Nummer R-20/7594/GA
Betreft [Klager]
Datum 14 december 2020
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [Klager] (hierna: klager)
1. De procedure
De directeur van het Penitentiair Psychiatrisch Centrum (PPC) van het Justitieel Complex (JC) Zaanstad (hierna: de directeur) heeft op 20 juli 2020 beslist dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een onvrijwillige geneeskundige behandeling, als bedoeld in artikel 46d, aanhef en onder a, van de Penitentiaire beginselenwet (Pbw) (hierna: a dwangbehandeling), voor de duur van drie maanden.
Klagers raadsman, mr. R.J.H. Titahena, heeft namens klager beroep ingesteld tegen deze beslissing.
De beroepscommissie heeft klager, […] – een kantoorgenoot van klagers raadsman –, […], plaatsvervangend vestigingsdirecteur van het PPC van het JC Zaanstad, en […], psychiater bij het JC Zaanstad, gehoord op de zitting van 3 september 2020 in het JC Zaanstad. Als toehoorders waren een basisarts van het JC Zaanstad en […], secretaris bij de RSJ, aanwezig.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Het gevaar is onvoldoende geconcretiseerd en onvoldoende gemotiveerd, zodat een dwangbehandeling niet is geïndiceerd. Uit het behandelplan en de beslissing van de directeur blijkt enkel dat sprake is van gevaar als bedoeld in artikel 46a, eerste lid, onder a en d, van de Pbw. De psychiater wijst op gevaar als bedoeld in artikel 46a, eerste lid, onder d, van de Pbw, te weten dat het gedrag van klager mogelijk agressie van andere gedetineerden oproept. Uit het verslag van de psychiater en de beslissing van de directeur blijkt evenwel niet dat zich risicovolle situaties hebben voorgedaan. Buiten de waarnemingen dat klager tegen personeel en medepatiënten zou hebben gezegd dat zij naar de hel zouden gaan, blijkt niet dat hij zich agressief heeft uitgelaten. Dergelijke uitlatingen zijn niet dusdanig kwetsend of provocerend dat dit gevaar zou kunnen oproepen. De stelling dat klager grensoverschrijdend gedrag zou vertonen door medepatiënten op ongepaste wijze aan te raken, is onvoldoende met concrete gedragingen onderbouwd. Er is enkel vastgesteld dat hij eenmaal een tikje op het achterhoofd van een medepatiënt heeft gegeven. Van een causaal verband tussen deze handeling en klagers psychische gesteldheid is niet gebleken. De redenering dat het toedienen van medicatie tot ziektebesef en een verbetering van het ziektebeeld zou leiden is bovendien tegenstrijdig, nu niet kan worden uitgesloten dat het ziektebeeld neurologische oorzaken heeft. Aan de effectiviteit van het toedienen van medicatie kan dan ook worden getwijfeld.
Het weigeren van bloedafname en het afzeggen van zijn afspraak met de oncoloog is niet aan klagers geestelijke toestand te wijten. Klager wil zijn invrijheidstelling afwachten voordat hij naar de oncoloog gaat. De reden dat hij geen bloed wil laten afnemen en geen afspraak met de oncoloog wil maken, komt dan ook niet voort uit psychotische overtuigingen. Dit is een bewuste en rationele keuze.
De toediening van antipsychotische medicatie zou de boosheid en agressie van klager doen afnemen. Uit de stukken blijkt evenwel onvoldoende dat klager zich boos of agressief gedraagt, zodat aan het doelmatigheidsvereiste niet is voldaan. Klager zou juist voor de agressie van anderen moeten vrezen. Voor zover het doel van de medicatie zou zijn gelegen in het stimuleren van klager om afspraken met de oncoloog en de neuroloog te maken, is evenmin aan de vereiste doelmatigheid voldaan, nu klager wel aan de onderzoeken wil meewerken, maar pas na zijn detentie. De onafhankelijke psychiater heeft te kennen gegeven dat klager akkoord gaat met de inname van medicatie en heeft geadviseerd hem onder streng toezicht zijn medicatie te laten innemen. Niet is gebleken dat dit is geprobeerd. Nu niet alle minder ingrijpende alternatieven zijn uitgeput, is ook niet aan het subsidiariteitsvereiste voldaan. Bovendien is in het behandelplan niet vermeld dat rekening is gehouden met klagers voorkeur, te weten dat hij geen ‘prikjes’ wil krijgen.
Uit de stukken blijkt niet dat een MDO heeft plaatsgevonden waaraan naast de psychiater ook een psycholoog en een verpleegkundige hebben deelgenomen. Er is dan ook niet voldaan aan het bepaalde in artikel 22, tweede lid, van de Penitentiaire maatregel (Pm). Voor zover wel een MDO heeft plaatsgevonden, is de verslaglegging verwarrend, nu niet bekend is wat er in dat MDO zou zijn besproken en of klager daarin ook is besproken.
Klager betwist ten slotte dat hij heeft gezegd onsterfelijk te zijn. Hij heeft enkel gezegd dat God beslist wie sterft en wie blijft leven. Hij is van de afdeling ‘C200’ naar de afdeling ‘C100’ teruggeplaatst, omdat hij heeft uitgesproken dat een personeelslid naar zijn idee triest bezig was. Hij durft zich uit te spreken en wordt om die reden als gek beschouwd. De reden dat hij individueel is geplaatst, heeft ermee te maken dat hij tot aan zijn zitting niets met anderen te maken wilde hebben. Dit was zijn eigen keuze. Klager heeft veel meegemaakt in zijn leven en dit heeft tot een posttraumatische stressstoornis geleid. Hij heeft geen psychose, een posttraumatische stressstoornis wordt daarmee vaak verward. Muziek maakt hem rustig als hij veel aan het verleden denkt. Medicatie maakt hem alleen maar moe en is niet nodig. De prikken die hij krijgt geven rust in zijn hoofd, maar die rust heeft hij niet nodig.
Standpunt van de directeur
Klager is sinds augustus 2019 regelmatig in beeld bij hulpverleners vanwege psychotische episodes. Hij verblijft sinds 8 mei 2020 in detentie, van waaruit hij op 28 mei 2020 is aangemeld voor plaatsing in een PPC vanwege zijn psychotische problematiek. Er is sprake van een psychotisch beeld met een mogelijk maniforme component, waarbij betrekkingswanen, achterdocht en religieus gekleurde grootheidswanen op de voorgrond staan. Daarnaast is sprake van een (bij vlagen) verhoogde of dysfore stemming en versneld denken. Klager is in de veronderstelling te zijn uitverkoren en de enige te zijn die niet meer onwetend is. Andere mensen zullen sterven en naar de hel gaan. Nadat diverse incidenten hebben plaatsgevonden waarbij het psychotisch beeld duidelijk naar voren komt, is besloten de procedure tot een a-dwangbehandeling in te zetten.
Het toedienen van dwangmedicatie is noodzakelijk vanwege het gevaar als bedoeld in artikel 46a, eerste lid, onder c en d, van de Pbw. Klager weigert mee te werken aan somatische controles en onderzoeken die hij nodig heeft. Hij weigert bloedafname voor een controle door de oncoloog en hij weigert mee te werken aan een onderzoek door de neuroloog om een somatische oorzaak voor zijn toestandsbeeld uit te sluiten. De weigering hieraan medewerking te verlenen komt voort uit psychotische overtuigingen. Ook raakt hij vanuit een manische psychose en daaruit voorkomende grootheidsideeën en ontremming in conflict met medepatiënten. Daarbij bestaat het risico dat hij met zijn gedrag en uitspraken agressie bij medepatiënten oproept. Hij doet frequent psychotische uitspraken die denigrerend van aard zijn in het bijzijn van medepatiënten. Ook vertoont hij grensoverschrijdend gedrag door medepatiënten op een ongepaste wijze aan te raken. Hij kan hierdoor niet langer in de groep recreëren.
Er zijn, in een poging het gevaar af te wenden, minder bezwarende middelen ingezet in de vorm van onder meer motiverende gesprekken, het aanbieden van medicatie, het laten recreëren van klager in een individueel programma en een terugplaatsing naar de afdeling ‘C100’, waar hij individueel verbleef. Deze inspanningen hebben geen verbetering in klagers toestandsbeeld opgeleverd. Klager wijst bij voorbaat elke behandeling met antipsychotische medicatie af, omdat hij dat niet nodig meent te hebben. Hij weigert onderzoek om somatisch onderliggende oorzaken voor zijn psychotisch toestandsbeeld uit te sluiten en heeft geen ziektebesef. Antipsychotische medicatie is bewezen effectief bij de behandeling van (manische) psychoses en zal zowel klagers psychotische als zijn manische symptomen naar verwachting doen afnemen, zodat de boosheid, agressie en verwardheid zullen afnemen of verdwijnen. De verwachting is bovendien dat klager na een behandeling met antipsychotische medicatie weer zal openstaan voor noodzakelijke oncologische en neurologische onderzoeken. De onafhankelijke psychiater heeft geadviseerd klager gedurende een week onder toezicht medicatie te laten innemen en na die week een bloedspiegelbepaling uit te voeren om klagers therapietrouw te verifiëren. Nu klager elke dag weigert medicatie in te nemen en stelselmatig weigert bloed te laten afnemen, is besloten niet nog een week te wachten, maar de a-dwangbehandeling te starten.
Er heeft een MDO plaatsgevonden waarbij onder meer de behandelcoördinator, (basis)arts en psychiater betrokken waren. Een dergelijk MDO vindt in het JC Zaanstad elke dinsdag en donderdag plaats en daarin worden beslissingen tot het inzetten van een dwangbehandeling genomen. In het MDO worden de behandelplannen besproken. Hetgeen in het MDO is besproken is direct in het behandelplan terug te zien, daarvan worden geen aparte notulen gemaakt.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 46e, in verbinding met artikel 46d, aanhef en onder a, van de Pbw kan de directeur beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de gedetineerde doet veroorzaken, zonder die behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
De directeur heeft de beslissing om klager te verplichten tot het ondergaan van een a dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klager (in de vorm van een uittreksel van klagers behandelingsplan) en van een psychiater die meer dan een jaar niet bij de behandeling van klager betrokken is geweest, maar hem kort tevoren heeft bezocht. De directeur heeft deze verklaringen conform artikel 46e, tweede lid, van de Pbw overgelegd.
Uit de door de directeur verstrekte inlichtingen komt het volgende naar voren.
Bij klager is sprake van een (floride) psychotisch toestandsbeeld met een mogelijk maniforme component, waarbij betrekkingswanen, achterdocht en religieus gekleurde grootheidswanen op de voorgrond staan. Ook is bij klager sprake van een (bij vlagen) verhoogde of dysfore stemming en versneld denken. Hij doet in het bijzijn van medepatiënten uitspraken over het bezeten zijn door zwarte magie. Ook spreekt hij uit dat hij is uitverkoren en als enige niet onwetend is, dat andere mensen zullen sterven en naar de hel zullen gaan en dat God veel mensen zal gaan afslachten. Op 28 juni 2020 heeft hij een medepatiënt een tikje tegen zijn achterhoofd gegeven, waar de betreffende medepatiënt erg ontstemd over was. Hij veroorzaakt met dit gedrag, zo rapporteert zijn behandelend psychiater, het gevaar dat hij vanuit zijn manische psychose en de daaruit voortkomende grootheidsideeën en ontremming in conflict raakt met medepatiënten. Daarbij bestaat het risico dat hij bij deze medepatiënten agressie oproept. Hij kan daarom niet meer in de groep recreëren. De psychiater die niet bij klagers behandeling betrokken is geweest, rapporteert dat klager door zijn psychose in het sociale contact afstemming met de ander mist, kwetsend en hautain is en bij correctie dreigende uitspraken doet, als gevolg waarvan een conflict snel tot agressief gedrag kan escaleren. Daarbij bestaat een reëel risico dat klagers gedrag bij anderen agressie oproept die zich tegen hem kan richten, waardoor hij zelf slachtoffer kan worden.
Klager is onder behandeling bij een oncoloog van het AMC. Contact met de oncoloog op 30 juni 2020 heeft uitgewezen dat klager zijn controleafspraak met de oncoloog heeft afgezegd, omdat het goed met hem zou gaan. Hij weigert stelselmatig bloed te laten afnemen ten behoeve van controle door de oncoloog, omdat hij van mening is dat hij onsterfelijk is en dat alleen God bepaalt of je blijft leven. Bovendien weigert hij om naar een door de psychiater aangevraagde afspraak bij de neuroloog te gaan om uit te sluiten dat sprake is van een neurologische oorzaak voor zijn psychotische toestandsbeeld. Deze weigerende houding van klager komt volgens klagers behandelend psychiater voort uit zijn psychotische overtuigingen. Volgens de psychiater bestaat, nu klager weigert mee te werken aan noodzakelijke somatische en psychiatrische diagnostiek en behandeling, het gevaar dat hij zichzelf in ernstige mate zal verwaarlozen. Ook de psychiater die niet bij klagers behandeling betrokken is geweest, acht zonder een antipsychotische behandeling in de buitenwereld een groot risico van ernstige zelfverwaarlozing en maatschappelijke teloorgang van klager aanwezig. Volgens die psychiater bestaat, als klagers (tot nu toe onbehandelde) psychose nog langer niet adequaat wordt behandeld, bovendien een groot risico van verergering en chronificatie van de psychose.
Klager heeft geen ziektebesef of –inzicht. Hoewel hem dagelijks antipsychotische medicatie is aangeboden, weigert hij deze in te nemen. Bovendien weigert hij met zijn psychiater in gesprek te gaan om alternatieve (antipsychotische) medicatie te bespreken. Klager is vanwege zijn gedrag groepsongeschikt en is teruggeplaatst naar de crisisafdeling met het hoogste beveiligingsniveau en individuele begeleiding. Hij recreëert in een individueel programma. Motiverende gesprekken hebben niet tot enige verbetering geleid. Antipsychotische medicatie is bewezen effectief bij de behandeling van (manische) psychoses. Een behandeling met antipsychotische medicatie zal naar verwachting zowel de psychotische als de manische symptomen bij klager doen afnemen.
Gelet op het voorgaande stelt de beroepscommissie vast dat volgens de psychiaters bij klager sprake is van een psychische stoornis. Daarnaast is voldoende aannemelijk geworden dat klager vanuit die stoornis gevaar veroorzaakt en dat, zonder een geneeskundige behandeling, het gevaar dat de psychische stoornis klager doet veroorzaken, niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Verder is voldoende aannemelijk geworden dat de gekozen dwangbehandeling voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid.
Namens klager is aangevoerd dat niet aan het bepaalde in artikel 22, tweede lid, van de Pm zou zijn voldaan. De beroepscommissie acht evenwel naar aanleiding van de door en namens de directeur verschafte inlichtingen dienaangaande voldoende aannemelijk geworden dat een MDO heeft plaatsgevonden waarbij onder meer de behandelcoördinator, een (basis)arts en de psychiater betrokken waren en dat daarmee is voldaan aan de hiervoor genoemde bepaling. Voor zover de precieze inhoud van hetgeen in dat MDO is besproken niet bekend zou zijn, geldt dat de wet, noch de memorie van toelichting eisen stelt aan de inhoud van het MDO als bedoeld in artikel 22, tweede lid, van de Pm, waarin het deel van het behandelplan wordt vastgesteld waarover geen overeenstemming met de gedetineerde kan worden bereikt.
Bij afweging van alle in aanmerking komende belangen, kan de beslissing van de directeur om bij klager a dwangbehandeling toe te passen dan ook niet als onredelijk of onbillijk worden aangemerkt. De beroepscommissie zal het beroep daarom ongegrond verklaren.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is op 14 december 2020 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit
mr. D. van der Sluis, voorzitter, mr. A. Jongsma en drs. M.R. van Veen, leden, bijgestaan door Y.L.F. Schuren, secretaris.
secretaris voorzitter