Inleiding
De afgelopen jaren is fors ingezet op de juiste zorg op de juiste plek. De zorgvraag van de patiënt is leidend bij het bepalen waar hij of zij zorg krijgt. Het liefst dichtbij, thuis of in zijn of haar eigen omgeving. Maar als het de kwaliteit van de zorg ten goede komt, kan het passend zijn de zorg meer te centraliseren.
In deze monitor kijken we, op verzoek van het ministerie van VWS, naar de bezoeken van patiënten aan de universitair medische centra (UMC). Uitgangspunt is de eerder gemaakte afspraak dat UMC's zich inspannen om patiënten die geen complexe zorg nodig hebben, te verwijzen naar een ander (algemeen) ziekenhuis. We maken hierbij gebruik van de ROBIJN-systematiek om onderscheid te maken tussen topreferente en niet- topreferente patiënten. We concluderen dat de UMC's qua patiëntenaantallen en omzet hun zorg met name op topreferente patiënten richten. Toch vindt er ook zorg aan niet topreferente patiënten plaats. In deze monitor kijken we nader wat voor soort zorg en zorgvraag deze patiënten hadden. Het gaat dan met name om diabeteszorg, oncologische zorg, zorg die onder spoedeisende hulp valt en korte consulten.
De monitor is een nulmeting en daarmee vooral een handvat voor zorgaanbieders, zorgverzekeraars en professionals om met elkaar in gesprek te gaan over hoe zij de juiste zorg op de juiste plek in de regio kunnen organiseren. Deze gesprekken juichen we toe. Niet alleen is er in die gesprekken ruimte voor het verhaal achter de cijfers. Ook kan het delen van casuïstiek een inspiratiebron zijn. Met het oog daarop hebben we de reacties van de UMC's toegevoegd aan deze monitor. Deze bieden inzicht in de praktijk. Naar aanleiding van de uitkomsten van dit rapport en in de voorbereiding naar het volgende onderzoek, blijven we in overleg met de brancheorganisaties over de voortgang. Zo dragen we met elkaar bij aan de betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg, ook in de toekomst.
1 Inleiding
1.1 Aanleiding
De afgelopen jaren is in verschillende sectoren ingezet op de juiste zorg op de juiste plek. Het is sinds 2017 een centraal onderdeel van onze strategische agenda. Het maakt onderdeel uit van de verschillende hoofdlijnenakkoorden die het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) met partijen heeft afgesloten. En het vormt de basis van verschillende standpunten van partijen in de zorg. Daarmee is het breed omarmd als visie waar de zorg naar toe dient te gaan.
Een van de uitgangspunten is dat de zorgvraag van de patiënt leidend is, bij het bepalen waar hij de zorg krijgt. Het liefst dichtbij, thuis of in zijn eigen omgeving. Maar als het de kwaliteit van de zorg ten goede komt dan kan het passend zijn om de zorg meer te centraliseren. Om deze ontwikkeling naar de juiste zorg op de juiste plek vorm te geven, zal zorg verplaatst moeten worden. Van de derde-, naar de tweede-, naar de eerste lijn en indien passend bij de zorgvraag van de patiënt ook andersom.
In het verleden hebben we in verschillende publicaties geconcludeerd dat deze verplaatsing van zorg moeizaam op gang komt.1 In deze onderzoeken hebben we gekeken naar de substitutieafspraken die zorgverzekeraars en aanbieders met elkaar maakten. Dat geeft een beeld van hun gezamenlijke inzet. In dit onderzoek kijken we, op basis van data, welke zorgvragen waar worden behandeld en dus ook waar welke zorg wordt aangeboden. En of daar een verschuiving zichtbaar is tussen aanbieders. Dat geeft een indicatie in hoeverre er daadwerkelijk een verplaatsing van zorgaanbod en -gebruik plaats vindt. Ook geeft het inzicht in de vraag waar mogelijke kansen zijn de juiste zorg op de juiste plek verder te brengen. Dat is waar in deze monitor naar wordt gekeken.
Voor de medisch specialistische sector is het interessant om te kijken wat voor type patiënten in de UMC's behandeld worden. Hoe verhoudt zich dit tot de patiëntenpopulatie in de andere ziekenhuizen? De aanname is dat de zorgvraag of het type patiënt in UMC's complexer van aard is. Het betreft hier immers derdelijns zorg. De topklinische en algemene ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra kunnen dan de patiënten met een minder complexe zorgvraag behandelen. Idealiter worden de minst complexe patiënten behandeld in de eerste lijn.
In lijn hiermee heeft de Tweede Kamer een motie aangenomen van het lid Van den Berg.2 Deze motie wijst op de bestuurlijke afspraken waarin is afgesproken dat Universitair Medische Centra (UMC's) zich gaan inspannen om basiszorgpatiënten binnen een UMC te verwijzen naar een ander (algemeen) ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum. Met het oog daarop vraagt de motie de regering deze afspraak te monitoren en de Tweede Kamer jaarlijks te informeren over de uitkomsten van de monitoring. Op 27 januari 2020 heeft het Ministerie van VWS de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gevraagd deze monitor jaarlijks uit te voeren voor een periode van drie jaar.3
In de opdrachtbrief van het ministerie van VWS wordt aan de NZa gevraagd om bij deze monitor gebruik te maken van de systematiek die is ontwikkeld voor ROBIJN (zie hoofdstuk 2), waarbij nader wordt gekeken naar de groep patiënten die wel zorg ontvangen bij de UMC's maar niet gelabeld zijn volgens de ROBIJN- systematiek. De monitor moet zowel inzicht geven op landelijk niveau als op het niveau van individuele UMC's. Voor die laatste analyse moet het aandeel topreferente zorg en niet-topreferente zorg in een UMC in kaart worden gebracht. Tevens wordt gekeken naar de aandoening en soort behandeling op basis van deze aandelen. Het ministerie van VWS vraagt ons expliciet bij het uitvoeren van de monitor de relevante brancheorganisaties en individuele UMC's te betrekken. Als laatste verzoekt het ministerie van VWS ons om voor de monitoring in ieder geval gebruik te maken van de data vanaf 2018 en naast deze gedetailleerde monitoring ook een globaler overzicht te geven aan de hand van de data van 2018. Het ministerie van VWS vraagt hierbij een beknopt inzicht in eventuele trends.
Met deze monitor geven wij invulling aan deze opdracht. Dit betreft de eerste monitor in de reeks. Daarmee vormt deze monitor een 0-meting voor de komende jaren.
1.2 Effecten Corona-crisis
Deze monitor is uitgevoerd ten tijde van de Corona-crisis. Dit heeft er voor gezorgd dat de monitor enige vertraging heeft opgelopen. Waar wij voornemens waren om, conform het verzoek, de monitor voor de zomer uit te brengen, bleek dit niet haalbaar. Het maken van afspraken en goed betrekken van de partijen bleek in deze periode lastig. Daarop is met het ministerie van VWS afgesproken om de monitor in september 2020 uit te brengen.
Tevens hebben verschillende partijen ons er op gewezen dat de data over 2020, die we zullen gaan gebruiken in de monitor van 2022,4 niet vergelijkbaar zal zijn met de data van 2018 en 2019 uit de voorgaande monitors. Wij begrijpen dat de effecten van de Corona-crisis zeer waarschijnlijk zichtbaar zullen zijn in de data. Dat dit bovendien een effect zal hebben op de vergelijkbaarheid van onze laatste monitor. Toch zullen we, met die disclaimer in gedachte, de monitors wel uitbrengen. In overleg met partijen kunnen we, indien nodig, tegen die tijd hiervoor een passende oplossing vinden.
1.3 Leeswijzer
In deze monitor leggen we in hoofdstuk twee de gekozen methodiek uit. We onderbouwen de keuze voor de ROBIJN-systematiek en lichten toe wat deze methodiek inhoudt. Tevens gaan we in op de voor- en nadelen van mogelijke alternatieven. In hoofdstuk drie geven we een macrobeeld van de patiëntenstromen voor de medische specialistische zorg (msz). We beschrijven op basis van de data onze inzichten en de zichtbare trends. In hoofdstuk vier geven we een overzicht per UMC. Daartoe is een kwantitatieve analyse gemaakt.
Tevens is samen met de individuele UMC's een kwalitatieve analyse gemaakt. In hoofdstuk vijf beschrijven we de trends en conclusies die wij op basis van dit onderzoek trekken.
2 Methodiek – ROBIJN-systematiek
In dit hoofdstuk beschrijven we de gekozen methodiek.
2.1 2.1 Splitsing topreferente en niet-topreferente zorg
Een belangrijk onderdeel van deze monitor is de splitsing tussen topreferente en niet-topreferente zorg. Dat bepaalt immers in grote lijnen waar een patiënt zijn zorg zou moeten krijgen. Het ministerie van VWS heeft ons gevraagd om hiervoor de ROBIJN-systematiek te gebruiken. Voorop staat dat er verschillende manieren zijn om deze splitsing vorm te geven. We hebben voor deze monitors de volgende mogelijkheden verkend:
-
Een indeling op basis van a-segment en b-segment;
-
Een indeling op basis van WBMV-zorg (wet Bijzondere Medische Verrichtingen);
-
Een indeling op basis van de ROBIJN-systematiek.
Geen van deze methodes doet volledig recht als instrument voor de beantwoording van de onderzoeksvraag. Allen kennen voor- en nadelen. Bovendien geldt dat er altijd uitzonderingen voor individuele patiënten mogelijk zijn binnen een groep patiënten. Bijvoorbeeld de context rondom de patiënt die het noodzakelijk maakt om de zorg toch in een UMC te leveren, ook al zit hij in een groep niet-topreferente zorg. Of juist andersom, context die het mogelijk maakt om (een deel van) de topreferente zorg toch in een streekziekenhuis aan te bieden.
In overleg met het ministerie is de keuze gevallen op een indeling op basis van de ROBIJN-systematiek (een korte beschouwing van de andere 2 alternatieven is te vinden in bijlage 2).
ROBIJN-systematiek
De afgelopen jaren hebben het ministerie van VWS, de NFU en UMC's, en de NZa hard gewerkt aan een verbetering van het verdelen van de gelden voor topreferente zorg (zeer specialistische zorg waarvoor een infrastructuur nodig waarin verschillende disciplines op hoog niveau samenwerken). Hieruit is de zogenaamde ROBIJN-systematiek voort gekomen, waarbij op basis van 8 labels wordt gekeken of de zorgvraag van een patiënt gelabeld kan worden als topreferent. De labels gaan uit van patiëntkenmerken zoals jonge multimorbide patiënten, multispecialistische zorg, etc.5 Dat maakt deze methode uniek ten opzichte van de andere methodes die uitgaan van een zorgproduct. Hierdoor is het mogelijk om rekening te houden met verschillende typen patiënten binnen een zorgproduct. Hetgeen bij de andere methodes niet het geval is. Bovendien is deze methodiek afgestemd met de UMC's en de NFU en is daarmee een breed gedragen methode.
2.2 ROBIJN-systematiek
Zoals aangegeven biedt de ROBIJN-systematiek een aantal voordelen ten opzichte van andere methodes. In deze paragraaf leggen we de ROBIJN-systematiek nader uit. We gaan in op de labels, de gebruikte data en verdere ontwikkelingen.
Verdeling van de ROBIJN-gelden
Jaarlijks wordt er voor circa 750 miljoen euro verdeeld over de UMC's, het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis (AvL) en het Prinses Máxima Centrum. Deze gelden zijn bedoeld voor het verlenen van topreferente zorg en om wetenschap te stimuleren. Deze verdeling vindt voor een groot deel plaats op basis van het percentage topreferente zorg dat een bepaald UMC levert. Om te bepalen wat topreferente zorg is, is een labelsystematiek ontwikkeld. Wanneer een patiënt voldoet aan één van de acht labels, wordt deze gelabeld als topreferente patiënt. Binnen de ROBIJN-systematiek wordt gewerkt met de volgende labels:
-
Label behandelintensiteit
De profielzwaarte van een DBC van een patiënt wordt afgezet tegen de gemiddelde zwaarte van vergelijkbare DBC's. Via een formule wordt bepaald of een bepaald DBC substantieel zwaarder is dan vergelijkbare trajecten. Indien dit het geval is, krijgt een DBC het label 'behandelintensiteit'.
-
Label wetenschap
Dit label is nog niet verwerkt in de huidige analyses. Een DBC wordt volgens deze categorie gelabeld als er aan twee categorieën voldaan wordt:
o De zorgaanbieder heeft voor deze categorie een bepaald aantal publicaties,
o De zorgaanbieder heeft een bijzondere aantrekkingskracht (= groter dan verwacht marktaandeel) voor deze diagnosegroep.
-
Label unieke zorg
Via een formule wordt er bepaald of de BBAZ-ontvangers voor een bepaalde patiëntengroep (o.b.v. diagnose en een patiëntkenmerk) het merendeel (> 85%) van de DBC's leveren. Als dit het geval is wordt een patiëntgroep als 'uniek' bestempeld.
-
Label multispecialistische zorg
Gelabelde patiënten ontvangen zorg van meerdere poortspecialismen voor dezelfde diagnose.
-
Label complexe operatie
Operatieve verrichtingen worden als complex bestempeld indien zij aan twee condities voldoen:
o zij komen weinig voor (bij <1 op de 100.000 Nederlanders = <170 keer per jaar) en
o zij worden hoofdzakelijk door BBAZ-ontvangers uitgevoerd (>85%).
-
Label zeldzame diagnose
Een diagnose wordt als zeldzaam bestempeld indien zij bij minder dan 1 op de 100.000 Nederlanders voorkomt.
-
Label tertiaire verwijzing
Het gaat hier om het aantal unieke patiënten dat in eerste instantie in een andere zorgaanbieder werd behandeld en daarna is doorverwezen (binnen 1,5 jaar na de begindatum van de DBC).
-
Label jonge multimorbide patiënten
Het gaat hier om patiënten jonger dan 50 jaar met vier of meer diagnosegroepen gedurende twee kalenderjaren.
Gebruik DIS-data
Voor het invullen van deze labels wordt gebruik gemaakt van de DIS-data. Het voordeel van deze data is dat het meer kenmerken van patiënten bevat dan andere bronnen van data. Daarmee is de DIS-data de enige bron die voldoende informatie bevat om deze labels in te vullen. De UMC's hebben de afgelopen jaren fors geïnvesteerd om de DIS-data voor hun ziekenhuis compleet te maken. Voor de overige ziekenhuizen geldt dat de DIS-data voor meer dan 90% de daadwerkelijk geleverde zorg dekt. Zo blijkt op basis van een vergelijking tussen data uit het DIS-systeem met de data van Vektis. Daarmee is de DIS-data voor hen niet 100 procent volledig, maar biedt het toch voldoende basis om er op macroniveau analyses op uit te voeren.
Het ministerie van VWS heeft aan ons gevraagd om voor deze monitor de data van 2019 te gebruiken. Op dit moment is de data uit 2019 echter nog niet volledig, waardoor we hebben gekozen te kijken naar de data van 2018 als basis voor de analyses. De dataset is dezelfde als die wordt gebruikt voor ROBIJN. Deze dataset bevat enkel de zorgproducten en geen overige zorgproducten (OZP). De versie die we gebruiken is van juni 2020 en is nagenoeg compleet voor 2018. Er zijn geen grote afwijkingen zichtbaar ten opzichte van het verleden. Voor komende monitors zal steeds gebruik worden gemaakt van de nieuwste dataset en zodoende worden de cijfers jaarlijks (en waar nodig van de jaren daarvoor) geüpdatet.
ROBIJN in ontwikkeling
De ROBIJN-systematiek is nog in ontwikkeling en zal de komende periode verder worden verbeterd. In gesprekken met de UMC's kwamen een aantal disclaimer naar voren. Een overzicht daarvan is bijgevoegd in bijlage 3. Naar verwachting zal dit effect hebben op de cijfers. Hoe groot dit effect is, zal afhankelijk zijn van de exacte invulling. Daarover wordt op dit moment met partijen gesproken om zo de ROBIJN-systematiek verder te verbeteren. Wanneer er overeenstemming is over een verbetering, gebruiken we deze ook voor deze monitor en zullen we indien mogelijk de cijfers over voorgaande jaren op een vergelijkbare manier aanpassen.
Met deze disclaimer in gedachte biedt de ROBIJN-systematiek voor de doeleinden van deze monitor een passende indeling van gelabelde en niet-gelabelde patiënten. Waarbij gelabeld als topreferent gekenmerkt wordt en niet-gelabelde als niet-topreferent.
Het biedt daarmee handvatten voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars om in de regio in gesprek te gaan over specifieke patiëntengroepen. Zwart-wit conclusies dat alle niet-gelabelde patiënten niet meer naar UMC's mogen, of andersom dat alle gelabelde patiënten naar UMC's moeten, gaat te ver. Daar is deze systematiek niet voor bedoeld.
Niet-gelabelde patiënten
Een belangrijk onderdeel van het onderzoek is de analyse naar de niet-gelabelde patiënten die bij UMC's worden behandeld. Op het eerste gezicht lijken deze patiënten daar niet te horen. Echter dat hoeft niet altijd het geval te zijn. De UMC's gaven een aantal redenen aan waarom een patiënt niet gelabeld was, maar toch zorg kreeg bij een UMC. Het ging om de volgende redenen:
-
De patiënt is binnen gekomen op de SEH of heeft spoedeisende hulp buiten de SEH-afdeling gehad. Daarmee is er sprake van spoedzorg. Het doorverwijzen van patiënten die spoedzorg nodig hebben is niet wenselijk. Zo kan het zijn dat in principe niet-complexe patiënten zorg ontvangen bij een UMC.6 Voor deze analyse maken we gebruik van de twee spoedeisende zorgactiviteiten.7 Wanneer een patiënt in een kalenderjaar gebruik heeft gemaakt van een dergelijk zorgproduct bij het UMC, wordt de patiënt als spoedeisend aangemerkt.
-
Patiënten die gebruik maken van WBMV-zorg, NICU/PICU8 of trauma-zorg9. Voor deze patiënten geldt dat zij zijn aangewezen op een beperkt aantal aanbieders, waarvan het UMC er vaak één is. Vaak, maar niet altijd, worden ze via de ROBIJN-systematiek reeds als gelabelde patiënt aangemerkt. Deze groep is zeer beperkt in omvang.
-
Patiënten die gebruik maken van de derdelijns-ggz.10 Een klein deel van deze zorg is ook onderdeel van de data. Dit gedeelte maken we inzichtelijk. Het betreft hier expliciet niet de gehele GGZ-behandeling die een UMC kan leveren. Deze vormt ook geen onderdeel van de gebruikte data. Voor de patiënten die wel derdelijns-ggz ontvangen en in het databestand zitten geldt dat zij als niet-topreferente patiënten gedefinieerd kunnen worden wanneer zij niet aan de labelsystematiek voldoen, maar toch ggz-zorg in de derde lijn ontvangen.11
-
Het UMC is de dichtstbijzijnde aanbieder voor de patiënt12. We kijken op basis van alle postcodes (4 cijfers) van de niet-gelabelde patiënten en AGB-gegevens of er een alternatieve zorgaanbieder in de buurt is die dezelfde zorg kan leveren aan deze patiënten en minder dan 5 minuten verschil in reistijd heeft. Zo brengen we in kaart of er voor deze patiënten een passend alternatieve aanbieder in de buurt beschikbaar was. Als er geen passend alternatief is, dan is de reistijd een niet-zorginhoudelijke reden voor het krijgen van zorg bij een UMC.
In onze analyse hebben we deze patiëntgroepen transparant gemaakt en aangeven wat het percentage is van niet-gelabelde patiënten die onder deze groepen vallen.
Hoewel we rekening hebben gehouden met verschillende criteria die ervoor kunnen zorgen dat niet- topreferente zorg geleverd wordt in UMC's, gaven de UMC's nog een aantal redenen hiervoor aan die wij niet meenemen in onze analyses. Het gaat hier om de volgende redenen:
-
UMC's gaven aan dat artsen soms onvoldoende handelingen verrichten, wanneer zij alleen complexe zorg leveren. Vanuit kwaliteitsoogpunt, om voldoende handelingen te verrichten, zullen zij daarnaast ook eenvoudige zorghandelingen moeten verrichten. Volgens UMC's moet dit binnen een UMC-setting gebeuren, omdat zij voor de complexe zorg altijd beschikbaar moeten zijn. Deze artsen kunnen de ervaring dus niet opdoen door de eenvoudige zorg bij andere ziekenhuizen te leveren.
-
UMC's gaven aan dat in bepaalde gevallen onvoldoende complexe zorg wordt geleverd om alleen daarvoor kamers in te richten. Dan zouden kamers en personeel dikwijls 'niks doen en leeg staan'. Dit zou inefficiënt zijn en de zorg onnodig duur maken. Het leveren van andere zorg zou dan juist efficiënter zijn.
We herkennen wat de UMC's aangeven. Echter, we zien hier ook mogelijkheden wanneer er meer samengewerkt wordt, bijvoorbeeld door personeel en/of ruimte meer te delen met andere aanbieders. Om zo de efficiëntie en het aantal handelingen van het personeel te verbeteren. In de reacties van de UMC's, die in de bijlage zijn opgenomen, zien we dit ook terug komen. Belangrijkste reden om dit niet mee te nemen in de analyse, is dat wat de UMC's aangeven niet meetbaar is. Het is niet mogelijk dit transparant te maken.
2.3 Type zorg
Als laatste is ons gevraagd te kijken wat voor type zorg aan de niet-gelabelde patiënten worden gegeven. We gebruiken hiervoor de data uit 2018. Hiertoe hebben we op macroniveau een top 10 gemaakt op patiëntenaantallen en omzet. Tevens hebben we voor alle individuele UMC's een top 10 gemaakt op (unieke) patiëntenaantallen en omzet. Aan hen is gevraagd hierop te reflecteren.
Een aantal reacties betreft de methodiek. Zo worden audiologie, radiotherapie en klinische genetica niet volledig meegenomen in de ROBIJN-systematiek. Daardoor zijn deze patiënten niet volledig gelabeld. Het is daarmee onduidelijk of en in welke mate zij aangemerkt zouden moeten worden als topreferent of niet.
Een ander deel van de reacties betreft zorginhoudelijk. Zo geven verschillende UMC's aan dat het vooraf niet helder is of een patiënt zorg bij hen nodig heeft of dat zorg in een algemeen ziekenhuis passender is. Ze wijzen op het feit dat bijvoorbeeld bij oncologische zorg soms vooraf niet duidelijk is hoe complex de patiënt of zorgvraag is.
Openbaar maken data
De data die we gebruiken voor de analyses maken we graag zoveel mogelijk openbaar. Het draagt bij aan de juiste discussie over waar de patiënt het best behandeld kan worden. We dienen echter ook rekening te houden met eventueel bedrijfsgevoelige informatie. Met het oog daarop is het mogelijk om op macroniveau aantallen en percentages openbaar te maken. Op individueel UMC niveau zijn de omzet en aantallen openbaar gemaakt op basis van het databestand dat voor ROBIJN gebruikt wordt. Exacte aantallen met betrekking tot patiënten of omzet per zorgproduct betreft bedrijfsgevoelige informatie en publiceren we daarom niet.
2.4 2.4 Conclusie
Voor het onderzoek maken we gebruik van de ROBIJN-systematiek. Het doel van deze systematiek is om gelden te verdelen aan de UMC's, het Antoni van Leeuwenhoek en het Prinses Máxima Centrum, voor het verlenen van topreferente zorg en om wetenschap, ontwikkeling en innovatie te stimuleren. Om te bepalen wat topreferente zorg is, is een labelsystematiek ontwikkeld. De methodiek, welke continue in ontwikkeling is, is ontwikkeld met de UMC's, waarmee overeenstemming is bereikt hoe we naar hun profiel kunnen kijken. Voor dit onderzoek gebruiken we het op verzoek van het ministerie van VWS op macroniveau ook door naar de topklinische ziekenhuizen (STZ) en algemene ziekenhuizen te kijken. De methodiek is niet ontwikkeld om deze ziekenhuizen te vergelijken met UMC's. Tevens leidt het toepassen van deze systematiek op de STZ- en algemene ziekenhuizen mogelijk tot een vertekend beeld, omdat ook de verplaatste zorg (zorg die vanuit bijvoorbeeld een UMC is verplaatst naar een STZ- of algemeen ziekenhuis) wordt gelabeld. Op basis van deze verdeling kunnen geen zwart-wit conclusies getrokken worden dat alle niet-gelabelde patiënten naar algemene ziekenhuizen moeten. Ook andersom, dat alle gelabelde patiënten naar UMC's moeten, kan niet geconcludeerd worden. Het biedt met name inzicht voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars om met elkaar in gesprek te gaan over waar een bepaalde patiënt wordt behandeld. En hoe zij er gezamenlijk voor kunnen zorgen dat de patiënt zo veel mogelijk de juiste zorg op de juiste plek ontvangt.
De ROBIJN-methode biedt een aantal grote voordelen ten opzichte van andere methodes. De methodiek is niet feilloos. Het belangrijkste voordeel is dat patiëntkenmerken daadwerkelijk worden meegenomen in de ROBIJN- systematiek. Daarmee geeft de ROBIJN-systematiek een mooie indeling van topreferente en niet-topreferente patiënten.
In het vervolg van het onderzoek maken we voor de niet-gelabelde patiënten een aantal zaken transparant, zoals binnengekomen via SEH en WBMV- of traumazorg. Daarnaast kijken we naar de mogelijke extra reistijd van een niet-gelabelde patiënt naar een alternatief ziekenhuis.
3 Analyses op macro- en microniveau
In dit hoofdstuk geven we een macrobeeld van de indeling van de patiënten over de verschillende soorten ziekenhuizen. Daarbij maken we een indeling naar UMC's (inclusief Antoni van Leeuwenhoek13), STZ- ziekenhuizen en algemene ziekenhuizen. Vervolgens kijken we nader naar de beelden bij de individuele UMC's.
3.1 Indeling van de patiënten over de ziekenhuizen
Hieronder staat een macrobeeld van de indeling van de patiënten over de verschillende type ziekenhuizen, te weten algemene ziekenhuizen, STZ-ziekenhuizen en universitaire centra. De verdeling geeft een beeld van de huidige verdeling gelabelde patiënten. Zoals aangegeven in hoofdstuk 2, kan je in onderstaande grafieken niet simpelweg de gelabelde patiënten verplaatsen naar een UMC en andersom. Daarvoor is deze methodiek niet bedoeld. Het biedt wel inzicht in de verschillen tussen de groepen14.
3.2 Indeling van de patiënten over de UMC's
Totaal aantal (unieke) patiënten en omzet UMC's
In onderstaande tabel geven we de aantallen patiënten en de omzet die hierbij hoort weer van 2015 tot en met 201815. We zien dat de patiëntenaantallen in de UMC's de afgelopen jaren ongeveer gelijk zijn gebleven. Dit geldt ook voor de omzet.
|
Jaar
|
Patiënten
(in duizendtallen)
|
Omzet
(in miljoenen euro's)
|
|
2015
|
884
|
2.783
|
|
2016
|
978
|
3.183
|
|
2017
|
1.018
|
3.192
|
|
201816
|
962
|
3.189
|
Bron: DIS data (patiënten en bijbehorende zorgprofielen) en Vektis (bedragen)
Als we nader kijken naar de individuele UMC's dan zien we het volgende.
De meeste UMC's laten vergelijkbare percentages gelabelde patiënten zien; meer dan de helft van de patiënten zijn gelabeld (56,1%) en vallen dus onder de noemer topreferente zorg. Uitschieter betreft het Erasmus MC met 60%. Aan de andere kant schieten het UMC in Maastricht en Leiden eruit met respectievelijk 45% en 49% als gelabelde patiënten.
De gelabelde patiënten vormen het belangrijkste gedeelte van de omzet van de UMC's en daarmee ook een belangrijk deel van de zorg die ze leveren. In 2018 is dit gemiddeld over alle UMC's 79,9%. De zorg aan niet- gelabelde patiënten is beperkter van aard. Dat betekent ook dat het eventueel verplaatsen van niet-gelabelde patiënten relatief minder impact heeft op de omzet van UMC's. Dus met relatief beperkte financiële impact mogelijk zou kunnen zijn.
Analyse niet-gelabelde patiënten
Zoals beschreven in hoofdstuk twee doen we een nadere analyse op de niet-gelabelde patiënten. We hebben gekeken naar de volgende drie zorg-gerelateerde aandachtspunten:
-
Is er sprake van spoedzorg?
-
Is er sprake van zorg in het kader van de WBMV, trauma, NICU/PICU?
-
Is er sprake van derdelijns ggz?
We hebben deze criteria volgordelijk in kaart gebracht. De ui als het ware afgepeld. Van het totaal aantal patiënten zijn eerst de gelabelde en niet-gelabelde patiënten in kaart gebracht. Van de niet-gelabelde groep is daarna eerst de groep die valt onder spoedzorg in kaart gebracht. Vervolgens is in de overgebleven groep gekeken naar achtereenvolgens WBMV-zorg, traumazorg, derdelijns ggz en NICU/PICU.
Op basis van deze analyse concluderen we dat in op macroniveau in 2018 +/- 15,8% van de niet-gelabelde patiënten sprake is van spoedzorg.
Per UMC loopt het aantal niet-gelabelde patiënten die spoedzorg heeft ontvangen uiteen. Het zou interessant zijn hier een nadere analyse naar te doen. Waarschijnlijk is er ook een alternatieve SEH in de buurt. Wellicht zijn er zorginhoudelijke afspraken in een regio die hieraan bijdragen. Maar in gesprekken met partijen komt ook naar voren dat er sprake kan zijn van gewenning om patiënten naar een bepaalde SEH te brengen of van patiënten om naar een bepaalde SEH te gaan. Hier liggen geen zorginhoudelijke redenen aan ten grondslag.
Gegeven dat een patiënt die binnenkomt op de SEH dikwijls blijft 'hangen' in hetzelfde ziekenhuis, zou het binnenkomen op de 'juiste SEH' een goede bijdrage kunnen leveren aan de juiste zorg op de juiste plek. Hierbij is natuurlijk de zorgvraag en gezondheid van de patiënt leidend. Afspraken in de regio en een juiste triage kunnen hieraan bijdragen. Echter is dit een ingewikkelde opgave gezien dat een uitgebreide triage pas bij aankomst gedaan kan worden. Het is de moeite waard om te kijken of hier stappen in genomen kunnen om te bepalen of elke patiënt met zijn of haar zorgvraag thuishoort op de spoedeisende hulp van een UMC.
De aanvullende analyse op basis van de WBMV-zorg, traumazorg, derdelijns ggz en NICU/PICU laten maar een beperkte verandering zien in het aantal niet-gelabelde patiënten. Slechts een zeer klein gedeelte van de niet- gelabelde patiënten valt onder deze categorieën, zoals is terug te zien in onderstaande figuren.
De reden dat deze percentages onder de niet-gelabelde patiënten zo klein zijn, is dat een groot gedeelte van de patiënten die dergelijke zorg ontvangen vaak al voldoen aan één van de labels en zodoende worden aangemerkt als een gelabelde patiënt. Deze patiënten zitten dan niet meer in de niet-gelabelde groep,
waarover deze analyses plaats vinden. Slechts een klein aantal patiënten voldoet niet aan de labels van de ROBIJN-systematiek, maar ontvangt wel WBMV-zorg, traumazorg, derdelijns ggz of zorg in de NICU/PICU.
Tenslotte hebben we gekeken naar de niet-gelabelde patiënten en een analyse uitgevoerd op reistijden naar het ziekenhuis. Immers, als het UMC het dichtstbijzijnde ziekenhuis is dan is er mogelijk geen passend alternatief in de buurt.
Op basis van onze analyse constateren we dat voor de meeste patiënten een passend alternatief, binnen 5 minuten extra reistijd, aanwezig was.17 Voor het grootste gedeelte van de niet-gelabelde patiënten geldt dat er een passend alternatief in de regio beschikbaar was. Voor een klein gedeelte, is dit niet zo. Een uitzondering vormt het UMC in Maastricht, waar minder alternatieve zorgaanbieders beschikbaar lijken te zijn voor de niet- gelabelde patiënten. Daarmee lijkt het UMC in Maastricht, meer dan andere UMC's, ook een streekfunctie te hebben.
3.3 Type zorg
Op de overgebleven groep die niet toegeschreven kan worden aan bovenstaande factoren is een verdiepingsslag gemaakt. Om welke zorg gaat het hier nu precies? We hebben gekeken naar verschillende elementen om het type zorg te identificeren, zoals het specialisme, diagnoses en het type zorgproduct. Hierin hebben we zowel gekeken naar de data op patiëntenaantallen evenals de omzet.
Specialisme
Top 5 specialismes 2018 o.b.v. patiëntenaantallen (in duizendtallen): (gefilterd op labels en verklarende factoren)
|
SPECIALISME
|
FREQUENTIE
|
|
Inwendige geneeskunde
|
113
|
|
Oogheelkunde
|
66
|
|
Cardiologie
|
59
|
|
Dermatologie
|
56
|
|
Gynaecologie
|
45
|
Top 5 specialismes 2018 o.b.v. omzet (in miljoenen euro's): (gefilterd op labels en verklarende factoren)
|
SPECIALISME
|
OMZET
|
|
Inwendige geneeskunde
|
63,6
|
|
Chirurgie
|
32,8
|
|
Gynaecologie
|
32,0
|
|
Kindergeneeskunde
|
28,0
|
|
Cardiologie
|
26,4
|
Een analyse van het type zorg dat overblijft wanneer we de patiënten met een label en/of een verklarende factor eruit filteren laat zien dat wanneer we kijken naar het aantal patiënten, het specialisme inwendige geneeskunde het meest aantal unieke patiënten heeft behandeld. Dit geldt ook voor de analyse op omzetniveau. Hierin gaat het (zoals blijkt uit onderstaande analyse) voornamelijk om oncologische zorg.
Diagnoses
Top 10 diagnoses op basis van patiëntenaantallen (in duizendtallen) 2018: (gefilterd op labels en verklarende factoren)
|
DIAGNOSE
|
FREQUENTIE
|
|
Maligne neoplasme bot en weke delen
|
24,7
|
|
Benigne tumoren
|
24,1
|
|
Diabetes mellitus en overige pathologie
|
18,0
|
|
Maligne neoplasme urologische tumoren
|
17,2
|
|
Aanwezigheid van cardiale en vasculaire
|
14,6
|
|
Audiologie
|
14,0
|
|
Maligne neoplasma lymfoid en bloedvormen
|
13,7
|
|
Maligne neoplasma mamma
|
13,6
|
|
HIV
|
12,5
|
|
Infertiliteit
|
12,4
|
Top 10 diagnoses op basis van omzet 2018 (in miljoenen euro's): (gefilterd op labels en verklarende factoren)
|
DIAGNOSE
|
OMZET
|
|
Benigne tumoren
|
13,6
|
|
Maligne neoplasme urologische tumoren
|
12,7
|
|
Maligne neoplasma lymfoid en bloedvormen
|
11,1
|
|
Bevalling
|
10,4
|
|
Perceptieve slechthorendheid
|
10,2
|
|
Maligne neoplasme bot en weke delen
|
10,1
|
|
Nierinsufficiëntie
|
8,9
|
|
Maligne neoplasma GE tumoren
|
8,7
|
|
Geboorte
|
8,7
|
|
Maligne neoplasma mamma
|
8,6
|
Wanneer we kijken naar de top 10 diagnose van patiënten die niet onder een label of overige criteria vallen, valt op dat er veel oncologische diagnoses vertegenwoordigd zijn. Dit beeld wordt breed gedragen onder de verschillende UMC's (zie ook de individuele top 10 per UMC in hoofdstuk 4). Dit beeld geldt voor zowel patiëntenaantallen als op basis van omzet. In de top 10 gaat het om iets meer dan 94.000 niet-gelabelde patiënten en ongeveer 66 miljoen omzet. Tevens zien we op omzet dat zorg rondom geboorte en bevallingen goed vertegenwoordigd is. In de patiëntenaantallen zien we deze zorg niet in de top 10 terug. Andersom geldt het juist voor diabetes zorg. Deze diagnose komt vaak voor en staat zodoende ook in de top 10 van patiëntenaantallen. Qua omzet komt het echter niet in de top 10 voor. Het betreft relatief goedkopere zorg.
Voor audiologie merken we op dat de ROBIJN-systematiek voor deze diagnose niet goed werkt voor het aanwijzen van topreferente zorg. Audiologie zit op dit moment het niet in de ROBIJN-systematiek. Dat verklaart de hoge aantallen op deze diagnosegroep.
Zorgproducten
Als laatste kijken we binnen de overgebleven groep naar de gedeclareerde zorgproducten. Wat opvalt, is dat in de top 15 van gedeclareerde zorgproducten, 12 zorgproductenbestaan uit enkele (of korte) consulten. Het betreft hier naar alle waarschijnlijkheid een kortdurende behandeling, waarna de zorg aan de patiënt in het UMC is afgerond. Bijvoorbeeld vanwege een (terug)verwijzing of het verdwijnen van de klachten. Een andere optie is dat het hier nacontrole betreft, wanneer in het verleden een (intensiever) traject heeft plaatsgevonden.
|
ZORGPRODUCT
|
FREQUENTIE
(in
duizendtallen)
|
OMSCHRIJVING CONSUMENT
|
|
131999206
|
14,2
|
Vervolgcontact met 1 of 2 polikliniekbezoeken/ consultaties op afstand bij een reumatische aandoening
|
|
29499039
|
14,2
|
1 of 2 polikliniekbezoeken/ consultaties op afstand bij huidkanker of voortekenen daarvan
|
|
11301009
|
10,8
|
Kopiëren DNA bij een infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV)
|
|
79799020
|
8,6
|
Injectie met medicijnen in het glasvocht bij een oogontsteking, ziekte van het netvlies/ vaatvlies/ glasachtig lichaam in het oog
|
|
131999190
|
8,4
|
1 of 2 polikliniekbezoeken/ consultaties op afstand tijdens vervolgcontact bij een gewrichtsontsteking als gevolg van reuma (reumatoïde artritis)
|
|
40201013
|
8,4
|
1 of 2 polikliniekbezoeken/ consultaties op afstand bij diabetes (suikerziekte)
|
|
990027198
|
7,6
|
Consult(en) en/of behandeling door revalidatiearts en/of een of meerdere zorgverleners tot maximaal 4 behandeluren bij revalidatiebehandeling
|
|
991900019
|
7,5
|
Onderzoek of -behandeling van het gehoor - meer dan 1 uur bij een gehoorstoornis/ audiologische stoornis
|
|
89999087
|
7,2
|
1 of 2 polikliniekbezoeken/ consultaties op afstand bij een ontsteking van de gehoorgang/ het middenoor
|
|
990004009
|
6,6
|
Consult op de polikliniek bij / door een plastisch chirurg
|
|
28999040
|
6,5
|
1 of 2 polikliniekbezoeken/ consultaties op afstand bij een ziekte waarbij het lichaam teveel rode bloedcellen, witte bloedcellen of bloedplaatjes aanmaakt
|
|
990356076
|
6,0
|
1 of 2 polikliniekbezoeken/ consultaties op afstand bij een aangeboren afwijking of andere aandoening (bij kind)
|
|
79799027
|
5,9
|
1 polikliniekbezoek/ consultatie op afstand met diagnostisch onderzoek bij een oogontsteking, ziekte van het netvlies/ vaatvlies/ glasachtig lichaam in
het oog
|
|
70601015
|
5,7
|
1 polikliniekbezoek/ consultatie op afstand met diagnostisch onderzoek bij een verhoogde oogdruk
|
|
120301010
|
5,4
|
1 of 2 polikliniekbezoeken/ consultaties op afstand bij huidontsteking of eczeem
|
Dezelfde analyse op omzetniveau geeft een zeer divers beeld van type zorgproducten weer (zie onderstaande tabel - top 15).
|
ZORGPRODUCT
|
OMZET
(in miljoenen
euro's)
|
OMSCHRIJVING CONSUMENT
|
|
11301009
|
6,8
|
Kopiëren DNA bij een infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV)
|
|
89999100
|
5,8
|
Enkelzijdig vervangen van de processor van een geluidsversterkend
implantaat bij doofheid van het binnenoor
|
|
159899019
|
4,2
|
Begeleiding van een spontane bevalling bij een bevalling
|
|
990017045
|
3,9
|
Behandeling van pasgeborene met maximaal 5 verpleegdagen (neonatologie)
|
|
79799020
|
3,7
|
Injectie met medicijnen in het glasvocht bij een oogontsteking, ziekte van het
netvlies/ vaatvlies/ glasachtig lichaam in het oog
|
|
131999206
|
3,5
|
Vervolgcontact met 1 of 2 polikliniekbezoeken/ consultaties op afstand bij een
reumatische aandoening
|
|
990061072
|
3,5
|
3-D (3 Dimensionale) radiotherapie (bestraling)
|
|
159899007
|
3,3
|
Keizersnede bij eem bevalling
|
|
29099007
|
3,3
|
Onderzoek(en) en/of behandeling(en) bij goedaardig of kwaadaardig gezwel
van het ademhalingsstelsel of van andere organen in de borstkas
|
|
20107008
|
3,1
|
Onderzoek(en) en/of behandeling(en) bij borstkanker
|
|
140301007
|
3,0
|
Filteren van het bloed door een kunstnier (dialyse) met 1 tot maximaal 3
dialyses per week bij nierfalen
|
|
131999052
|
2,4
|
Inbrengen van een heupprothese tijdens een ziekenhuisopname bij slijtage
van de heup
|
|
991900019
|
2,4
|
Onderzoek of -behandeling van het gehoor - meer dan 1 uur bij een
gehoorstoornis/ audiologische stoornis
|
|
70401008
|
2,3
|
Staaroperatie bij een ziekte van de ooglens
|
|
131999104
|
2,3
|
Inbrengen van een knieprothese tijdens een ziekenhuisopname bij slijtage van
de knie
|
3.4 Conclusie
In dit hoofdstuk presenteren we onze analyses op basis van de ROBIJN-systematiek. We constateren dat er verschillen in type zorg bestaan tussen UMC's, STZ- en algemene ziekenhuizen. Dit is in het bijzonder terug te zien wanneer wordt gekeken naar de omzet. Daaruit valt op te maken dat de inzet van middelen in bijvoorbeeld UMC's voor ongeveer 80% gericht is op gelabelde patiënten. Over de jaren heen blijft dit percentage ongeveer gelijk. Het overige deel van de middelen wordt ingezet op de groep niet-gelabelde patiënten. Wanneer alleen wordt gekeken naar de patiëntenaantallen, zijn de verschillen kleiner namelijk van 47,2 naar 44,3%.
Verder constateren we dat het toevoegen van overige criteria aan de analyse (trauma, NICU/PICU, WBMV en derdelijns ggz) nauwelijks effect heeft. Het toevoegen van het criterium SEH-zorg zorgt wel voor een forse verschuiving op de omzet. Het is interessant om daar nader naar te kijken. We delen met UMC's de beoordeling dat het lastig is om patiënten die binnen komen op de SEH te verwijzen naar een ander ziekenhuis. Dit komt de patiënt hoogstwaarschijnlijk niet ten goede. Tegelijk zien we in de reistijdanalyse dat er vaak een alternatief ziekenhuis in de buurt aanwezig is. Bovendien wordt onder de geconsulteerde partijen breed gedeeld dat een deel van de acute zorgvraag blijft 'hangen' nadat de patiënt is behandeld. Daarom is het belangrijk om in de regio te kijken waar iemand binnen komt met een acute zorgvraag. In lijn met de uitgangspunten van de juiste zorg op de juiste plek zou dit het liefst in de eerste lijn, anders in de tweede lijn en als het echt moet in de derde lijn moeten plaatsvinden. Een goede triage en heldere afspraken binnen de regio zijn daarvoor noodzakelijk.
Als laatste hebben we gekeken naar reistijd, met de vraag of er alternatieve ziekenhuizen in de buurt zijn. Een beperkt deel van de patiënten heeft geen alternatief ziekenhuis binnen 5-minuten extra reistijd. Voor hen zou het weren van deze patiënt mogelijk (aanzienlijk) meer reistijd betekenen, wanneer zij naar een niet UMC zouden moeten gaan. Uitzondering is het UMC in Maastricht, waar een groter aantal patiënten geen alternatief ziekenhuis in de buurt heeft. Dat bevestigt wat ook in de gesprekken met de UMC's naar voren is gekomen, dat UMC Maastricht ook ten dele een streekziekenhuis functie heeft.
In het volgende hoofdstuk presenteren we de data per UMC en geven hier kwalitatieve duiding aan.
5 Conclusies
Met dit rapport geven we invulling aan de opdracht van het ministerie van VWS en de motie van 'Van den Berg'. Dit rapport kan gezien worden als een eerste analyse om op een kwantitatieve manier de mate van basiszorg binnen UMC's in kaart te brengen. We zien dit rapport dan ook als een 0-meting om op voort te bouwen. Op basis van onze analyses in deze monitor kunnen we een aantal conclusies trekken.
Ten eerste merken we op dat de ROBIJN-systematiek de beste manier is om onderscheid te maken tussen topreferente en niet-topreferente zorg. Het gaat meer dan andere methodes uit van patiëntkenmerken.
Bovendien is de methodiek met de UMC's afgestemd. De methodiek is echter nog niet feilloos en zal de komende jaren verder ontwikkeld moeten worden. Deze verbeteringen nemen wij dan ook mee in onze analyse. De analyses kan een basis bieden voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars om gezamenlijk in hun regio de juiste zorg op de juiste plek vorm te geven.
Verder biedt de methodiek inzicht in de aantallen en de verdeling van de omzet, maar niet op het niveau van de individuele patiënt. Daarmee kunnen we niet met 100 procent zekerheid zeggen waar een patiënt precies thuis hoort. Ook te algemene conclusies, zoals dat een bepaald zorgproduct niet thuis hoort in een UMC, zouden aan de hand van deze analyse niet passend zijn. De methodiek biedt inzicht en een goede basis voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders om hierover afspraken te maken.
Met deze lijn in gedachten zien we wel een aantal terugkerende trends, waarop we mogelijkheden zien tot verbetering van de patiëntenstromen binnen UMC's. We willen alle betrokken partijen uitnodigen kritisch te kijken naar deze vormen van zorg; de mate waarin zij die wenselijk achten binnen een UMC en de mogelijkheid te verkennen om deze zorg in de regio met andere zorgaanbieders op te pakken. Aan de hand van de individuele factsheets en de met de UMC gedeelde data kan hier op individueel UMC niveau (met landelijke en regionale partijen) over gesproken worden en initiatieven worden ontplooid om te komen tot (nog) meer sturing op de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Mogelijk kunnen UMC's succesvolle initiatieven hiervan met elkaar uitwisselen of is er eerst een verdere inhoudelijke verdieping nodig. We zullen in de komende jaren deze ontwikkelingen en eventueel ontplooide initiatieven volgen, als onderdeel van onze monitor.
5.1 Oncologische zorg
Een groot deel van de zorg aan niet-gelabelde patiënten betreft oncologische zorg. Overigens is dit ook een belangrijk onderdeel van de zorg aan gelabelde patiënten. UMC's merken in dit kader op dat het vooraf bij een patiënt niet altijd duidelijk is wat de exacte diagnose is en of er sprake is van topreferente zorg. Er zal dus altijd een groep oncologische patiënten zijn die na diagnostisering niet als topreferent aangemerkt wordt. Tevens werd aangegeven dat voor het doen van onderzoek een grotere populatie patiënten wenselijk of zelfs noodzakelijk is en dat daardoor mogelijk ook niet-topreferente patiënten binnen een UMC behandeld worden.
Wij delen deze aandachtspunten van de UMC's. Tegelijk merken wij op dat het werken in oncologische netwerken, de juiste plaatsing van patiënten en de uitwisseling van onderzoeksgegevens zou kunnen verbeteren. Door in de regio afspraken te maken over opschalen en afschalen of waar zorg naartoe verplaatst kan worden. Door afspraken te maken waar bepaalde patiënten thuis horen. Door bijvoorbeeld afspraken te maken over waar en door wie nacontroles plaatsvinden, kunnen ziekenhuizen gezamenlijk invulling geven aan de juiste zorg op de juiste plek.
Voor de patiënt betekent dat dichtbij waar het kan, ver weg als het moet. Dat scheelt reistijd, zonder dat de kwaliteit eronder lijdt. Bovendien biedt het UMC's ruimte om de oncologische zorg te leveren aan die patiënten die daadwerkelijk een noodzaak hebben tot derdelijns oncologische zorg. Dat is passend voor de juiste zorg op de juiste plek.
We hebben van de UMC's verschillende voorbeelden ontvangen van oncologische netwerken. In de individuele reacties, die als bijlage zijn toegevoegd, zagen we dit ook vaak terug. We merken met name dat de afgelopen jaren de samenwerking op oncologie sterk is verbeterd. Het lijkt zo bij uitstek een onderdeel te zijn waar de verschillende aanbieders afspraken maken om in een netwerk samen te werken. We moedigen dit aan en verwachten dat het bijdraagt aan het behandelen van de patiënt op de juiste plek. Vanuit de ziekenhuizen hebben we begrepen dat er onder meer gekeken kan worden naar maligne neoplasma mamma. De komende monitors zullen we hier naar blijven kijken.
5.2 Diabeteszorg
Wat opvalt, is dat er veel niet-gelabelde patiënten zijn die diabeteszorg ontvangen in een UMC. In gesprekken met de UMC's werd niet altijd duidelijk waarom dat zo was en om welk type zorg het hier gaat. Een UMC gaf aan recent hierover afspraken te hebben gemaakt in de regio. Deze afspraken hebben pas effect na 2018. Een ander UMC geeft aan dat zij hierover afspraken hebben geprobeerd te maken in de regio, maar het niet is gelukt om deze ten uitvoer te brengen. Het hoge aantal niet-gelabelde patiënten kan ten dele worden verklaard door het gegeven dat diabetes een veel voorkomende diagnose betreft. Echter, uit onze analyse volgt niet een bijzondere reden te zijn om deze patiënten binnen een UMC te behandelen. Behalve uiteraard wanneer ze onder een van de ROBIJN-criteria vallen. Maar voor ongeveer 16.500 patiënten geldt dat zij niet onder de ROBIJN- criteria vallen. Een UMC geeft aan dat het kan komen doordat zij zich richt op specifieke patiëntengroepen, zoals patiënten met hypoglykemie of patiënten met orgaancomplicaties als gevolg van diabetes. Een ander UMC stelt dat zij veel onderzoek doen naar bijzondere vormen van diabetes. Dat het vaak gaat om patiënten die in het verleden zijn verwezen door een ziekenhuis, maar daardoor geen label meer hebben voor het betreffende jaar (zie bijlage 3).
We vragen partijen dan ook hier kritisch naar te kijken en gezamenlijk te komen tot afspraken in de regio. Daarbij rekening te houden met de juiste zorg op de juiste plek en specifiek de mogelijkheden die digitale zorg hier bieden om deze patiënten op afstand te begeleiden en monitoren. Zodat een groot gedeelte van de patiënten goede zorg in de eerste lijn kunnen krijgen. Wanneer nodig kan worden opgeschaald naar de tweede- en eventueel derde lijn.
5.3 Korte consulten
Uit de analyse volgt dat een groot aantal niet-gelabelde patiënten een relatief korte behandeling krijgt in een UMC (12 zorgproducten van de top 15). Het betreft hier korte zorgproducten bestaand uit maximaal 2 consulten of 4 uren. Dit is in lijn met het gegeven dat slechts een klein gedeelte van de (financiële) middelen van een UMC naar de niet-gelabelde patiënten gaat. We zien hiervoor twee verklaringen:
-
Deze patiënten zijn met een relatief eenvoudige zorgvraag bij het UMC gekomen. De zorg is snel afgerond in het UMC. De patiënt is waarschijnlijk doorverwezen door de huisarts, want bij doorverwijzing uit een ziekenhuis was de patiënt gelabeld geweest.
-
Het betreft een patiënt die in het verleden een behandeling heeft ondergaan in het UMC en daar nog steeds loopt voor (na)controles.
Voor wat betreft het eerste, merken we op dat een analyse van de verwijzing van de huisartsen daarvoor interessant is. Het kan zijn dat deze verwijzing plaats vindt op verzoek van de patiënt, als automatisme of omdat de huisarts de inschatting maakt dat de zorg in het UMC het best geleverd kan worden. Deze analyse hebben we voor dit jaar niet kunnen doen. We willen voor de volgende monitor kijken wat de mogelijkheden voor een dergelijke analyse zijn. We zien hier echter vooral handvatten voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders om hierover het gesprek aan te gaan. Hoe zorgen we er voor dat de patiënt, vanuit de uitgangspunten van de juiste zorg op de juiste plek, bij de goede behandelaar terecht komt. In de voorbeelden die we terug hebben gekregen van UMC's zien we verschillende initiatieven rondom doorverwijzing van huisartsen. Zo zijn er dan afspraken gemaakt voor specifieke vormen van zorg dat er geen directe verwijzing van de huisarts naar het UMC plaats vindt. Dergelijke afspraken kunnen een bijdrage leveren aan de juiste zorg op de juiste plek.
Voor wat betreft het tweede, merken we hetzelfde op als bij de oncologische zorg. Het is belangrijk om afspraken met elkaar te maken over opschalen en afschalen van zorg. Daarbij behoort mogelijk ook het eventueel opknippen van een traject, waarbij de behandeling plaats vindt in een UMC, maar de nacontroles of vervolgzorg plaats kunnen vinden in een streekziekenhuis. Uiteraard speelt hierbij de wens van de patiënt ook een belangrijke rol.
5.4 SEH-zorg
Als laatste zien we een grote groep niet-gelabelde patiënten die binnenkomt via de SEH. Het is goed mogelijk dat deze patiënten na de acute zorg behandeling, blijven 'hangen' in het UMC. UMC's geven aan dat wanneer de patiënt eenmaal op de SEH is, het niet altijd opportuun is deze naar een ander ziekenhuis te verwijzen. Toch zien we mogelijkheden voor meer juiste zorg op de juiste plek binnen de acute zorg. Waar meer aandacht naar
uit kan gaan is het voorkomen dat een patiënt op de SEH komt. Door afspraken te maken over waar een patiënt naar toe wordt gebracht18. In veel gevallen is er een alternatief ziekenhuis binnen een bepaalde reisafstand beschikbaar. Alleen voor Maastricht UMC zijn er minder alternatieven in de regio. Tevens kunnen er afspraken gemaakt worden over het verplaatsen van zorg naar een ander ziekenhuis wanneer een patiënt na binnenkomst op de SEH van een UMC geen topreferente zorg nodig blijkt te hebben.
Op deze manier houden UMC's de ruimte om in te zetten op die groep acute patiënten die ook daadwerkelijk topreferente zorg nodig heeft. Daarnaast zouden vergelijkbare afspraken gemaakt kunnen worden over het afschalen nadat de spoedzorg is geleverd. Om te voorkomen dat een patiënt in het ziekenhuis blijft waar hij binnen is gekomen, terwijl er in de regio wellicht een alternatief beschikbaar is.