nummer: 05/684/TA
betreft: [...] datum: 29 juni 2005
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 67 van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) heeft kennis genomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
het hoofd van het forensisch psychiatrisch instituut De Rooyse Wissel te Venray, verder te noemen de inrichting,
gericht tegen een uitspraak van 14 maart 2005 van de beklagcommissie bij genoemde inrichting, gegeven op een klacht van [...], verder te noemen klager,
alsmede van de overige stukken, waaronder de uitspraak waarvan beroep, welke in afschrift aan deze uitspraak is gehecht.
Ter zitting van de beroepscommissie van 12 mei 2005, gehouden in de locatie Zwolle, zijn gehoord klager, bijgestaan door zijn raadsman mr. M.J.J. Assink, en namens het hoofd van voormelde tbs-inrichting [...], juridisch medewerker.Hiervan is het aangehechte verslag opgemaakt.
Op grond van de stukken en haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beklag en de uitspraak van de beklagcommissie
Het beklag betreft het gedurende vier dagen niet verstrekken van door de specialist voorgeschreven medicatie aan klager.
De beklagcommissie heeft het beklag gegrond verklaard op de gronden als in de aangehechte uitspraak weergegeven.
2. De standpunten
Namens het hoofd van de inrichting is in beroep het tegenover de beklagcommissie ingenomen standpunt als volgt toegelicht. Betreurd wordt dat klager gedurende vier dagen niet al zijn medicatie heeft ontvangen. De levering van Sifrolis kennelijk gestopt. Betwist wordt dat de andere medicatie ook niet verstrekt zou zijn. De reden voor het niet verstrekken is niet duidelijk. De medicatie wordt aangeleverd op aangeven van de apotheek. In eerste instantie is ervanuitgegaan dat het klopte. Bij controle bleek dat de fout bij de apotheek lag. Bestreden wordt dat de inrichting onzorgvuldig gecheckt heeft. Er is nader onderzoek ingesteld en de verpleegkundige heeft met klager gesproken.
Op maandag is contact opgenomen met de neuroloog en in overleg met de neuroloog is de medicatie weer opgestart. Het contact met de toenmalige apotheek is verbroken. Ook in verband met deze zaak. Het kwam voor dat de inhoud van demedicijnzakjes niet overeen kwam met de controlelijst. Er zijn teveel fouten geconstateerd. Bestreden wordt dat de medische zorgplicht niet is betracht.
Door klager is het tegenover de beklagcommissie ingenomen standpunt in beroep als volgt toegelicht. Klager ging zijn medicijnen halen en toen bleek dat er geen medicatie voor hem aanwezig was. Hij heeft dit gemeld bij het personeel.Hij slikt per dag zo’n vijftien tot twintig tabletten. Dit heeft vier dagen geduurd. Klager heeft het zo’n drie tot vier keer per dag gemeld. Hij is behoorlijk ziek geworden, heeft op bed gelegen en werd hoe langer hoe zieker. Hijdurfde niet op te staan, omdat hij bang was om te vallen. Hij heeft een week lang goed ziek op bed gelegen. De medicatie was hem door de internist voorgeschreven. De sociotherapeut, bij wie klager het gemeld heeft, nam contact opmet de medische dienst en kreeg daar ruzie mee. Ze gaven elkaar de schuld en nu krijgt de apotheek de schuld. Pas twee maanden later was er sprake van nieuwe apotheek. De bijgevoegde lijst van verstrekte medicijnen klopt niet.Klager heeft in die periode helemaal geen medicatie gehad. De medicijnen zitten bij elkaar in een zakje. Na een paar dagen is de verpleegkundige bij klager geweest en heeft zij met het ziekenhuis gebeld. Daarna is er weer medicatieverstrekt, die klager weer langzaam heeft moeten opbouwen.
Door klagers raadsman mr. M.J.I. Assink is ter zitting aangevoerd dat aan klager zijn voorgeschreven medicamenten zijn onthouden, terwijl hij direct heeft aangegeven dat hij geen medicijnen ontving. Dit betreft het niet betrachtenvan de medische zorgplicht van de kliniek en om die reden dient klager te worden ontvangen in zijn beklag. Klager slikt al jaren allerlei medicijnen, circa twintig per dag. Hij lijdt onder meer aan de ziekte van Parkinson. Klager ismedegedeeld dat er geen medicijnen waren zodat deze hem ook niet konden worden verstrekt. Dit wijkt af van het verhaal van de kliniek, die stelt dat er wel medicijnen waren maar dat alleen Sifrol ontbrak. Klager heeft direct gemelddat dit niet klopte. Hij gebruikt al jaren veel zware medicijnen en dat kan niet zonder enige aanleiding zomaar veranderen. Klager kon niet zelf naar de medische dienst. Per email zou gemeld worden dat klager geen medicijnen hadontvangen. Omdat hij dagelijks op vier momenten medicijnen verstrekt krijgt, heeft hij op elk moment aangegeven dat hij de door zijn specialist voorgeschreven medicijnen niet ontving. Na een geruim aantal dagen verscheen deverpleegkundige en die heeft een en ander in een snel tempo opgelost. De juiste medicijnen waren kennelijk wel bij de medische dienst aanwezig, op de zogenaamde tabletrol. Klager is flink ziek geworden. Bij gebreke van medicijnenkwamen de verschijnselen van Parkinson in alle hevigheid terug. Hij voelde zich zwaar ziek en viel ook telkens vanwege de duizeligheid en evenwichtsproblemen. Zijn tremor werd steeds heviger. Hij kon niet veel meer dan op bedblijven liggen. Op klagers instigatie is contact gezocht met de specialist. Deze gaf aan dat klager weer van voren af aan moest beginnen met medicatie nu er te lang geen medicijnen gebruikt waren. De kliniek stelt dat het niet aanhaar lag, maar dat de fout aan de apotheek te wijten was. De medische zorgplicht is aan het hoofd van de inrichting opgedragen en niet aan de apotheek of welke derde dan ook. Een medische zorgplicht houdt in dat er een plichtbestaat om iemand zo adequaat mogelijk (medisch) te verzorgen, daarbij is niet van belang of anderen een verwijt kan worden gemaakt indien er iets mis gaat. Dat de medicatietoedienlijst overeenstemt met de inhoud van hetmedicijnzakje kan niet ter zake doen. Klager heeft onmiddellijk bemerkt dat hij niet (of niet de juiste) medicijnen heeft ontvangen en heeft daar terstond over geklaagd. Het heeft in ieder geval vier dagen geduurd voordat demedicamenten weer werden verstrekt. Dit betreft minimaal 48 pillen. Vóór het weekend was de fout bekend. Pas na het weekend is een onderzoek ingesteld. Uit de medicijnlijsten blijkt dat klager al geruime tijd bezig was met eenopbouwschema, zodat het niet erg aannemelijk is dat zonder enige aanleiding ineens met deze medicijnen zouden moeten worden gestopt. Klager is op leeftijd en zijn gezondheidsklachten zijn van zware aard. Daarmee is de zorgplichtvoor de kliniek in dit geval extra zwaar.
3. De beoordeling
Klager is medicatie voorgeschreven door zijn behandelend internist en uit de stukken en de behandeling ter zitting is vast komen staan dat de inrichting hem die medicatie gedurende vier dagen niet heeft verstrekt. Deberoepscommissie vat het beklag op als gericht tegen het niet betrachten van de zorgplicht, als vermeld in artikel 41 Bvt, en dit valt gelet op de vaste jurisprudentie van de beroepscommissie onder de reikwijdte van artikel 56,eerste lid onder e. Bvt en om die reden kan klager in zijn beklag worden ontvangen.
Klager heeft onmiddellijk en bij herhaling gemeld dat de medicatie niet was verstrekt en desondanks heeft het vier dagen geduurd voordat de inrichting de fout heeft hersteld. Gelet op het hiervoor vermelde komt de beroepscommissietot het oordeel dat de beklagcommissie op goede gronden en met juistheid op het beklag heeft beslist. Het beroep zal derhalve ongegrond worden verklaard.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond en bevestigt de uitspraak van de beklagcommissie.
Aldus gedaan door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. drs. F.A.M. Bakker, voorzitter, mr. dr. E.J. Hofstee en prof. dr. F.A.M. Kortmann, leden, in tegenwoordigheid van mr. H.S. van Gemert, secretaris, op 29 juni 2005
secretaris voorzitter
nummer: 05/684/TA
betreft: [...], verder klager te noemen.
Verslag van het behandelde ter zitting van de beroepscommissie als bedoeld in artikel 67 van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden van 12 mei 2005, gehouden in de locatie Zwolle.
Samenstelling van de beroepscommissie:
voorzitter: mr. drs. F.A.M. Bakker
leden: mr. dr. E.J. Hofstee en prof. dr. F.A.M. Kortmann.
De beroepscommissie is bijgestaan door de secretaris mr. H.S. van Gemert.
Gehoord zijn klager, bijgestaan door zijn raadsman mr. M.J.J. Assink, en namens het hoofd van voormelde tbs-inrichting [...], juridisch medewerker.
Namens het hoofd van genoemde inrichting is - zakelijk weergegeven - het volgende naar voren gebracht. Betreurd wordt dat klager gedurende vier dagen niet al zijn medicatie heeft ontvangen. De levering van Sifrol is kennelijkgestopt. Betwist wordt dat de andere medicatie ook niet verstrekt zou zijn. De reden voor het niet verstrekken is niet duidelijk. De medicatie wordt aangeleverd op aangeven van de apotheek. In eerste instantie is ervan uitgegaan dathet klopte. Bij controle bleek dat de fout bij de apotheek lag. Bestreden wordt dat de inrichting onzorgvuldig gecheckt heeft. Er is nader onderzoek ingesteld en de verpleegkundige heeft met klager gesproken.
Op maandag is contact opgenomen met de neuroloog en in overleg met de neuroloog is de medicatie weer opgestart. Het contact met de toenmalige apotheek is verbroken. Ook in verband met deze zaak. Het kwam voor dat de inhoud van demedicijnzakjes niet overeen kwam met de controlelijst. Er zijn teveel fouten geconstateerd. Bestreden wordt dat de medische zorgplicht niet is betracht.
Door klager is - zakelijk weergegeven - het volgende aangevoerd.
Klager ging zijn medicijnen halen en toen bleek dat er geen medicatie voor hem aanwezig was. Hij heeft dit gemeld bij het personeel. Hij slikt per dag zo’n vijftien tot twintig tabletten. Dit heeft vier dagen geduurd. Klager heefthet zo’n drie tot vier keer per dag gemeld. Hij is behoorlijk ziek geworden, heeft op bed gelegen en werd hoe langer hoe zieker. Hij durfde niet op te staan, omdat hij bang was om te vallen. Hij heeft een week lang goed ziek op bedgelegen. De medicatie was hem door de internist voorgeschreven. De sociotherapeut, bij wie klager het gemeld heeft, nam contact op met de medische dienst en kreeg daar ruzie mee. Ze gaven elkaar de schuld en nu krijgt de apotheek deschuld. Pas twee maanden later was er sprake van nieuwe apotheek. De bijgevoegde lijst van verstrekte medicijnen klopt niet. Klager heeft in die periode helemaal geen medicatie gehad. De medicijnen zitten bij elkaar in een zakje. Naeen paar dagen is de verpleegkundige bij klager geweest en heeft zij met het ziekenhuis gebeld. Daarna is er weer medicatie verstrekt, die klager weer langzaam heeft moeten opbouwen.
Door klagers raadsman mr. M.J.I. Assink is -zakelijk weergegeven- nog aangevoerd dat aan klager zijn voorgeschreven medicamenten zijn onthouden, terwijl hij direct heeft aangegeven dat hij geen medicijnen ontving. Dit betreft hetniet betrachten van de medische zorgplicht van de kliniek en om die reden dient klager te worden ontvangen in zijn beklag. Klager slikt al jaren allerlei medicijnen, circa twintig per dag. Hij lijdt onder meer aan de ziekte vanParkinson. Klager is medegedeeld dat er geen medicijnen waren zodat deze hem ook niet konden worden verstrekt. Dit wijkt af van het verhaal van de kliniek, die stelt dat er wel medicijnen waren maar dat alleen Sifrol ontbrak. Klagerheeft direct gemeld dat dit niet klopte. Hij gebruikt al jaren veel zware medicijnen en dat kan niet zonder enige aanleiding zomaar veranderen. Klager kon niet zelf naar de medische dienst. Per email zou gemeld worden dat klagergeen medicijnen had ontvangen. Omdat hij dagelijks op vier momenten medicijnen verstrekt krijgt, heeft hij op elk moment aangegeven dat hij de door zijn specialist voorgeschreven medicijnen niet ontving. Na een geruim aantal dagenverscheen de verpleegkundige en die heeft een en ander in een snel tempo opgelost. De juiste medicijnen waren kennelijk wel bij de medische dienst aanwezig, op de zogenaamde tabletrol. Klager is flink ziek geworden. Bij gebreke vanmedicijnen kwamen de verschijnselen van Parkinson in alle hevigheid terug. Hij voelde zich zwaar ziek en viel ook telkens vanwege de duizeligheid en evenwichtsproblemen. Zijn tremor werd steeds heviger. Hij kon niet veel meer dan opbed blijven liggen. Op klagers instigatie is contact gezocht met de specialist. Deze gaf aan dat klager weer van voren af aan moest beginnen met medicatie nu er te lang geen medicijnen gebruikt waren. De kliniek stelt dat het nietaan haar lag, maar dat de fout aan de apotheek te wijten was. De medische zorgplicht is aan het hoofd van de inrichting opgedragen en niet aan de apotheek of welke derde dan ook. Een medische zorgplicht houdt in dat er een plichtbestaat om iemand zo adequaat mogelijk (medisch) te verzorgen, daarbij is niet van belang of anderen een verwijt kan worden gemaakt indien er iets mis gaat. Dat de medicatietoedienlijst overeenstemt met de inhoud van hetmedicijnzakje kan niet ter zake doen. Klager heeft onmiddellijk bemerkt dat hij niet (of niet de juiste) medicijnen heeft ontvangen en heeft daar terstond over geklaagd. Het heeft in ieder geval vier dagen geduurd voordat demedicamenten weer werden verstrekt. Dit betreft minimaal 48 pillen. Vóór het weekend was de fout bekend. Pas na het weekend is een onderzoek ingesteld. Uit de medicijnlijsten blijkt dat klager al geruime tijd bezig was met eenopbouwschema, zodat het niet erg aannemelijk is dat zonder enige aanleiding ineens met deze medicijnen zouden moeten worden gestopt. Klager is op leeftijd en zijn gezondheidsklachten zijn van zware aard. Daarmee is de zorgplichtvoor de kliniek in dit geval extra zwaar.
secretaris voorzitter