We gaven in anderhalf jaar tijd - van januari 2018 tot juli 2019 - in totaal 285 keer groen licht voor een concentratie in de zorg.
De meeste aanvragen voor een concentratie kwamen uit de mondzorgsector. De aantallen zeggen niets over de omvang van de concentraties.
Aantal concentraties per sector
Omvang van de betrokken organisaties
Als er bij een organisatie meer dan 500 zorgverleners werken, beschouwt de NZa dat als een grote organisatie. Bij een kleine zorgorganisatie zijn dit er maximaal 50. Het gaat dan alleen om zorgverlening krachtens de Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg en de Wet BIG. Bij 121 van de aanvragen is een grote en een kleine organisatie betrokken.
In de mondzorgsector zien we vooral dat een grote organisatie een kleine organisatie overneemt. Wel blijven de locaties van deze organisaties vaak behouden, wat goed kan uitpakken voor de toegankelijkheid van zorg.
Aanvragen waarbij twee grote organisaties betrokken zijn, komen relatief weinig voor. In totaal zijn dit 11 aanvragen geweest waarvan er 8 betrekking hebben op de langdurige zorg.
Redenen voor een concentratie
De reden voor de concentraties verschilt per sector. Doorgaans worden er meerdere redenen aangegeven, de redenen zijn vaak sterk met elkaar verbonden. De drie sectoren waarin we de meeste aanvragen hebben ontvangen, lichten we eruit.
Belangrijkste redenen voor een concentratie in de mondzorg, langdurige zorg en medisch-specialistische zorg
In de medisch specialistische zorg werd in 11 van de 41 besluiten de reden 'faillissement' gegeven. Vrijwel al deze aanvragen hadden betrekking op concentraties die het gevolg zijn van het faillissement van MC Slotervaart en MC IJsselmeerziekenhuizen. Na de reden 'faillissement' werd het behalen van schaalvoordelen het meest als reden gegeven voor een concentratie binnen de medisch specialistische zorg. In de langdurige zorg en in de mondzorg zijn schaalvoordelen en/of continuïteit van zorg de belangrijkste redenen voor een concentratie. De schaalvoordelen behalen partijen doorgaans door het centraal organiseren van allerhande ondersteunende diensten (van administratie tot boekhouding tot inkoop).
Spreiding van de concentraties
Concentraties binnen de zorg vinden verspreid over heel Nederland plaats. We zien op dit moment geen bijzonderheden ten aanzien van de spreiding.
Zorginhoud
Bij de concentraties meegenomen in deze analyse geven partijen in 23 aanvragen aan dat er zorginhoudelijke wijzigingen plaatsvinden na de voorgenomen concentratie. Dit kan bijvoorbeeld betekenen dat afdelingen integreren of dat (een deel van) het zorgaanbod vervalt of juist wordt uitgebreid. Ook kunnen de zorgprocessen opnieuw ingericht worden.
Concentraties kunnen bijdragen aan de kwaliteit van zorg. Door de concentratie kunnen bijvoorbeeld partijen volumenormen halen of dure investeringen worden gefinancierd. Belangrijk aandachtspunt is, ongeacht of er wel of geen zorginhoudelijke wijzigingen plaatsvinden, dat de toegankelijkheid en continuïteit van de zorg gewaarborgd blijft. Hiernaar willen we in 2020 in het kader van onze bredere toezichttaak intensiever kijken.
Betrokkenheid van buitenlandse partijen
Bij 118 aanvragen is er sprake van betrokkenheid van een buitenlandse partij. Als buitenlandse partij merken wij het volgende aan: Een organisatie waar één of meer naar buitenlands recht opgerichte rechtspersonen zeggenschap uitoefenen over het concern. Bij veel van deze aanvragen zijn partijen betrokken die al langer op de Nederlandse markt actief zijn. Dat er in de mondzorgsector het vaakst sprake is van betrokkenheid van een buitenlandse partij is goed te verklaren door het feit dat vrijwel alle mondzorgketens een zetel hebben in het buitenland.
Aantal concentraties met betrokkenheid van een buitenlandse partij
In zes aanvragen waar een buitenlandse partij bij betrokken is vinden er zorginhoudelijke wijzigingen plaats na de voorgenomen concentratie.
Betrokkenheid van private equity partijen
Bij 151 aanvragen is er sprake van betrokkenheid van een zogeheten private equity-partij. Bij zeven van deze aanvragen is er sprake van zorginhoudelijke wijzigingen na de voorgenomen concentratie. Onder private equity partij verstaan wij een organisatie waarbij een of meer investeringsmaatschappijen zeggenschap uitoefenen over het concern.
Aantal concentraties met betrokkenheid van een private equity partij
Private equity is vooral zichtbaar in sectoren die op grond van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) winst mogen uitkeren.
De cijfers laten een grote betrokkenheid zien van private equity en buitenlandse partijen in de zorg. Toch kunnen wij, op basis van de zorgspecifieke concentratietoets, geen conclusies trekken ten aanzien van het effect op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg. Het in kaart brengen van het effect van de concentratie op de publieke waarden vormt, behoudens de continuïteit van cruciale zorg, geen onderdeel van de – vooral procedurele – zorgspecifieke concentratietoets. Wel heeft dit onze aandacht. We verkennen de risico's die samenhangen met buitenlandse en private equity partijen nader.
Meldingsplicht ACM
Betrokken zorgaanbieders met een bepaalde omvang hebben, naast een meldingsplicht bij de NZa voor de zorgspecifieke concentratietoets, ook een meldingsplicht bij de ACM. Bij 34 aanvragen is sprake geweest van een concentratie die ook gemeld moest worden bij de ACM. Hiervan komen er vijftien voort uit de langdurige zorg. Hiermee vertegenwoordigt deze sector het meeste aantal aanvragen.
Drempel wel/niet melden bij ACM:
Partijen moeten zich, vanwege onderstaande omzetdrempels, melden bij de Autoriteit Consument en Markt (ACM) om goedkeuring te verkrijgen.
i) de gezamenlijke wereldwijde omzet van alle bij de concentratie betrokken ondernemingen is meer dan 55 miljoen euro, én
ii) minimaal twee van de betrokken ondernemingen heeft in Nederland een omzet van 10 miljoen euro of meer behaald, waarvan ten minste 5,5 miljoen euro met zorg.
De zorgspecifieke concentratietoets
Zorgaanbieders die willen fuseren of een andere zorgaanbieder willen overnemen, hebben hiervoor soms goedkeuring nodig van de NZa. De NZa voert dan de zorgspecifieke concentratietoets uit.
Concentraties zijn juridische en bestuurlijke fusies, overnames of het tot stand brengen van een gemeenschappelijke onderneming. Dit kan ook het overnemen van een onderdeel of afdeling van een organisatie zijn. Bij een concentratie zijn tenminste twee organisaties betrokken. Dat kunnen er ook meer zijn.
De NZa heeft de wettelijke taak om een zorgspecifieke concentratietoets uit te voeren. We voeren deze toets uit als één van de organisaties minimaal 50 zorgverleners in dienst heeft. Het gaat onder meer om zorg krachtens de Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg en bepaalde handelingen en werkzaamheden van personen als bedoeld in de Wet BIG. We toetsen vooral of de procedure goed doorlopen is. De NZa toetst bijvoorbeeld of de concentratie goed is voorbereid. Maar ook of er aandacht is voor de gevolgen en risico's voor de kwaliteit en bereikbaarheid van de zorg. Ook toetsen we of medewerkers, cliëntenraden, zorgkantoren en zorgverzekeraars goed en tijdig geïnformeerd zijn over de voorgenomen concentratie.
In 2020 wil de NZa intensiever kijken naar mogelijke ongewenste effecten van concentraties voor de toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg.