nummer: R-19/4983/GM
betreft: [Klager] datum: 19 maart 2020
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. J. Vermaat, namens [Klager], verder te noemen klager, gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de penitentiaire inrichtingen (p.i.) Lelystad, alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 10 oktober 2019 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie en Veiligheid.
Ter zitting van de beroepscommissie van 17 december 2019, gehouden in het Justitieel Complex Zaanstad, is de raadsman van klager, mr. W.B.O. van Soest, gehoord. De inrichtingsarts heeft schriftelijk laten weten verhinderd te zijn ter zitting te verschijnen. De raadsman deelt ter zitting mede dat klager verlaat is en dat de zaak, zonder aanwezigheid van klager, kan beginnen. Klager is ook later niet ter zitting verschenen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 7 oktober 2019, betreft het onvoldoende rekening houden met de pinda-allergie van klager.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Namens klager is de klacht als volgt toegelicht. Op 15 mei 2019 is er een ambulance gekomen voor klager. Klager is allergisch voor pinda’s en producten waar pinda’s in zijn verwerkt. Klager spreekt en begrijpt Engels, maar geen Nederlands. Op het etiket van de maaltijd staat niet in het Engels beschreven welke ingrediënten er in zitten. Alles is namelijk in het Nederlands geschreven. Klager heeft bij de intake bij de medische dienst reeds te kennen gegeven dat hij een epipen nodig heeft. Met deze informatie is kennelijk te weinig rekening gehouden. Toen klager merkte dat hij een allergische reactie kreeg en hij verzocht om een epipen, is tegen hem gezegd dat daartoe geen noodzaak bestond. Ook is tegen hem gezegd dat in de p.i. geen epipen aanwezig was. Hij had zijn eigen medicatie op het moment van de allergische reactie niet bij zich. Vanwege de heftige allergische reactie en het belang van een snelle medische reactie, is er een ambulance gekomen.
Verder is het verzoek tot bemiddeling beoordeeld door iemand die geen arts is. Onderin de brief staat het BIG-registratienummer van de arts, met daarbij een naam. Bij het opzoeken van dit registratienummer stemt de naam niet overeen met het nummer. Betrokkene doet zich voor als een arts, terwijl zij dit niet is of zij hanteert een valse identiteit. Een bijzondere, zeer merkwaardige gang van zaken die reeds vaker is aangehaald, maar daar is tot op heden niets mee gedaan door de beroepscommissie. Het zou fijn als de beroepscommissie hier een overweging aan zou wijden.
Klager wil een financiële tegemoetkoming voor hetgeen hem is overkomen. Hij heeft meermalen aangegeven dat hij geholpen moest worden, maar dat is niet of onvoldoende gebeurd.
De inrichtingsarts heeft het volgende standpunt ingenomen. De inrichtingsarts kan zich deze patiënt niet herinneren. Bij de intake is alleen opgenomen dat klager schouderklachten heeft. De inrichtingsarts heeft nog wel het journaal, opgemaakt door de verpleegkundige, nagekeken. In dit journaal is vermeld dat klager een pinda-allergie heeft.
Op 18 mei 2019 heeft klager waarschijnlijk pinda’s gegeten. Hij kreeg hierbij een acute zwelling in zijn mond. De inrichtingsarts heeft via de medische dienst te horen gekregen dat de verpleegkundige tijdens de intake aan klager heeft gevraagd wat voor een reactie hij in het verleden heeft gehad op pinda’s. Deze reacties bleken mild te zijn. Helaas is dit niet genoteerd in het journaal. De inrichtingsarts is ervan uitgegaan dat indien er twijfels zijn bij de verpleegkundige over het te volgen beleid bij een patiënt, zij dit duidelijk in het journaal schrijft of dit met een inrichtingsarts is overlegd. Aangezien er niets over een heftige allergische reactie in het verleden stond beschreven in het intakeverslag van de verpleegkundige in combinatie met het niet gebruiken van medicatie, is de inrichtingsarts tot de conclusie gekomen dat het een milde allergie was.
Achterafgezien had de inrichtingsarts zelf aan de verpleegkundige kunnen vragen wat voor precieze reactie klager op pinda’s heeft gehad in het verleden.
3. De beoordeling
Bij de intake van klager in de p.i. Lelystad heeft de inrichtingsarts zelf niets opgenomen over de pinda-allergie van klager. De inrichtingsarts heeft kennisgenomen van het journaal van het intakeverslag dat is opgesteld door de verpleegkundige. Hierin staat dat klager allergisch is voor pinda’s en dat hij geen medicatie gebruikt. De inrichtingsarts heeft op basis hiervan aangenomen dat klager geen anafylactische reactie in het verleden had doorgemaakt en dat hij ook geen medicatie nodig had.
De medische dienst had naar aanleiding van het opgemaakte journaal meer onderzoek moeten doen naar klagers allergie, bijvoorbeeld door na te gaan hoe ernstig zijn allergie is en welke voorzorgsmaatregelen genomen hadden moeten worden. Dat is niet gebeurd. Daarnaast is de mededeling van klager over zijn allergie niet direct in zijn medisch dossier vermeld en is eveneens verzuimd de keuken direct op de hoogte te brengen van klagers allergie. De inrichtingsarts is hiermee in zijn zorgplicht tekortgeschoten, omdat met betere communicatie tussen de medische dienst en klager, alsmede tussen de inrichtingsarts en de verpleegkundige, het incident met klager vermoedelijk voorkomen had kunnen worden.
De beroepscommissie is gelet op het voorgaande – in samenhang en onderling verband bezien – van oordeel dat het handelen van de inrichtingsarts kan worden aangemerkt als in strijd met de in artikel 28 van de Pm neergelegde norm. Dat de verpleegkundige niets heeft opgeschreven in het intakeverslag over allergische reacties in het verleden bij klager, doet daar niets aan af. Het beroep zal derhalve gegrond worden verklaard. Aan klager zal een nader te noemen financiële tegemoetkoming worden toegekend.
De beroepscommissie merkt nog op dat de in het beroepschrift en ter zitting aangevoerde stelling van de raadsman dat de arts die het verzoek tot bemiddeling heeft behandeld, daartoe niet bevoegd is, niet valt onder de reikwijdte van artikel 28 van de Pm en dus niet in beroep aan de orde is. Overigens wordt ten overvloede opgemerkt dat er navraag is gedaan bij het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie. Daaruit blijkt dat het verslag van de bemiddeling is ondertekend door een arts, die is geregistreerd in het BIG-register, maar dat onder het verslag een andere voorletter is vermeld dan in het BIG-register.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond.
Zij bepaalt de aan klager ten laste van de p.i. Lelystad toekomende tegemoetkoming op € 100,=.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. M.J. Stolwerk, voorzitter, drs. K.M.P.A.M. Habryka en drs. P.J.M. van Puffelen, leden, in tegenwoordigheid van mr. A. de Groot, secretaris op 19 maart 2020.
secretaris voorzitter