Artikel 1. Begripsbepalingen
In deze beleidsregel wordt verstaan onder:
a.Add-on
Een overig zorgproduct (ozp), dat uiteen valt in drie categorieën:
- zorg op de intensive care (ic), uitgedrukt in zorgactiviteiten en behorend bij een dbc-zorgproduct;
- een limitatief aantal geneesmiddelen, elk gekoppeld aan een ZI-nummer;
- een aantal specifieke prestaties met aanvullende voorwaarden (add-on overig).
b.AGB-code
Een unieke code die aan de zorgaanbieder, zorgverlener, praktijk en/of instelling wordt toegekend en waarmee de zorgaanbieder, zorgverlener en de praktijk of instelling kan worden geïdentificeerd. De AGB-code is opgebouwd uit acht posities. De eerste twee posities geven de zorgverlenersoort weer (01 = huisartsen, 03 = medisch specialist et cetera). De overige zes posities zijn een volgnummer.
c.Apotheekbereiding
Een bereiding van een geneesmiddel door de apotheek. Het aanpassen van geregistreerde geneesmiddelen tot andere sterktes of toedieningsvormen en het voor toediening gereed maken (VTGM) van geregistreerde geneesmiddelen vallen niet onder deze begripsbepaling.
d.Beslisboom
De beslisboom beschrijft de criteria op grond waarvan een subtraject in combinatie met zorgactiviteiten door een grouper wordt afgeleid tot een dbc-zorgproduct of uitvalproduct.
e.Dbc-zorgproduct
Een declarabele prestatie die via de beslisboom is afgeleid uit een subtraject met zorgactiviteiten.
f.Dbc-zorgproductcode
Het unieke nummer van een dbc-zorgproduct datgroepcode (zes posities) en een code voor het specifieke dbc-zorgproduct binnen een dbc-zorgproductgroep (drie posities).
g.Dbc-zorgproductgroep
Een verzameling van dbc-zorgproducten. Deze verzameling is geclusterd op basis van medische kenmerken zoals ICD-10-diagnose, Wbmv-indicatie of andere (zogenaamde pre-MDC) criteria. Elke dbc-zorgproductgroep heeft een eigen beslisboom.
h.Dbc-zorgproductgroepcode
Een zescijferige code van de dbc-zorgproductgroep, waar een dbc-zorgproduct tot behoort.
i.Declaratiedataset
De verzameling van gegevens die nodig is om de geleverde zorg af te leiden uit de grouper.
j.(typerende) Diagnose
De diagnose die de geleverde zorg over de te declareren periode (het subtraject) het beste typeert. De typerende diagnose kan per subtraject verschillen.
k.Diagnose-behandelcombinatie
Een diagnose-behandelcombinatie (dbc) is een declarabele prestatie, die het resultaat is van (een deel van) het totale zorgtraject van de diagnose die de zorgaanbieder stelt tot en met de (eventuele) behandeling die hieruit volgt.
l.Diagnose-combinatietabel
Een niet-limitatieve opsomming van diagnosen waarvoor geen parallelle dbc-zorgproducten mogen worden gedeclareerd.
m.Eigen patiënt
Een patiënt is een eigen patiënt van de zorgverlener, indien deze patiënt zich met een zorgvraag tot de betreffende zorgverlener heeft gewend én die zorgverlener verantwoordelijk is voor het afhandelen van die zorgvraag, al dan niet met andere mede behandelende zorgaanbieders.
n.Equivalente geneesmiddelen
Hiermee worden geneesmiddelen bedoeld met een zelfde werkzame stof en toedieningsvorm die, in therapeutische zin, voor overwegend dezelfde patiëntenpopulatie kunnen worden voorgeschreven en ingezet.
o.Eigen zorgverlener
Zorgverlener tot wie de patiënt zich met een zorgvraag heeft gewend en die verantwoordelijk is voor het afhandelen van die zorgvraag, al dan niet met andere mede behandelende zorgaanbieders.
p.Facultatieve prestatie medisch-specialistische zorg
Een prestatie voor medisch-specialistische zorg die op aanvraag van ten minste één zorgaanbieder en één zorgverzekeraar door de NZa is vastgesteld in de vorm van een overig zorgproduct (ozp) met een vrij tarief.
q.Gereguleerd segment
Het geheel van prestaties waarvoor de NZa maximumtarieven vaststelt.
r.Grouper
Een applicatie in een beveiligde omgeving die op basis van een aangeleverde declaratiedataset dbc-zorgproducten en add-ons, met uitzondering van add-ongeneesmiddelen, afleidt conform de door de NZa vastgestelde prestatie- en tarieventabellen en beslisbomen.
s.Hoofdbehandelaar
Zorgaanbieder die, in reactie op de zorgvraag van een patiënt, bij een patiënt de diagnose stelt en/of verantwoordelijk is voor het uit te voeren beleid ten aanzien van die zorgvraag. Bij medische overdracht van een patiënt wordt ook het hoofdbehandelaarschap overgedragen.
t.Hoofddiagnose ICD-10
De ziekte of aandoening die aan het einde van een subtraject hoofdzakelijk verantwoordelijk is voor de behoefte van de patiënt aan behandeling of onderzoek.
u.ICD-10
De tiende editie van de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). De ICD-10 is het internationaal gestandaardiseerde classificatiesysteem van diagnosen waarmee de zorgaanbieder alle ziektebeelden en diagnosen van patiënten eenduidig kan registreren.
v.Instelling
Een rechtspersoon die bedrijfsmatig zorg verleent, een organisatorisch verband van natuurlijke personen die bedrijfsmatig zorg verlenen of doen verlenen, alsmede een natuurlijke persoon die bedrijfsmatig zorg doet verlenen.
w.Integraal tarief
Tarief waarin alle vergoedingen zijn opgenomen voor kosten die een zorgverlener in rekening mag brengen in verband met het leveren van een prestatie.
x.Kostendrager
Een eenheid waaraan kosten worden toegerekend.
y.Macrokader medisch-specialistische zorg
Financieel kader vastgesteld door het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS). VWS stelt jaarlijks één integraal macrokader vast voor zorgverleners van medisch-specialistische zorg.
z.Maximumtarief
Bedrag als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder c, van de Wmg, dat ten hoogste als tarief voor een prestatie in rekening mag worden gebracht.
aa.Medisch-specialistische zorg
Medisch-specialistische zorg, met inbegrip van audiologische zorg, trombosezorg, zorg in het kader van erfelijkheidsadvisering en mondzorg zoals kaakchirurgen die bieden en met uitzondering van gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (ggz), generalistische basis-ggz en forensische zorg (fz).
bb.Onderlinge dienstverlening
Het leveren van zorg als (onderdeel van een) dbc-zorgproduct door één of meerdere zorgaanbieders(niet zijnde de hoofdbehandelaar) op verzoek van de hoofdbehandelaar.
cc.Ondersteunend specialist
Een specialist die niet als poortspecialist fungeert en die medisch-specialistische zorghandelingen uitvoert in het kader van een zorgtraject van een poortspecialist. Een ondersteunend specialist heeft dus geen eigen zorgtraject.
Als ondersteunende specialismen worden de volgende specialismen onderscheiden: radiologie (0362), nucleaire geneeskunde (0363), klinische chemie (0386), medische microbiologie (0387), pathologie (0388), anesthesiologie (0389) en klinische genetica (0390).
In bepaalde gevallen kan een ondersteunend specialist wel de poortfunctie uitvoeren en is er sprake van een eigen zorgtraject. Dit geldt voor: een interventie-radioloog (0362), een anesthesist als pijnbestrijder (0389) en een klinisch geneticus (0390).
dd.Onverzekerde zorg
Zorg die niet behoort tot de te verzekeren prestaties bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw).
ee.Overig zorgproduct (ozp)
Een prestatie binnen de medisch-specialistische zorg, niet zijnde een dbc-zorgproduct. Overige zorgproducten zijn onderverdeeld in vier hoofdcategorieën: supplementaire producten, eerstelijnsdiagnostiek (ELD), paramedische behandeling en onderzoek, en overige verrichtingen.
ff.Poortfunctie
Typering van een zorgaanbieder die een zorgtraject voor medisch-specialistische zorg mag starten. De poortfunctie mag uitgevoerd worden door de poortspecialist en de volgende ondersteunende specialisten: interventie-radioloog (0362), anesthesist als pijnbestrijder (0389) en klinisch geneticus (0390). Daarnaast mag de poortfunctie ook uitgevoerd worden door de volgende beroepsbeoefenaren, niet zijnde medisch specialisten: arts-assistent, klinisch fysicus audioloog (1900), specialist ouderengeneeskunde (8418), SEH-arts KNMG, verpleegkundig specialist, physician assistant en klinisch technoloog.
gg.Poortspecialist
De medisch specialist van het poortspecialisme waarnaar een patiënt wordt verwezen voor medisch-specialistische zorg. Als poortspecialismen worden de volgende specialismen onderscheiden: oogheelkunde (0301), KNO (0302), heelkunde/chirurgie (0303), plastische chirurgie (0304), orthopedie (0305), urologie (0306), gynaecologie (0307), neurochirurgie (0308), dermatologie (0310), inwendige geneeskunde (0313), kindergeneeskunde/neonatologie (0316), gastro-enterologie/mdl (0318), cardiologie (0320), longgeneeskunde (0322), reumatologie (0324), allergologie (0326), revalidatie (0327), cardio-pulmonale chirurgie (0328), consultatieve psychiatrie (0329), neurologie (0330), klinische geriatrie (0335), radiotherapie (0361) en sportgeneeskunde.
hh.Prestatie
Prestatiebeschrijving als bedoeld in artikel 50, eerste lid, aanhef en onder d, van de Wmg.
ii.Solist
Solistisch werkende zorgaanbieder die, anders dan in dienst of onmiddellijk of middellijk in opdracht van een andere zorgaanbieder, zelfstandig beroepsmatig medisch-specialistische zorg verleent.
jj.Specialist ouderengeneeskunde
De zorgaanbieder die als specialist ouderengeneeskunde is geregistreerd door de ‘Huisarts en Verpleeghuisarts en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratiecommissie’ (HVRC).
kk.Subtraject
Een afgebakende periode binnen het zorgtraject van de patiënt die op een vooraf bepaald moment wordt afgesloten.
ll.Typeringslijst
Overzicht per medisch specialisme of type van zorg waarop de voor het betreffende specialisme (type van zorg) toegestane componenten binnen de dbc-registratie zijn weergegeven.
mm.Uitvalproduct
Een combinatie van subtraject en zorgactiviteiten die niet leidt tot een declarabel dbc-zorgproduct.
nn.Vervallen
oo.Verzekerde zorg
Zorg die behoort tot de te verzekeren prestaties bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw).
pp.Vrij segment
Het geheel van prestaties waarvoor de NZa geen tarieven vaststelt.
qq.Vrij tarief
Tarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder a, van de Wmg, dat voor een prestatie in rekening mag worden gebracht.
rr.Weegfactor
Factor om ongewogen behandeltijd om te zetten naar gewogen behandeltijd.
ss.Zorgaanbieder
Natuurlijk persoon of rechtspersoon als bedoeld in artikel 1, aanhef en eerste lid, onderdeel c, van de Wmg.
tt.Zorgactiviteit
De bouwstenen van het dbc-zorgproduct die gezamenlijk het profiel van een dbc-zorgproduct vormen. Zorgactiviteiten bepalen in combinatie met het geregistreerde subtraject welke prestatie is geleverd en welk dbc-zorgproduct mag worden gedeclareerd. Daarnaast vormt de onderverdeling in zorgactiviteiten de basis voor overige zorgproducten.
uu.Zorgproduct
Een aanduiding van prestaties binnen de medisch-specialistische zorg. Zorgproducten zijn onderverdeeld in dbc-zorgproducten en overige zorgproducten.
vv.Zorgprofiel
Alle geregistreerde zorgactiviteiten binnen een dbc-zorgproduct.
ww.Zorgtraject
Het geheel van prestaties van een zorgverlener, voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de zorgverlener consulteert. Een zorgtraject is geen declarabele prestatie, maar bestaat uit één of meerdere declarabele subtrajecten.
xx.Zorgverlener
Instelling of solist.
Hoofdstuk II Procedure dbc-productstructuur en overige zorgproducten
Artikel 9. Algemeen
1. De procedure omtrent wijzigingen van de dbc-productstructuur en overige zorgproducten staat beschreven in de Beleidsregel toetsingskader dbc-systeem.
2. Voor add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren geldt een bijzondere procedure, die is beschreven in de artikelen 10 tot en 11 van deze beleidsregel.
Artikel 10. Add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren
1. Add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren zijn geneesmiddelen (geregistreerde geneesmiddelen of apotheekbereidingen) die als overige zorgproducten in rekening worden gebracht. De prestatiebeschrijving van deze overige zorgproducten wordt gevormd door de artikelomschrijving van het geneesmiddel zoals opgenomen in de G-standaard.
2. Voor de vaststelling van een geneesmiddel als ‘add-ongeneesmiddel’ of ‘ozp-stollingsfactor’ hanteert de NZa de volgende limitatieve criteria:
Bij een geregistreerd geneesmiddel:
• De kosten van het geregistreerde geneesmiddel, die betrekking hebben op een prestatie voor geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen, bedragen gemiddeld meer dan €1.000 per patiënt per jaar, en
• Voor het geneesmiddel is een handelsvergunning afgegeven door de Nederlandse (CBG) of Europese (EMA) registratieautoriteit. De NZa dient te beschikken over de openbare publicatie van de SmPC tekst van het geneesmiddel, en
• Het geneesmiddel is opgenomen in de G-standaard van Z-index.
Of
Bij een apotheekbereiding:
• Het betreft een apotheekbereiding waarbij de apotheek op basis van grondstoffen een geneesmiddel bereidt; en
• De kosten voor de apotheekbereiding die betrekking hebben op een prestatie voor geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen, gemiddeld meer dan €1.000 per patiënt per jaar bedragen of waarvan voor een geregistreerd equivalent een add-on prestatie geldig is. Onder ‘kosten’ wordt hier verstaan: de kosten die onderdeel zijn van de kostprijs zoals beschreven in artikel 15 lid 2 van deze beleidsregel, en
• De apotheekbereiding is opgenomen in de G-standaard van Z-index.
3. Een geneesmiddel verliest van rechtswege de status van add-on of ozp-stollingsfactor vanaf de datum dat de handelsvergunning bedoeld in het tweede lid is ingetrokken. Vanaf die datum vervalt eveneens van rechtswege de door de NZa afgegeven prestatie- en tariefbeschikking waarmee het geneesmiddel de status van add-on of ozp-stollingsfactor verkreeg.
4. Een geneesmiddel verliest van rechtswege de status van add-on of ozp-stollingsfactor vanaf de datum waarop het geneesmiddel niet meer in de G-standaard is opgenomen. Vanaf die datum vervalt eveneens van rechtswege de door de NZa afgegeven prestatie- en tariefbeschikking waarmee het geneesmiddel de status van add-on of ozp-stollingsfactor verkreeg.
Artikel 11. Procedure tot vaststelling, wijziging of intrekking van een add-ongeneesmiddel of ozp-stollingsfactor
1. De NZa besluit voor welke geneesmiddelen (geregistreerde geneesmiddelen of apotheekbereidingen) een add-on of een ozp-stollingsfactor wordt vastgesteld, gewijzigd of ingetrokken. Zo’n besluit kan op twee manieren tot stand komen:
- op aanvraag (via een gezamenlijke aanvraag van ten minste één zorgaanbieder en ten minste één zorgverzekeraar);
- ambtshalve.
2. Vaststelling van een add-ongeneesmiddel en ozp-stollingsfactor gebeurt op het niveau van;
- het consumentenartikel zoals opgenomen in de G-standaard, in het geval van een geregistreerd geneesmiddel, of
- de combinatie van werkzame stof en toedieningsvorm zoals opgenomen in de G-standaard, in het geval van een apotheekbereiding.
3. De NZa neemt een aanvraag voor een add-ongeneesmiddel, of ozp-stollingsfactor, slechts in behandeling indien aan de volgende vereisten is voldaan:
- De aanvraag is tweezijdig: tenminste één zorgaanbieder en tenminste één zorgverzekeraar hebben de aanvraag ondertekend en ingediend, en:
- De aanvraag is gedaan met behulp van het ‘Formulier aanvraag add-ongeneesmiddel/ozp-stollingsfactor’, of 'Formulier intrekking add-ongeneesmiddel/ozp-stollingsfactor'. Het formulier dient volledig en naar waarheid te zijn ingevuld.
4. Voor geregistreerde geneesmiddelen met dezelfde stofnaam, farmaceutische vorm en sterkte (zelfde GPK-niveau) is geen aanvraag vereist. Deze geneesmiddelen verkrijgen automatisch, via een ambtshalve door de NZa vast te stellen besluit, de status van add-ongeneesmiddel, respectievelijk ozp-stollingsfactor.
5. Vanaf het moment dat er een positieve opinie is afgegeven door de Committee for medicinal products for human use (CHMP) mag een aanvraag tot vaststelling van een add-on, respectievelijk een ozp-stollingsfactor, voor een nog te registreren geneesmiddel, worden ingediend. Indien nog geen handelsvergunning is afgegeven, dient aanvullend het bewijs van positieve opinie te worden ingediend. De NZa houdt in zo’n geval het besluit over een ingediende aanvraag aan tot het moment dat voor het geneesmiddel een handelsvergunning is afgegeven. Een aanvraag is niet compleet (onvolledig), indien de NZa geen openbare publicatie van de SmPC tekst van het geneesmiddel heeft ontvangen.
6. Na ontvangst van de aanvraag stelt de NZa gedurende een termijn van twee weken de volgende partijen in de gelegenheid een schriftelijke zienswijze in te dienen:
- vertegenwoordigers van zorgaanbieders (NVZ, NFU, ZKN en Actiz) en zorgverzekeraars (ZN);
- de registratiehouder (fabrikant) van het geneesmiddel waar de aanvraag betrekking op heeft; of in het geval van een apotheekbereiding de registratiehouder (fabrikant) van het geregistreerde equivalent van de apotheekbereiding, indien zo’n equivalent bestaat.
7. De NZa betrekt de zienswijzen bedoeld in het vorige lid bij haar besluitvorming.
8. De NZa neemt na ontvangst van een aanvraag als bedoeld in het derde lid een besluit met inachtneming van de geldende beslistermijnen uit de Algemene wet bestuursrecht (Awb). In het besluit wordt de datum van inwerkingtreding vermeld .
9. Het besluit bedoeld in het vorige lid is een beschikking als bedoeld in artikel 50, eerste lid, van de Wmg.
10. Het besluit bedoeld in het achtste lid wordt gepubliceerd op de website van de NZa. Van de zakelijke inhoud van het besluit wordt mededeling gedaan in de Staatscourant. Het besluit wordt schriftelijk verstuurd aan de aanvragende partijen. In de G-standaard komt tot uiting voor welke geneesmiddelen een add-on en ozp-stollingsfactor is vastgesteld.
11. Een besluit bedoeld in het achtste lid treedt niet eerder in werking dan de datum waarop Z-Index het betreffende add-ongeneesmiddel of de ozp-stollingsfactor, voorzien van het tarief, heeft opgenomen in de G-standaard en deze gewijzigde versie van de G-standaard heeft gepubliceerd.
12. Bij een besluit tot intrekking van een add-on-geneesmiddel of ozp-stollingsfactor, is de datum van inwerkingtreding 1 januari van jaar t, mits de aanvraag tot intrekking uiterlijk 31 maart van jaar t-1 is ingediend. Wordt de aanvraag tot intrekking na 31 maart van jaar t-1 ingediend, dan schuift de datum van inwerkingtreding door naar 1 januari van jaar t+2.
13. De omstandigheid dat voor een geneesmiddel een add-on of ozp-stollingsfactor is vastgesteld, wil niet zeggen dat daarmee ook een duiding is vastgesteld omtrent de aanspraak, c.q. het recht op vergoeding ingevolge de Zorgverzekeringswet (Zvw).
Artikel 12. Aanvraagprocedure facultatieve prestatie msz
1.Een facultatieve prestatie medisch-specialistische zorg (msz) wordt aangevraagd via een gezamenlijke aanvraag van ten minste één zorgaanbieder en één zorgverzekeraar.
2.De aanvraag wordt ingediend met gebruikmaking van het ‘Aanvraagformulier facultatieve prestatie msz’. De NZa stelt dit formulier beschikbaar via haar website.
3.Het formulier wordt volledig ingevuld en ondertekend. Wanneer een formulier niet volledig is ingevuld, of andere indieningsgebreken heeft, stelt de NZa de aanvragers in de gelegenheid om binnen een termijn van twee weken het gebrek in de aanvraag te herstellen. De NZa kan deze termijn ten hoogste twee keer verlengen met twee weken. Wanneer na het verstrijken van deze termijn het gebrek niet is hersteld, kan de NZa besluiten de aanvraag niet in behandeling te nemen.
4.Na ontvangst van een volledige aanvraag neemt de NZa een besluit met inachtneming van de geldende beslistermijnen uit de Algemene wet bestuursrecht (Awb). In het besluit wordt de datum van inwerkingtreding vermeld.
5.Het besluit wordt digitaal (per e-mail) verzonden. Op verzoek van de aanvragers wordt het besluit ook schriftelijk (per post) verzonden.
Het besluit wordt gepubliceerd op de website van de NZa en van de zakelijke inhoud van het besluit wordt mededeling gedaan in de Staatscourant.
6.De facultatieve prestatie kan na vaststelling en inwerkingtreding worden gebruikt door alle zorgaanbieders die onder de reikwijdte van de Regeling medisch-specialistische zorg vallen, mits zij voldoen aan het in deze regeling opgenomen contractvereiste in relatie tot de facultatieve prestatie medisch-specialistische zorg.
7. Het besluit waarmee de facultatieve prestatie wordt vastgesteld, wordt door de NZa verwerkt in het eerst mogelijke msz-releasepakket volgend op de datum van inwerkingtreding van dat besluit. Op de datum waarop dit releasepakket in werking treedt, vervalt het in de vorige zin genoemde besluit.
Artikel 12a. Voorwaarden voor indiening en goedkeuring facultatieve prestatie msz
1. Een aanvraag voor een facultatieve prestatie voldoet aan de volgende voorwaarden (of aan deze voorwaarden is voldaan, blijkt uit de beantwoording van de vragen in het ‘Aanvraagformulier facultatieve prestatie msz’):
- De inhoud van de prestatie is duidelijk omschreven. In ieder geval blijkt uit de omschrijving waar de prestatie zorginhoudelijk betrekking op heeft.
- Wanneer blijkt dat de zorg waarop de beoogde facultatieve prestatie betrekking heeft ook in rekening kan worden gebracht door middel van een reeds bestaande prestatie (dbc-zorgproduct of ozp), geven de indieners een nadere onderbouwing waarom een facultatieve prestatie desondanks noodzakelijk is en/of toegevoegde waarde heeft.
- De aanvragers geven aan of de aanvraag betrekking heeft op een losse ozp (als bedoeld in artikel 1, sub cc), of op een add-on (als bedoeld in artikel 1, sub a).
- De aanvragers geven aan of de facultatieve prestatie behoort tot de te verzekeren prestaties waarop bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw) aanspraak bestaat, d.w.z. of de facultatieve prestatie betrekking heeft op verzekerde zorg. Indien sprake is van aanspraakbeperkingen, of wanneer de facultatieve prestatie in zijn geheel betrekking heeft op onverzekerde zorg, doen de aanvragers daarvan mededeling bij de aanvraag.
- De indieners geven aan of er bestaande prestaties (dbc-zorgproducten of overige zorgproducten) zijn die niet in combinatie met de facultatieve prestatie in rekening kunnen worden gebracht en zo ja, welke prestaties dit zijn.
- De indieners geven aan of zij verwachten dat door de komst van de facultatieve prestatie een landelijke verschuiving plaatsvindt van (gedeclareerde) dbc-zorgproducten naar (gedeclareerde) ozp’s. Zo ja, dan geven de indieners ook aan of zij verwachten dat de daarmee gemoeide geldbedragen op macroniveau (landelijk) meer dan € 1 mln. op jaarbasis bedragen.
- De indieners verklaren dat declaratie van de facultatieve prestatie herleidbaar is tot het niveau van de individuele verzekerde.
2. De NZa onthoudt, met inachtneming van artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht, goedkeuring aan de aanvraag, indien:
- deze niet in overeenstemming is met een of meer voorwaarden genoemd in het eerste lid;
- deze uitsluitend of hoofdzakelijk is ingediend met het oogmerk om de reguliere bekostiging waarvoor een maximumtarief geldt, te omzeilen;
- zich een van de afwijzingsgronden genoemd in artikel 55, tweede lid, onder a en b, van de Wmg voordoen.
Toelichting
Algemeen
In deze beleidsregel worden de bevoegdheden van de NZa concreet uitgewerkt in beleid. Deze beleidsregel bindt om deze redenen alleen de NZa. De NZa maakt hiermee het beleid toetsbaar en transparant voor belanghebbende partijen en verplicht zichzelf te handelen volgens deze regels.
Deze beleidsregel beschrijft de dbc-systematiek binnen de medisch-specialistische zorg. Naast een onderverdeling in producten (dbc-zorgproducten, overige zorgproducten en onderlinge dienstverlening) beschrijft deze beleidsregel ook op hoofdlijnen hoe de NZa tarieven berekent.
Op basis van de uitgangspunten beschreven in deze beleidsregel stelt de NZa prestaties en tarieven vast. Deze prestaties en tarieven worden vastgesteld in de ‘Prestatie- en tariefbeschikking medisch-specialistische zorg’. In deze beschikking kunnen nadere voorwaarden, voorschriften en beperkingen worden gesteld aan de declaratie van bepaalde prestaties en tarieven.
De Regeling medisch-specialistische zorg beschrijft algemene registratie-, declaratie- en informatieverplichtingen die bindend zijn voor alle aanbieders van medisch-specialistische zorg zoals omschreven in de reikwijdte van deze beleidsregel.
Onderstaande artikelsgewijze toelichting bevat een nadere uitleg van een aantal specifieke artikelen uit deze beleidsregel.
Artikelsgewijs
Artikel 1
Onderdeel c: Onder de term ‘apotheekbereiding’ vallen binnen deze regeling ook de apotheekbereidingen van Advanced Therapy Medicinal Products (ATMP’s).
Onderdeel m en o: Onder afhandelen wordt ook verstaan het overdragen van de patiënt naar een andere zorgverlener (niet zijnde een interne overdracht).
Onderdeel v: In het kader van deze beleidsregel worden onder instellingen voor medisch-specialistische zorg verstaan; (algemene en categorale) ziekenhuizen, universitaire medische centra, zelfstandige behandelcentra, epilepsie instellingen, instellingen voor revalidatie, radiotherapeutische centra, longrevalidatie-instellingen, dialysecentra en (huisartsen)laboratoria voor zover deze werkzaamheden verrichten ten behoeve van de in dit artikel genoemde instellingen.
Onderdeel y: VWS stelt voor de geriatrische revalidatiezorg een apart macrokader vast.
Onderdeel gg: Tandarts-specialisten voor mondziekten en kaakchirurgie kunnen ook een poortfunctie hebben, maar declareren alleen overige zorgproducten
In sommige gevallen werkt een poortspecialist als ondersteunend specialist (bijvoorbeeld internist die (diagnostische) scopie uitvoert).
Onderdeel xx: Met de invoering van integrale tarieven per 1 januari 2015 is het declaratierecht van dbc-zorgproducten en overige zorgproducten voorbehouden aan twee soorten zorgaanbieders, te weten: instellingen en solisten. In de regels van de NZa worden instellingen en solisten samengevoegd onder de noemer, respectievelijk het verzamelbegrip, ‘zorgverlener’.
Artikel 3
In dit artikel is aangegeven welke zorg onder de werkingssfeer van deze beleidsregel valt. Daarmee is de reikwijdte van deze beleidsregel afgebakend. In lijn met de systematiek van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en de Zorgverzekeringswet (Zvw) is die reikwijdte functioneel omschreven, dat wil zeggen: niet de aanbieder, maar het type zorg dat de aanbieder levert, is hierbij leidend.
Artikel 5
De zorgactiviteiten, zoals vastgelegd in de zorgactiviteiten tabel (te raadplegen via https://puc.overheid.nl/nza/), zijn de bouwstenen van het dbc-zorgproduct en vormen gezamenlijk het profiel van een dbc-zorgproduct. Zorgactiviteiten bepalen in combinatie met het geregistreerde subtraject welke prestatie is geleverd en welk dbc-zorgproduct mag worden gedeclareerd. Daarnaast vormt de onderverdeling in zorgactiviteiten de basis voor overige zorgproducten.
Lid 6: Bij de ontwikkeling van de productstructuur is gebleken dat niet alle zorg in te delen is in ICD-10-hoofdstukken. Een aantal dbc-zorgproductgroepen zijn daarom niet ingedeeld op basis van ICD-10. Deze worden ook wel de Pre-MDC-zorgproductgroepen genoemd. Zodra mogelijk zullen de Pre-MDC-zorgproductgroepen ondergebracht worden in de ICD-10-hoofdstukken.
Lid 7: De declaratiecode behorend bij het dbc-zorgproduct staat vermeld in de zorgproductentabel.
Artikel 6
Lid 2 onderdeel b: De component ‘zorgvraag’ in een subtraject dient niet verward te worden met de zorgvraag van de patiënt.
Lid 2 onderdeel c: De component diagnose wordt door de hoofdbehandelaar getypeerd met de diagnose die de geleverde zorg over de periode van het subtraject het beste typeert. Als op basis van veranderd inzicht de diagnose voor de patiënt in de loop van de behandeling anders wordt, dan kan dit leiden tot een gewijzigde diagnose in een lopend subtraject. De diagnose kan per subtraject verschillen.
Artikel 7a
Lid 1 onderdeel a: Zorgtrajecten met zorgtype 51 en 52 bestaan uit één subtraject. Het zorgtype 51 kan tevens gebruikt worden voor het koppelen van zorgactiviteiten van ondersteuners (zowel anesthesist als poortspecialist in de rol van ondersteuner) aan het zorgtraject van de hoofdbehandelaar.
Lid 4 onderdeel b: In de Beleidsregel bijzondere tandheelkunde instellingen zijn de prestatiecodes 199800, 198801 en 1998802 weergegeven als respectievelijk X731, X611 en X631.
Artikel 10
Lid 2: Een add-on voor een apotheekbereiding wordt niet vastgesteld voor een apotheekbereiding vanuit een handelsproduct (bijvoorbeeld spuitjes die worden bereid vanuit een grotere flacon).
lid 3: Drie ozp-stollingsfactoren beschikken niet over een in Nederland geldende handelsvergunning. Het betreft Factor X P Behring, Factor VII en Hemoleven Factor XI. Deze stollingsfactoren zijn vóór 2016 door VWS aangewezen als afzonderlijk te declareren ozp. Deze geneesmiddelen hebben de status van ozp-stollingsfactor behouden.
Artikel 11
Lid 3: De formulieren voor het indienen van een aanvraag voor een add-ongeneesmiddel of een ozp-stollingsfactor kunt u vinden op de website van de NZa (www.nza.nl)
Lid 4: De prestatiebeschrijving van add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren wordt bij geregistreerde geneesmiddelen gevormd door de artikelomschrijving van het consumentenartikel zoals opgenomen in de G-standaard. De artikelomschrijving van een geneesmiddel bevat de merknaam, toedieningsvorm en sterkte per eenheid. Als de artikelomschrijving van het consumentenartikel niet wijzigt, is het niet nodig om een aanvraag in te dienen. Dit is het geval in onderstaande situaties:
- De inkoophoeveelheid verandert of wordt toegevoegd in de
- G-standaard (vb. in één verpakking zit niet 1 flacon, maar 2 flacons).
- De fabrikant/leverancier verandert in de G-standaard.
- De verpakking verandert, bijvoorbeeld van kleur.
- Een parallelverpakking wordt toegevoegd in de G-standaard.
- De AIP en/of het maximumtarief verandert.
Artikel 16
In de Regeling medisch-specialistische zorg staan de voorwaarden genoemd waaraan solisten moeten voldoen om daadwerkelijk een integraal tarief voor geleverde dbc-zorgproducten en overige zorgproducten bij zorgverzekeraars of patiënten in rekening te brengen.