opleggen van verplichtingen voor de administratie en het interne en/of accountantsonderzoek;11
-
het inwinnen van gegevens en het doen aanleveren van informatie aan de NZa;12
-
het naleven van algemeen geldende verplichtingen van zorgaanbieders en -verzekeraars, waaronder de informatieverstrekking aan burgers;13
-
de ontwikkeling en de ordening van de markt;14
-
de naleving van de Zvw en de Wlz;15
-
het beklag over formulieren en procedures.16
|
Voorbeeldkader
-
Het geven van aanwijzing kan onder meer een geschikt instrument zijn in geval een zorgaanbieder geldende registratie- en declaratieregels overtreedt (d.i. een overtreding van artikel 35 Wmg), zonder dat daarmee een werkelijk substantieel financieel voordeel wordt behaald. Mogelijkerwijs komt de overtreding (deels) voort uit onbekendheid met, of onjuiste interpretatie van geldende regels. Een aanwijzing kan de overtreding dan doen stoppen.
-
Om effectief toezicht te kunnen houden op de uitvoering van wettelijke taken door het CAK rust op het CAK de wettelijke verplichting om jaarlijks voor 1 juli een financieel verslag en uitvoeringsverslag, inclusief verantwoordingsdocumenten, aan de NZa toe te sturen. Naast een direct effect voor het toezicht op het CAK, kan niet-tijdige aanlevering van deze documenten ook effect hebben in de keten. Gelet op de wettelijke termijnen voor de NZa om haar samenvattende rapport over uitvoering van de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Zvw en de Wlz uit te brengen, kan het ertoe leiden dat het Zorginstituut Nederland niet tijdig over benodigde informatie voor het fondsverslag beschikt en VWS informatie mist die nodig is voor zijn rol als systeemverantwoordelijke.
Gezien het voorgaande kan de NZa het CAK bij overtreding van zijn wettelijke verplichting om tijdig de verantwoordingsdocumenten aan te leveren onder meer een aanwijzing geven.
|
In artikel 79 Wmg is bepaald dat de NZa geen aanwijzing mag geven 'omtrent de beoordeling of behandeling van individuele gevallen door degene tot wie de aanwijzing is gericht'. De NZa treedt dan ook uitdrukkelijk niet op als geschilbeslechter in individuele casuïstiek tussen verzekeraars, zorgaanbieders en burgers.
3.2.2 Last onder dwangsom en last onder bestuursdwang
In geval van een overtreding van de in artikel 82 Wmg genoemde normen kan de NZa aan een zorgaanbieder, een ziektekostenverzekeraar (waaronder Wlz-uitvoerders) of het CAK een last onder bestuursdwang of last onder dwangsom opleggen.17 Het gaat daarbij onder meer om overtreding van normen omtrent:
-
het reguleren van tarieven en prestaties en declaratiemogelijkheden;18
-
het opleggen van verplichtingen voor de administratie en het interne en/of accountantsonderzoek;19
-
het inwinnen van gegevens en het doen aanleveren van informatie aan de NZa;20
-
het naleven van algemeen geldende verplichtingen van zorgaanbieders en -verzekeraars, waaronder de informatieverstrekking aan burgers;21
-
de ontwikkeling en de ordening van de markt;22
-
het voldoen aan een aanwijzing binnen de gestelde termijn.23
De NZa kan tevens een last onder dwangsom opleggen in geval van een overtreding van de in artikel 83, 84 en 84a Wmg genoemde normen. Deze hebben betrekking op de naleving van de Zvw en de Wlz door zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders of andere rechtspersonen en verzekeraars die de Zvw overtreden. Het opleggen van een last onder bestuursdwang is in deze gevallen niet mogelijk.
Last onder dwangsom
De last onder dwangsom vormt, net als de aanwijzing, een instrument om overtredingen, of de gevolgen daarvan, te beëindigen of ongedaan te maken en om toekomstige overtredingen te vermijden. Het karakter van deze sanctie (als ook van de last onder bestuursdwang) is herstellend (reparatoir).
|
Voorbeeldkader
-
De last onder dwangsom is onder meer een geschikt instrument wanneer gevraagde informatie niet of niet volledig aan de NZa of een door haar aangewezene wordt verstrekt. Ook is het een geschikt instrument om informatieverplichtingen van zorgaanbieders of ziektekostenverzekeraars jegens burgers te doen naleven of misleidende reclames te doen stoppen. Wanneer herstel van de overtreding blijvend onmogelijk is of wanneer de overtreding is gestopt, kan geen last onder dwangsom meer worden opgelegd.
|
Bij het bepalen van de hoogte van de dwangsom heeft de NZa een zekere beleidsvrijheid. Wel moet de hoogte van de dwangsom in redelijke verhouding staan tot de zwaarte van het geschonden belang, de ernst van de overtreding en de beoogde werking van de dwangsomoplegging. De dwangsom moet een voldoende prikkel vormen om de overtreding ongedaan te maken. Hiervoor wordt onder andere gekeken naar de sectorspecifieke kenmerken en zo mogelijk naar de financiële draagkracht van de desbetreffende organisatie of persoon. Bij ziektekostenverzekeraars vindt in het kader van het samenwerkingsprotocol contact met De Nederlandsche Bank plaats.
Op grond van artikel 5:32b, tweede en derde lid, Awb heeft de NZa de bevoegdheid om, indien een last onder dwangsom niet het beoogde effect heeft gehad doordat het maximum aan te verbeuren bedragen is bereikt en de last niet is opgevolgd, opnieuw een last onder dwangsom op te leggen, eventueel met hogere dwangsommen. De last kan in dat geval anders geformuleerd worden. Ook om andere redenen kan het wenselijk zijn een last onder dwangsom te wijzigen. In de gevallen genoemd in artikel 82 Wmg staat het de NZa ook vrij om, indien een opgelegde last onder dwangsom niet wordt opgevolgd, tot het toepassen van bestuursdwang over te gaan.
Bestuursdwang
Toepassing van bestuursdwang houdt in dat de NZa een situatie, in principe op kosten van de overtreder, met eigen feitelijk handelen in overeenstemming met de wet brengt. Daarbij bestaat wel de verplichting voor de NZa om de overtreder hiervan vooraf in kennis te stellen en gelegenheid te geven om alsnog zelf aan de norm of regel te voldoen.
Bestuursdwang vindt plaats door of vanwege (in opdracht van) de NZa. Het wordt gezien als een ultimum remedium.
3.2.3 Bestuurlijke boete
Op grond van paragraaf 6.4 van de Wmg heeft de NZa de mogelijkheid om bestuurlijke boetes op te leggen.24 Dit betreft een punitieve (bestraffende) sanctie die kan samengaan met een andere, reparatoire (herstellende) bestuursrechtelijke interventie, zoals een aanwijzing. Een bestuurlijke boete kan echter niet samengaan met een strafrechtelijke vervolging door het Openbaar Ministerie (zie hierna par. 3.3).
De NZa is bevoegd tot het opleggen van een bestuurlijke boete bij overtreding van het bepaalde bij, of krachtens de in artikelen 85 tot en met 89 Wmg genoemde bepalingen. Het gaat dan om overtreding van bijvoorbeeld de normen omtrent:
-
het reguleren van tarieven, prestaties en declaratiemogelijkheden;25
-
het opleggen van verplichtingen voor de administratie;26
-
het inwinnen van gegevens en het doen aanleveren van informatie aan de NZa;27
-
het naleven van algemeen geldende verplichtingen van zorgaanbieders en -verzekeraars, waaronder de informatieverstrekking aan burgers;28
-
de ontwikkeling en de ordening van de markt;29
-
de naleving van de Zorgverzekeringswet;30
-
de formulieren en procedures in de zorg.31
De bestuurlijke boete houdt in dat de NZa een verplichting oplegt tot betaling van een geldsom. De maximale hoogte daarvan staat vermeld in de betreffende artikelen. De sanctie kan aan de orde zijn als er naar het oordeel van de NZa aanleiding is om bijvoorbeeld:
Op welke wijze de NZa invulling geeft aan haar bevoegdheid tot het opleggen van bestuurlijke boetes, en met name ook de wijze waarop in voorkomend geval de hoogte van een bestuurlijke boete wordt vastgesteld, is nader vastgelegd in de 'Beleidsregel bestuurlijke boete 2018 (AL/BR-0050)'.33
|
Voorbeeldkader
-
Een zorgverzekeraar heeft bij herhaling wijzigingen die zij lopende het zorginkoopproces in haar inkoopbeleid heeft aangebracht niet tijdig en op de juiste wijze bekendgemaakt. Dit vormt een overtreding van artikel 7 van de 'Regeling Transparantie inkoopproces Zvw (TH/NR-011)', die de zorgverzekeraar wordt aangerekend. Daarbij komt dat de zorgverzekeraar het voorgaande jaar van de NZa waarschuwingen heeft gekregen wegens een tweetal gelijke overtredingen. Gelet op de ernst van de overtreding kan de NZa besluiten aan de zorgverzekeraar een bestuurlijke boete op te leggen.
-
Een zorgaanbieder blijkt gedurende meerdere jaren onjuiste declaraties in rekening te hebben gebracht: geleverde zorg is ten onrechte als tweedelijns curatieve geestelijke gezondheidszorg gedeclareerd, en ook is meer zorg gedeclareerd dan feitelijk is geleverd. Dit vormt een overtreding van artikel 35 Wmg. Daarbij is door de zorgaanbieder gedurende de periode ook geen deugdelijke administratie gevoerd waaruit blijkt welke prestaties wanneer aan welke patiënten zijn geleverd. Dit vormt een overtreding van artikel 36 Wmg. Gelet op de aard en omvang van de overtredingen besluit de NZa aan de zorgaanbieder een bestuurlijke boete op te leggen.
Als de overtreding nog niet is beëindigd, dan wel sprake is van een gerede kans dat de overtreding zich herhaald, dan kan de NZa tevens besluiten de zorgaanbieder een aanwijzing te geven, gericht op onmiddellijke naleving van de artikel 35 en 36 Wmg. Deze samenloop van een 'punitieve' boete en 'reparatoire' aanwijzing is toegestaan.
|
3.3 Bestuursrechtelijke en strafrechtelijke handhaving
In deze paragraaf wordt ingegaan op het onderscheid tussen bestuursrechtelijk en strafrechtelijk optreden. De samenloop van bestuursrechtelijke sancties met strafrechtelijke sancties komt aan de orde, als ook enkele criteria die meespelen bij de beslissing om het Openbaar Ministerie (OM) te informeren over overtredingen en in voorkomende gevallen het dossier aan het OM over te dragen.
Een aantal overtredingen van de Wmg en de op basis van de Wmg vastgestelde regels zijn ook in de Wet op de economische delicten (WED) aangewezen als economisch delict (strafbaar feit)34. Op grond van de WED zijn economische delicten misdrijven, voor zover zij opzettelijk zijn begaan.
Voor de opsporing van economische delicten en misdrijven zijn de Fiscale Inlichten- en Opsporingsdienst (FIOD) en de Inspectie SZW (iSZW) bevoegd. Naast de verdenking van een economisch delict kan er ook een verdenking bestaan van commune strafdelicten, zoals valsheid in geschrifte, oplichting of frauduleuze handelingen. De vervolging van de strafbare feiten is een zaak van (het Functioneel Parket van) het OM.
In beginsel handhaaft de NZa de naleving van de Wmg. Met het OM, de FIOD, de iSZW en de IGJ heeft de NZa op grond van de Wmg een samenwerkingsprotocol.35 Hierin worden onder meer afspraken gemaakt over hoe te handelen in situaties waarin er ook sprake kan zijn van een economisch delict en/of van verdenking van genoemde commune strafdelicten. Daarbij wordt voor die gevallen telkens een keuze gemaakt of de bestuursrechtelijke dan wel de strafrechtelijke weg, dan wel een combinatie van beide, de meest effectieve en efficiënte is. Ingeval beide wegen gekozen worden voor dezelfde overtreding, zijn er bestuursrechtelijk alleen mogelijkheden voor reparatoire sancties.
Met betrekking tot punitieve sancties geldt het beginsel 'ne bis in idem' ('niet twee keer hetzelfde'), wat wil zeggen dat er voor één overtreding niet tweemaal gestraft mag worden. Zodra wegens dezelfde gedraging al strafvervolging is ingesteld en het onderzoek ter terechtzitting is begonnen, dan wel een strafbeschikking is uitgevaardigd, kan de NZa voor diezelfde overtreding geen boete opleggen en vice versa.
Zoals gezegd is het een bestuursorgaan toegestaan zowel een reparatoire als een punitieve sanctie op te leggen. Voor dezelfde gedraging zijn dus meerdere sancties mogelijk. Evenzo is samenloop van strafrechtelijke én reparatoire bestuursrechtelijke sancties in bepaalde situaties toegestaan. In de samenwerkingsprotocollen worden over samenloopsituaties procedureafspraken opgenomen.
4 Communicatie
In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de communicatie aangaande de toepassing van handhavingsmaatregelen door de NZa.
4.1 Beleidsregel handhaving
Het is voor betrokkenen belangrijk te weten op welke wijze de NZa de wet handhaaft. De samenleving stelt ook steeds grotere eisen aan de openheid en verantwoording van het optreden van (markt) toezichthouders.
Communicatie daarover is voor de NZa één van de instrumenten om de handhaving uiteen te zetten en daarmee de missie van de NZa te bereiken: 'goede, toegankelijke en betaalbare zorg voor iedereen in Nederland, nu en in de toekomst'.
Deze beleidsregel is openbaar en onder meer via de website van de NZa raadpleegbaar.36
4.2 Openbaarheid van handhavingsbesluiten en interventies
Uitgangspunten
De NZa is op grond van de Wmg bevoegd om haar besluiten en overig handelen in het kader van handhaving openbaar te maken. De NZa hanteert daarbij het uitgangspunt steeds zo transparant mogelijk te zijn over interventies. De besluiten die de NZa neemt zijn dan ook in beginsel openbaar. Dit binnen de kaders die daarvoor bij wet gesteld zijn.
Het publiceren van handhavingsbesluiten, en meer algemeen het publiceren over handhavingsinterventies, wordt door de NZa van belang geacht omdat zij daarmee transparant is over haar handhavingsbeleid en de uitvoering daarvan. De NZa kan zo verantwoording afleggen over de wijze waarop zij van haar bevoegdheden gebruik maakt. Daarnaast gaat van de publicatie van handhavingsbesluiten een preventieve werking uit doordat inzicht in handhavingsacties en daaruit voortkomende besluiten een stimulans kan vormen om regels na te leven. Tot slot wordt met openbaarmaking van handhavingsbesluiten aan burgers die informatie geboden die nodig kan zijn om in individueel gevallen onrechtmatigheden te (laten) herstellen.37
Indien er zwaarwegende redenen zijn om een besluit niet openbaar te maken, dan kan de NZa dit achterwege laten. Indien een besluit (bedrijfs)vertrouwelijke gegevens bevat kan de NZa ook beslissen om een gedeelte van het besluit niet te publiceren.
Grondslag
Voor openbaarmaking van besluiten tot oplegging van een last onder dwangsom, een last onder bestuursdwang of een bestuurlijke boete, als ook voor het publiek maken van informele handhavingsinterventies (zoals een schriftelijke waarschuwing), vormt de Wet openbaarheid van bestuur (Wob) de grondslag. Met artikel 8 van de Wob is bepaald dat een bestuursorgaan uit eigen beweging informatie verschaft over het beleid, de voorbereiding en de uitvoering daaronder begrepen, zodra dat in het belang is van een goede en democratische bestuursvoering. In voorkomend geval wordt de afweging om een besluit niet, of slechts gedeeltelijk openbaar te maken dan ook gemaakt aan de hand van de uitzonderingsgronden genoemd in artikel 10 van de Wob.
Ten aanzien van de bevoegdheid om een aanwijzing openbaar te maken zijn met artikel 80, 81 en 81a Wmg evenwel specifieke regels gegeven. De Wmg vormt in dezen een 'lex specialis' en gaat voor op de Wob.
Het uitgangspunt van artikel 80, 81 en 81a Wmg is dat aanwijzingen niet openbaar worden gemaakt, wanneer de geadresseerde zorgaanbieder, ziektekostenverzekeraar (waaronder Wlz-uitvoerders) of het CAK de aanwijzing binnen de daarbij gestelde opvolgt. Indien niet binnen de gestelde termijn aan een aanwijzing wordt voldaan, kan de NZa wel besluiten om die aanwijzing openbaar te maken. Verder kan de NZa in uitzonderlijke gevallen besluiten om een aanwijzing onverwijld openbaar te maken, indien het adequaat functioneren van de verzekeringsmarkt38, dan wel van de zorgverlenings-39 of zorginkoopmarkt40, of de positie van respectievelijk verzekeraars of zorgaanbieders op die markten geen uitstel toelaat.
Beleidsregel openbaarmaking besluiten NZa
De wijze waarop de NZa overigens invulling geeft aan haar bevoegdheid om handhavingsbesluiten openbaar te maken, waaronder ook de overwegingen op basis waarvan tot openbaarmaking wordt besloten, is nader vastgelegd in de 'Beleidsregel openbaarmaking besluiten NZa (BR/AL-0033)'.41
Publicatie van marktonderzoeken
Zoals ook in de inleiding van deze beleidsregel is aangegeven, verstaat de NZa onder handhaving meer dan enkel het opleggen van formele handhavingsmaatregelen. In beginsel ziet de NZa al haar handelen dat bijdraagt aan normnaleving door zorgaanbieders, zorgverzekeraars, Wlz-uitvoerders en het CAK, als vorm van handhaving.
In dat licht beschouwd verdient hier opmerking dat ook de publicatie van door de NZa uitgevoerde marktbrede onderzoeken42 aan normnaleving door genoemde partijen kan bijdragen. Zodoende draagt ook dit bij aan de doelstellingen van het toezicht en handhaving door de NZa.
Openbaarmaking van de uitkomsten van een marktonderzoeken gebeurt echter niet op grond van de Wob, maar kent een specifieke eigen grondslag in artikel 33 Wmg. Daarin is bepaald dat de NZa haar bevindingen op grond van marktonderzoeken openbaar kan maken, met uitzondering van gegevens en inlichtingen die naar hun aard vertrouwelijk zijn.