Toelichting
Algemeen
Heldere informatie over de inhoud, de kwaliteit en de prijs van zorg is belangrijk voor een goede zorginkoop door ziektekostenverzekeraars en voor het keuzeproces van verzekerden. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet erop toe dat ziektekostenverzekeraars deze informatie verstrekken.
Ziektekostenverzekeraars moeten hun verzekerden goed informeren over wat er wel en niet in hun zorgpolis zit en de vergoeding hiervan. Voor een goede werking van het zorgstelsel vindt de NZa het van belang dat ziektekostenverzekeraars niet alleen goed inkopen, maar daarover ook transparant zijn naar hun verzekerden. Transparantie over (keuze-) informatie is voor de consument immers een cruciale voorwaarde om keuzes te maken die het best aan zijn wensen voldoen. Nu ziektekostenverzekeraars daarbij ook in toenemende mate selectief contracteren, neemt het belang van een heldere zorgpolis alleen maar toe.
Om deze redenen legt de NZa transparantieverplichtingen op aan ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders. De NZa stelt met deze regeling de eisen op waaraan ziektekostenverzekeraars minimaal moeten voldoen om de benodigde transparantie aan de consument te bieden. De NZa wil tot slot benadrukken dat de toetspunten in deze regeling geen uitputtende opsomming bevatten van alle informatievereisten. In die gevallen die niet expliciet worden genoemd in deze regeling, zijn de meer algemene regels van de Wmg over informatievoorziening uiteraard gewoon van toepassing.
Artikelsgewijs
Artikel 3. Reikwijdte
Deze regeling is van toepassing op ziektekostenverzekeraars in de zin van artikel 1, onderdeel f, onder 1 en 3 van de Wmg. Dit betekent dat zowel verzekeraars die een basisverzekering als verzekeraars die een aanvullende zorgverzekering aanbieden aan deze regeling moeten voldoen. Wanneer er in de regeling `zorgverzekeraar' staat, geldt de bepaling voor een verzekeraar die een basisverzekering aanbiedt. Wanneer er in de regeling `ziektekostenverzekeraar' staat, geldt de bepaling zowel voor verzekeraars die aanvullende ziektekostenverzekeringen als voor verzekeraars die basisverzekeringen aanbieden.
Op grond van artikel 40 lid 3 Wmg zijn verzekeraars verantwoordelijk voor de informatie die namens hen verstrekt wordt, bijvoorbeeld door volmachten en intermediairs. Deze informatie mag onder andere geen afbreuk doen aan het bepaalde bij of krachtens de Wmg, de Zvw, de Wlz of misleidend zijn. Aangezien de voorliggende regeling bepaald is krachtens de Wmg, mag de informatie die door volmachten en tussenpersonen wordt verstrekt namens een ziektekostenverzekeraar geen afbreuk doen aan het in deze nadere regel gestelde. Wanneer volmachten of intermediairs polissen aanbieden voor verzekeraars of anderszins namens hen informatie verstrekken, zijn deze verzekeraars er dus verantwoordelijk voor dat de informatieverstrekking door de volmachten en tussenpersonen voldoet aan de eisen als gesteld in deze regeling.
Volledigheidshalve wijst de NZa erop dat op grond van artikel 44 Wmg onder meer geldt dat het bepaalde bij of krachtens de artikelen 36 en 40 tot en met 43a Wmg - waaronder het gestelde in deze regeling - mede van toepassing is ten aanzien van degene die voor een ziektekostenverzekeraar een administratie voert.
Artikel 4. Informatieverstrekking
Het moet inzichtelijk zijn voor de consument wat de financiële consequenties zijn van zijn keuze. Daarom moet de in deze regeling genoemde informatie voor alle aangeboden én lopende polissen verstrekt worden vanaf het moment van aanbieden, want het moet voor consumenten mogelijk zijn om hun lopende polis met de aangeboden polissen te vergelijken. Het moment van aanbieden is het moment waarop een verzekerde zich op een polis kan inschrijven.
Artikel 5. Beantwoording vragen
De NZa heeft signalen gekregen dat het soms moeilijk is voor consumenten om schriftelijke bevestiging te krijgen van verzekeraars van telefonisch gegeven antwoorden. Deze bepaling verplicht verzekeraars te antwoorden op de door de consument gewenste wijze.
Deze verplichting geldt niet alleen voor de informatie die de ziektekostenverzekeraar moet geven op grond van deze regeling, maar voor alle informatie die de verzekeraar moet verstrekken op grond van de bredere informatieverplichting zoals vastgelegd in artikel 40 van de Wet marktordening gezondheidsrecht.
Het is van belang dat de consument tijdig een antwoord op zijn vraag ontvangt. Tijdig betekent in dit geval dat de vraag van de consument zodanig tijdig beantwoord wordt, dat de consument de verkregen informatie redelijkerwijs nog kan inzetten voor het doel waarvoor hij de informatie opgevraagd heeft. In de overstapperiode is tijdig vaak dusdanig tijdig dat de consument de informatie nog kan meewegen in zijn beslissing over het kiezen van een polis, tenzij de consument zodanig laat een (complexe) vraag stelt dat van de verzekeraar niet meer mag worden verwacht dat de vraag voor het einde van de overstapperiode beantwoord kan worden. Wanneer de informatie betrekking heeft op de vergoeding van zorg of het gecontracteerde zorgaanbod weegt de informatie mogelijk mee in de keuze voor een behandelaar of behandeling, en is tijdige informatieverstrekking ook van belang voor de mogelijkheid van de verzekerde om tijdig behandeld te kunnen worden bij een zorgaanbieder. Daarnaast geldt ook voor deze informatie dat deze een rol kan spelen bij het kiezen van een zorgverzekering.
Artikel 8. Toegangsvoorwaarden voor de aanvullende ziektekosten verzekering
De potentiële verzekerde moet inzicht hebben in de toegangsvoorwaarden voor de aanvullende ziektekostenverzekering. In tegenstelling tot de zorgverzekering (basisverzekering) bestaat er voor de aanvullende ziektekostenverzekering immers geen acceptatieplicht. In de polisvoorwaarden voor de aanvullende ziektekostenverzekering kunnen verschillende bepalingen staan die de toegang tot de verzekering of de vergoeding beperken. Te denken valt aan:
a. (medische) vragen bij aanvraag van de aanvullende ziektekostenverzekering;
b. wachttijd tot aanspraak bestaat op vergoeding van kosten uit de aanvullende ziektekostenverzekering.
Artikel 9. Wijzigingen in de polisvoorwaarden
Het is van belang dat de verzekerde tijdig op de hoogte wordt gebracht van de wijzigingen in zowel de zorg- als de aanvullende verzekering (niet alleen bij prolongatie van de verzekering). Onder tijdig wordt verstaan, dat de informatie de verzekerde bereikt, voordat de wijziging ingaat. Het gaat hier om zowel wettelijke veranderingen in de zorgverzekering als veranderingen in de vergoeding die de ziektekostenverzekeraar zelf heeft doorgevoerd. Verzekerden moeten geïnformeerd zijn over alle wijzigingen ten nadele van de verzekerde in zowel de zorg- als aanvullende verzekering. Deze informatie moet zowel op de website geplaatst worden, als in de polisvoorwaarden worden opgenomen.
Artikel 10. Vergoedingen overzicht
Een vergoedingenoverzicht is een samenvatting van de polisvoorwaarden. Vergoedingsoverzichten moeten verzekerden op een adequate wijze attenderen op bepaalde uitsluitingen of beperkingen. De NZa realiseert zich dat hierbij een spanning bestaat tussen overzichtelijkheid en volledigheid, maar juist daarom is het van extra belang dat de genoemde disclaimer en de informatie over eigen wettelijke bijdrages opgenomen worden door de verzekeraar.
Artikel 12. Mogelijkheid tot het indienen van een klacht
Verzekerden moeten hun recht kunnen halen als ze het niet eens zijn met een beslissing van hun zorgverzekeraar. Daarom is het belangrijk dat zij informatie hebben over de mogelijkheid tot het indienen van klachten. Bij een afwijzing van een aanvraag of een klacht, kan de verzekerde een verzoek tot heroverweging van de aanvraag/klacht bij de zorgverzekeraar indienen.
Artikel 13. Algemene informatie over (niet-)gecontracteerde zorg
Consumenten moeten geïnformeerd worden op de zeven onderwerpen zoals genoemd in artikel 13, wanneer contractering mogelijke consequenties kan hebben voor de verzekerde. Onder `mogelijke consequenties voor de verzekerde' moeten niet alleen financiële consequenties worden verstaan, maar ook andere consequenties voor de verzekerde van het feit dat sprake is/zal zijn van gecontracteerde zorg en eventuele contractuele afspraken die gevolgen kunnen hebben voor de verzekerde. Ook bij een restitutiepolis kan het voor de consument relevante keuze-informatie zijn welke zorgaanbieders gecontracteerd zijn bij het kiezen van een polis of zorgaanbieder. Wanneer er bijvoorbeeld prijsafspraken bestaan met een gecontracteerde aanbieder, weet een verzekerde dat hij normaliter bij deze aanbieder niet geconfronteerd zal worden met een excessief tarief dat op grond van artikel 2.2 van het Besluit zorgverzekering niet in zijn geheel vergoed mag worden. Ook voor deze polissen moeten de consumenten daarom geïnformeerd worden over (de gevolgen van) de gecontracteerde zorg.
Bij de keuze voor een polis moet het voor (potentiële) verzekerden inzichtelijk zijn welke gecontracteerde zorgaanbieders deel uitmaken van de modelovereenkomst zodat consumenten kunnen nagaan uit welke zorgaanbieders zij kunnen kiezen en hun voorkeur voor een polis kunnen bepalen. Zo kunnen consumenten ook nagaan bij welke zorgaanbieders zij bepaalde voordelen genieten, bijvoorbeeld bepaalde afspraken die de verzekeraar met de zorgaanbieder heeft gemaakt over kwaliteit of dienstverlening en ondersteuning door de verzekeraar in geval van een geschil tussen de verzekerde en de zorgaanbieder.
Onderdeel e) verplicht de verzekeraar tot het publiceren van de tarieflijsten waarover de vergoedingsbeperking van niet-gecontracteerde zorg wordt berekend, wanneer de verzekeraar van dergelijke lijsten gebruik maakt. Het gaat hier om de lijsten met tarieven die de verzekeraar gebruikt voor het berekenen van de maximale vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg bij natura- of combinatiepolissen zoals beschreven in artikel 29. Wanneer een verzekeraar bij het bepalen of een tarief binnen de bandbreedte van het marktconform tarief valt bij restitutiepolissen gebruik maakt van indicatieve lijsten, kan de verzekeraar er ook voor kiezen om deze te publiceren. Als een door een zorgaanbieder gehanteerd tarief hoger ligt dan het indicatieve tarief op deze lijst, dan weet de restitutieverzekerde dat de verzekeraar, indien dit tarief wordt gedeclareerd/voor vergoeding wordt ingediend, nader onderzoek zal doen naar de vraag of het tarief marktconform is.
Onderdeel f) ziet zowel op de berekeningswijze van de vergoedingen bij niet-gecontracteerde zorg bij natura- en combinatiepolissen, als op de berekeningswijze van het marktconform tarief bij restitutiepolissen.
Onderdeel g) specificeert dat de verzekeraar de (potentiële) verzekerde moet informeren over hoe de zorgverzekeraar bepaalt welke zorgaanbieder of zorgaanbieders wordt respectievelijk worden gecontracteerd. Dit ziet vooral op de inhoudelijke criteria die worden gehanteerd bij de contractering van zorgaanbieders, voor zover die relevant zijn voor de consument om inzicht te hebben in waarom de ene aanbieder wel en de andere aanbieder niet gecontracteerd is en wat hij van gecontracteerde zorgaanbieders mag verwachten.
Artikel 14. Gecontracteerd zorgaanbod
Consumenten moeten geïnformeerd worden over welke zorgaanbieders gecontracteerd zijn, voor zover dit mogelijke consequenties kan hebben voor de verzekerde. Onder `mogelijke consequenties voor de verzekerde' moeten niet alleen financiële consequenties worden verstaan, maar ook andere consequenties voor de verzekerde van het feit dat sprake is/zal zijn van gecontracteerde zorg en eventuele contractuele afspraken die gevolgen kunnen hebben voor de verzekerde. Ook bij een restitutiepolis kan het voor de consument relevante keuze-informatie zijn welke zorgaanbieders gecontracteerd zijn bij het kiezen van een polis of zorgaanbieder. Wanneer er bijvoorbeeld prijsafspraken bestaan met een gecontracteerde aanbieder, weet een verzekerde dat hij normaliter bij deze aanbieder niet geconfronteerd zal worden met een excessief tarief dat op grond van artikel 2.2 van het Besluit zorgverzekering niet in zijn geheel vergoed mag worden. Ook voor deze polissen moeten de consumenten daarom geïnformeerd worden over (de gevolgen van) de gecontracteerde zorg.
Bij de keuze voor een polis moet het voor (potentiële) verzekerden inzichtelijk zijn welke gecontracteerde zorgaanbieders deel uitmaken van de modelovereenkomst zodat consumenten kunnen nagaan uit welke zorgaanbieders zij kunnen kiezen en hun voorkeur voor een polis kunnen bepalen. Zo zal de consument ook kunnen nagaan bij welke zorgaanbieders zij bepaalde voordelen genieten, bijvoorbeeld bepaalde afspraken die de verzekeraar met de zorgaanbieder heeft gemaakt over kwaliteit of dienstverlening en ondersteuning door de verzekeraar in geval van een geschil tussen de verzekerde en de zorgaanbieder.
Op grond van artikel 17 lid 7 van de Zvw maken ziektekostenverzekeraars de premiegrondslag 7 weken voor het einde van het jaar bekend. In de praktijk betekent dit dat de meeste polissen daarom ook per 12 november of eerder aangeboden worden.
Zodra de polis wordt aangeboden moet ook het op dat moment gecontracteerde zorgaanbod bekend worden gemaakt. In de praktijk zullen dus op 12 november de meeste polissen en het daarbij horende gecontracteerde aanbod bekend zijn.
De bepaling, genoemd in het derde gedachtestreepje onder c) heeft betrekking op de situatie waarin zorgverzekeraars nog niet alle contracten hebben afgesloten. Deze bepaling beoogt zeker te stellen dat zorgverzekeraars duidelijkheid bieden over de mogelijke gevolgen van deze omstandigheid (dat zorgverzekeraars nog niet alle contracten hebben afgesloten).
Artikel 15. Volumeafspraken en omzetplafonds
Volumeafspraken en omzetplafonds kunnen gevolgen hebben voor een verzekerde. Het bereiken van een omzetplafond kan bijvoorbeeld als gevolg hebben dat de verzekeraar de zorgaanbieder niet meer financiële ruimte biedt om patiënten te behandelen. Wanneer een zorgaanbieder vervolgens patiënten kan weigeren, omdat er geen doorleverplicht of een vergelijkbare constructie is vastgelegd in het contract tussen de verzekeraar en de zorgaanbieder, is het voor de consument belangrijk om deze mogelijke consequentie voor het afsluiten van de verzekering te kennen. De in artikel 15 lid 1 bedoelde informatie op de website omvat in ieder geval de (mogelijke) consequenties van de volumeafspraken of het omzetplafond voor verzekerden per type polis. Daarnaast ligt in de rede dat op de website wordt vermeld dat de verzekerde contact kan opnemen met de betreffende afdeling van de verzekeraar en de behandelende zorgaanbieder voor meer informatie. Verzekeraars vermelden, wanneer dit mogelijk gevolgen kan hebben voor de verzekerde, in de polisvoorwaarden in algemene bewoordingen dat (mogelijk) volumeafspraken of omzetplafonds kunnen worden gehanteerd en wat de gevolgen hiervan kunnen zijn. De verzekeraar verwijst, waar van belang, voor nadere informatie naar de website.
Onder 15.2 is bedoeld dat de verzekeraar in of bij het overzicht van gecontracteerde zorgaanbieders, bijvoorbeeld in de zorgkiezer, per zorgaanbieder aangeeft dat er een volumeafspraak of omzetplafond wordt gehanteerd, indien dit (mogelijk) consequenties kan hebben voor de verzekerde. Daarnaast moet in dat geval in algemene termen voor de consument begrijpelijk worden uitgelegd wat de afspraken met de zorgaanbieder voor de verzekerde kunnen betekenen.
Hoewel de NZa niet verwacht dat in het bedoelde overzicht real time wordt bijgehouden of het plafond is bereikt, is het wel belangrijk dat verzekerden weten wanneer zij niet meer (of niet zonder nadere consequenties) terecht kunnen bij een bepaalde zorgaanbieder vanwege het bereiken van een plafond. Daarom is van belang dat de verzekeraar op de website verzekerden erover informeert wanneer hem bekend is geworden dat een met een zorgaanbieder afgesproken plafond is bereikt,[1] indien dit mogelijk consequenties kan hebben voor de verzekerde. Dit behoort tot het informeren over de (mogelijke) consequenties van een volumeafspraak of omzetplafond als bedoeld in artikel 15 van deze regeling. Het ligt voor de hand dat de verzekeraar in dat geval ook informatie verschaft over welke (alternatieve) mogelijkheden er voor verzekerden zijn. Tot slot wijst de NZa erop dat het de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar en zorgaanbieder is om samen afspraken te maken over het informeren van elkaar en verzekerden over het bereiken van een omzetplafond of volumeafspraak.
[1] Of, voor zover mogelijk, wanneer het de verzekeraar bekend is geworden dat het plafond op een bepaalde termijn zal worden bereikt.
16. Inzicht in kosten voor behandeling of dienst
Artikel 16 ziet op alle verschillende situaties waarin de verzekerde (een deel van) de kosten van een behandeling of dienst zelf betaalt. De verzekerde kan bijvoorbeeld een eigen bijdrage verschuldigd zijn voor de zorg, of een deel van de kosten moeten betalen vanwege het eigen risico. Ook kan het zijn dat de verzekeraar de vergoeding van de behandeling of dienst beperkt, omdat de verzekerde kiest om zorg te betrekken bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, terwijl de zorg tijdig geleverd had kunnen worden door een gecontracteerde zorgaanbieder.
De overeenkomst tussen deze verschillende scenario's is dat het voor consumenten belangrijk is om inzicht te hebben in welke eigen betalingen zij kunnen verwachten vóórdat zij kiezen voor een zorgaanbieder, een behandeling en een polis. Een verzekeraar moet hier inzicht in kunnen geven. Dit betekent dat de verzekeraar alle informatie moet kunnen geven die relevant is voor het berekenen van het totaal aan te verwachten kosten.
Per situatie kan de benodigde informatie verschillen. Het kan zijn dat het voor het inzicht van de consument in de toekomstige kosten van een behandeling of dienst niet noodzakelijk is om álle informatie (onderdeel a t/m e) te krijgen.
Wanneer een verzekeraar bijvoorbeeld voor het verrekenen van het eigen risico werkt met een vast tarief voor een type behandeling onafhankelijk van het tarief van een specifieke zorgaanbieder (bijvoorbeeld: een polibezoek heeft een vast tarief voor het eigen risico, ongeacht welke poli bij welke zorgaanbieder), dan hoeft de verzekeraar alleen de onderdelen c, d en e te beantwoorden om de consument een compleet inzicht te geven in de te verwachten kosten.
Er zijn wel een aantal omstandigheden waardoor de verzekeraar soms niet meer dan een inschatting kan geven van de te verwachten kosten. Deze omstandigheden zijn in de uitzonderingsbepalingen gespecificeerd in 16.2, 16.3 en 16.4.
Artikel 16.2 benoemt dat wanneer een consument niet nauwkeurig genoeg kan aangeven welke behandeling of dienst hij verwacht te krijgen, een verzekeraar alleen maar een inschatting geven van de te verwachten kosten. Dit speelt vooral bij behandelingen in de medisch specialistische zorg en ggz, waarbij het vooraf vaak niet duidelijk is welke behandeling een consument nodig heeft en de dbc-code van deze behandeling dus ook nog niet duidelijk is. Zonder deze dbc-code kan de verzekeraar vaak alleen een inschatting geven van de te verwachten kosten, en kan de consument dus geen zekerheid krijgen vooraf over de te verwachten kosten.
Artikel 16.3 beschrijft dat wanneer de verzekeraar geen contract heeft gesloten met een zorgaanbieder, niet verwacht kan worden van de verzekeraar dat deze alle benodigde informatie heeft om de consument een compleet antwoord te kunnen geven op welke kosten de consument kan verwachten van een behandeling of dienst bij deze niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In dat geval is het de verantwoordelijkheid van de verzekeraar om de consument uit te leggen dat deze eerst aanvullende informatie bij de zorgaanbieder kan opvragen, zoals het tarief van een behandeling of dienst, en dat de consument daarna met deze informatie terug kan komen bij de verzekeraar om dan alsnog een compleet antwoord te krijgen op de onderdelen bedoeld in artikel 16.1.
Artikel 16.4 geeft aan dat als een zorgverzekeraar niet kan beschikken over de prijslijst van de zorgaanbieder, een zorgverzekeraar ook voor gecontracteerde zorg geen uitspraak kan doen over de huidige of toekomstige tarieven. Daardoor kan de verzekeraar geen complete berekening maken voor de consument op alle onder lid 1 genoemde onderdelen, en geeft de verzekeraar de consument in plaats daarvan een indicatie van de te verwachten kosten. We verwachten hierbij van alle partijen dat ze zich zoveel mogelijk inspannen om de prijslijsten zo vroeg mogelijk op te stellen, zodat ze ten minste beschikbaar zijn vanaf het moment dat de nieuwe prijzen gelden. Verzekeraars moeten kunnen aantonen dat ze zich voldoende hebben ingespannen om de prijslijsten tijdig beschikbaar te krijgen, bijvoorbeeld door hierover bepalingen op te nemen in de contracten tussen verzekeraar en zorgaanbieder en de naleving van deze bepalingen zo nodig af te dwingen. Het is de bedoeling dat deze uitzonderingsbepaling zo weinig mogelijk gebruikt zal hoeven worden.
Daarnaast kunnen eigen bijdrages soms tijdens het jaar aangepast worden, zoals de eigen bijdrages voor medicijnen vanuit het geneesmiddelenvergoedingssysteem. De verzekeraar kan in dat geval alleen aangeven wat de eigen bijdrage op het moment is, zonder dat dit een garantie is voor de toekomstige eigen bijdrage. Ook kan de verzekeraar voor het te verwachten eigen risico niet overzien welke declaraties nog door zorgaanbieders ingediend worden tussen het moment waarop de consument om de te verwachten kosten vraagt en de daadwerkelijke behandeling. In de praktijk kan dit betekenen dat de verzekeraar het te betalen eigen risico te hoog inschat, omdat de consument/verzekerde in de tussentijd het eigen risico met andere behandelingen of diensten al heeft voldaan.
Artikel 17. Systeem van eigen risico
In de basisverzekering is een verplicht eigen risico opgenomen. Daarnaast hebben zorgverzekeraars de mogelijkheid om een vrijwillig eigen risico aan te bieden. Verder is het mogelijk om kosten van zorggebruik niet ten laste te brengen van het eigen risico (gedifferentieerd). Dit geldt voor zowel het verplicht als het vrijwillig eigen risico. Deze drie vormen van het eigen risico beïnvloeden elkaar. Voor een verzekerde moet inzichtelijk zijn hoe de verschillende vormen van het eigen risico elkaar beïnvloeden. De methode van verrekening van het eigen risico moet duidelijk zijn, waaronder ook tot wanneer verrekening van het eigen risico nog kan plaatsvinden.
Wanneer de zorgverzekeraar aangeeft voor welke vormen van zorg het eigen risico niet geldt, kan de verzekeraar ter verduidelijking voor de verzekerde hierbij ook aangeven dat kosten van geneesmiddelen, bloedonderzoeken, vlokkentesten of ziekenvervoer wel ten laste van het eigen risico komt.
17 lid 1 onder h gaat over hoe hoog het vrijwillig risico is waar de consument bij de verzekeraar voor kan kiezen.
Daarnaast moeten verzekerden goed geïnformeerd worden over de kosten van zorg die zij genoten hebben in verband met de betaling van het eigen risico. De declaratieoverzichten moeten zodanig zijn opgesteld dat deze begrijpelijk en inzichtelijk zijn voor verzekerden zodat zij de gedeclareerde kosten kunnen controleren op juistheid. Met de consumentenomschrijving van de gedeclareerde zorg wordt voor medisch specialistische zorg in ieder geval bedoeld, indien van toepassing:
- de consumentenomschrijving van het dbc-zorgproduct, inclusief de code;
- de consumentenomschrijving van het overige zorgproduct, inclusief de code;
- de consumentenomschrijving van de zorgactiviteit(en), inclusief de code.
Artikel 19. Voorkeursbeleid geneesmiddelen
Voor de verzekerde moet het inzichtelijk zijn welke consequenties het geneesmiddelen/preferentiebeleid van zijn zorgverzekeraar voor hem heeft. Algemeen gesteld houdt het preferentiebeleid in dat een zorgverzekeraar binnen een groep van gelijke geneesmiddelen (middelen met dezelfde werkzame stof en dezelfde dosering) een voorkeursmiddel aanwijst - meestal het goedkoopste geneesmiddel in die groep - dat hij vergoedt. Hierop zijn diverse varianten mogelijk, zoals de laagste prijs in het taxe model of het preferentiebeleid onder couvert. Daarnaast wordt door verschillende verzekeraars een andere vorm van geneesmiddelenbeleid gevoerd, zoals het model van laagste prijsgarantie of een vast prijsbeleid (ook pakjesmodel genoemd). Informatie over (de variant van) het geneesmiddelenbeleid dat de verzekeraar voert moet beschikbaar zijn zodat de consequenties ervan voor de verzekerde helder zijn. Het moet duidelijk zijn welke geneesmiddelen in welke situatie en onder welke voorwaarden worden verstrekt.
Artiel 20. Afwijzingsgronden
De zorgverzekeraar kan in sommige gevallen een aanvraag voor vergoeding van zorg afwijzen. Voor de verzekerde is het dan belangrijk te weten waarom zijn aanvraag is afgewezen. Daarom moet een afwijzing van vergoeding van zorg volledig, juist, tijdig en begrijpelijk zijn onderbouwd in de afwijzingsbrief.
Het kan zowel gaan om een afwijzing van het vergoeden van zorg vooraf aan de zorgverlening, als afwijzing van een declaratie wanneer deze door verzekerde direct is ingediend bij verzekeraar.
21. Transparantie over zorgplicht
In het Toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw (TH/BR-025) zijn een aantal normen over tijdigheid en bereikbaarheid opgenomen. Onderdeel hiervan zijn de Treeknormen over de tijdigheid van zorg, die in 2000 door het veld zijn vastgesteld.
Wachtlijstbemiddeling is soms een wettelijk recht, bijvoorbeeld in het geval van een restitutiepolis. Daarnaast kan wachtlijstbemiddeling ook aangeboden worden aan verzekerden met een naturapolis. De verzekeraar specificeert op de website voor wie en hoe de wachtlijstbemiddeling beschikbaar is.
Artikel 22. Vergoeding grensoverschrijdende zorg
Verzekerden kunnen gebruik maken van zorg in het buitenland en daarbij een buitenlandse nota indienen bij hun zorgverzekeraar. Het moet dan voor hen vooraf duidelijk zijn onder welke voorwaarden zij buitenlandse nota's kunnen indienen en welke vergoedingen hiervoor gelden.
Daarnaast dienen verzekerden op grond van het Europese recht geïnformeerd te worden over de twee procedures voor vergoeding van zorg in een andere EU-lidstaat: richtlijn nr. 2011/24/EU en Verordening (EG) nr. 883/2004. De verzekerde kan zorg die verzekerd is vanuit de basisverzekering in een andere lidstaat gebruiken.
Hierbij is de vergoeding gelijk aan de vergoeding bij zorggebruik in Nederland.[1] Soms kan de verzekerde de volledige kosten van de behandeling in het buitenland vergoed krijgen.[2] Bij deze procedure heeft de verzekerde toestemming nodig van zijn zorgverzekeraar. Gaat de zorgverzekeraar akkoord, dan worden de volledige kosten van de behandeling vergoed. De verzekerde dient in elk geval geïnformeerd te worden over de voorwaarden voor toestemming, en de vergoeding van kosten.
[1] Op grond van Richtlijn nr. 2011/24/EU.
[2] Op grond van Verordening (EG) nr. 883/2004.
Artikel 24. Diversiteit van verzekerden en zorginkoop
Deze bepaling beoogt consumenten inzicht te geven in hoe de verzekeraars rekening houden met verschillende groepen verzekerden bij de zorginkoop.
Artikel 25. Gelijke inschrijven verzekeringsplichten
Tijdens de controle van de websites in de overstapperiode van 2016 bleek dat het merendeel van de informatie wel beschikbaar was op de website van een zorgverzekeraar, maar niet goed terug te vinden. Informatie is daardoor moeilijk toegankelijk en onvoldoende vergelijkbaar. Deze bepaling beoogt de vindbaarheid van informatie op de website van een zorgverzekeraar te verbeteren.
Artikel 27. Schriftelijke informatieverstrekking
Deze bepaling regelt welke informatie ten minste in een schriftelijk informatiepakket opgenomen moet zijn, en de informatieverplichtingen van een verzekeraar wanneer deze geen website beheert of laat beheren.
Artikel 28. Gebruik term marktcomform tarief
In de praktijk is de definitie van de term marktconform tarief gaan verschillen tussen verschillende zorgverzekeraars. Aangezien een uniforme definitie van de term `marktconform tarief' voor consumenten van groot belang is om de verschillende polissen in de markt te kunnen vergelijken is door de NZa besloten om in het belang van de consument een uniforme definitie verplicht te stellen. De NZa volgt met deze definitie artikel 2.2 tweede lid, onder b, van het Besluit zorgverzekering welke als volgt is geformuleerd:
Artikel 2.2 Besluit zorgverzekering
1 De vergoeding van kosten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel b, van de wet omvat de kosten die de verzekerde heeft gemaakt voor zorg of overige diensten zoals die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15.
2 Bij het bepalen van de vergoeding worden in mindering gebracht:
a. hetgeen de verzekerde als eigen bijdrage had moeten betalen indien hij krachtens de zorgverzekering recht zou hebben op prestaties bestaande uit zorg of overige diensten;
b. de kosten die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.
Wij verwijzen naar het Toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw (TH/BR-025) voor een nadere uitwerking van de verplichtingen rond de zorgplicht van de zorgverzekeraar die uit dit artikel voortvloeien.
Door het uniforme gebruik van de term marktconform tarief zoals dat met deze regeling is geborgd, zal de term voornamelijk gebruikt worden voor het beschrijven van de vergoeding bij restitutiepolissen. Ook bij natura- of combinatiepolissen mag van marktconform tarief worden gesproken, mits `marktconform' daarbij op dezelfde wijze wordt ingevuld als volgt uit artikel 2.2 tweede lid, onder b, van het Besluit zorgverzekering.
De term marktconform tarief mag dus niet meer als synoniem gebruikt worden voor het `gemiddeld gecontracteerd tarief' of andere varianten hiervan die vaak door verzekeraars gebruikt worden als uitgangspunt om bij natura- en combinatiepolissen de vergoedingsbeperking te berekenen voor niet-gecontracteerde zorg.
Met dit artikel wordt echter geen inhoudelijke wijziging van de vergoeding van zorg door niet-gecontracteerde zorgaanbieders beoogd.
De voorgenomen wijziging laat daarom wat de NZa betreft ook onverlet dat bij het voldoen aan het hinderpaalcriterium de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg kan worden gebaseerd op een percentage van het gemiddelde tarief waartegen de zorgverzekeraar de betreffende prestatie heeft gecontracteerd. Dit tarief wordt dan echter niet meer het marktconform tarief genoemd.
29. Typering polissen
Om polissen goed te kunnen vergelijken is het belangrijk dat de consument eenvoudig kan zien tot welk type een polis behoort. De NZa schrijft in dit artikel voor dat een verzekeraar voor elke polis moet aangeven tot welke van de volgende drie types polis een verzekering behoort: de naturapolis, de combinatiepolis of de restitutiepolis.
Bij een naturapolis heeft de verzekerde recht op zorg. De verzekerde weet daarom dat als hij een naturapolis afsluit de zorg bij gecontracteerde aanbieders door de verzekeraar betaald wordt, volgens de prijs die de verzekeraar met de aanbieder afgesproken heeft. Ook weet de verzekerde dat als hij een niet-gecontracteerde aanbieder kiest, er vaak vergoedingsbeperkingen gelden. Wanneer bij een polis sprake is van een recht op vergoeding van zorg in plaats van een recht op zorg voor een bepaalde aanspraak of prestatie vanwege feitelijke belemmeringen (inkoop van zorg is door overmacht niet mogelijk) mag de polis alsnog als naturapolis aangemerkt worden.
Vooralsnog denken we hierbij alleen aan naturapolissen waarbij vergoeding van zorg in het buitenland is vormgegeven als een recht op vergoeding van zorg. Randvoorwaarde is uiteraard dat duidelijk wordt aangegeven dat ten aanzien van de betreffende prestatie sprake is van een recht op vergoeding in plaats van recht op zorg.
Bij een restitutiepolis is het uitgangspunt dat een verzekeraar de nota van de zorgaanbieder vergoedt, ongeacht of de aanbieder is gecontracteerd of niet. De verzekeraar mag echter niet meer vergoeden dan het marktconforme tarief: als een zorgaanbieder kosten in rekening brengt die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten mag de verzekeraar dit deel niet vergoeden. Zie voor meer uitleg hierover het Toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraar Zvw.
Polissen die een combinatie maken van kenmerken die voorkomen in de natura- en restitutiepolissen worden aangeduid als `combinatiepolis'.
Het kan hierbij gaan om polissen die voor sommige aanspraken een recht op zorg kennen en voor andere aanspraken een recht op vergoeding. Met het ingaan van dit artikel omvat het type `combinatiepolis' voortaan ook die polissen die recht geven op vergoeding van de kosten van zorg als bedoeld in artikel 11, eerste lid, onder b, van de Zvw maar waarbij, anders dan bij de restitutiepolissen, de vergoeding verdergaand wordt beperkt dan aangegeven in art. 2.2 van het Besluit zorgverzekering.
Over de vergoeding van zorg bij restitutiepolissen is veel verwarring geweest. Om deze verwarring weg te nemen, schrijft dit artikel voor dat de termen `restitutie', `restitutiepolis', `natura' en `naturapolis' exclusief gebruikt worden in de beschrijving van het type polis zoals in het tweede en derde lid van artikel 29 van deze regeling benoemd. Dit betekent dat deze termen niet mogen worden gebruikt voor andere typen polissen. Een `combinatiepolis' mag dus niet als `polis met restitutie' worden aangeduid. Dit geldt voor alle informatie die bedoeld is voor de consument, zoals de naam van de polis, reclame-uitingen, en informatie op de website.
De verzekeraar informeert de consument natuurlijk wel of er sprake is van een polis met recht op zorg of recht op vergoeding van zorg als bedoeld in artikel 11, eerste lid, van de Zvw.
Artikel 30. Transparantie over (nagenoeg) gelijke polissen
Er wordt een groot aantal polissen aangeboden en polissen kunnen op vele onderdelen van elkaar verschillen. Daarom is het voor verzekerden, ondanks de informatie die ze op grond van de voorgaande artikelen krijgen, vaak moeilijk om zich te oriënteren. Een extra obstakel hierbij wordt gevormd doordat een deel van de polissen die op het oog anders lijken te zijn inhoudelijk in feite gelijk of nagenoeg gelijk zijn wat betreft de te verzekeren prestaties als bedoeld in artikel 11, eerste lid, van de Zvw en de keuzemogelijkheden tussen aanbieders van zorg of van overige diensten. Zo worden (nagenoeg) identieke polissen mogelijk bijvoorbeeld aangeboden door afzonderlijke verzekeraars en door verschillende verzekeraars die onder hetzelfde concern vallen, maar dan onder een andere polisnaam of met een eigen merkbeleving.
Artikel 30.1. De NZa vindt het wenselijk dat verzekeraars transparant zijn over dergelijke (nagenoeg) gelijke polissen. Wanneer polissen die binnen het concern door verschillende zorgverzekeraars worden aangeboden gelijk of nagenoeg gelijk zijn, plaatst elke zorgverzekeraar een overzicht van deze (nagenoeg) gelijke polissen op zijn website. Daarbij geven de betreffende zorgverzekeraars duidelijk aan wat de voornaamste verschillen zijn tussen deze polissen. Ook wanneer polissen die vanuit een individuele zorgverzekeraar worden aangeboden gelijk of nagenoeg gelijk zijn, plaatst de betreffende zorgverzekeraar een overzicht van deze (nagenoeg) gelijke polissen op zijn website. Ook hier geeft de betreffende zorgverzekeraar duidelijk aan wat de voornaamste verschillen zijn tussen deze polissen. De zorgverzekeraar moet het overzicht op een direct zichtbare plek op de website plaatsen, op de pagina waar ook het aanbod van de polissen en de premies staan. Dit kan door het overzicht zelf op deze pagina bij de betreffende informatie te plaatsen of door middel van een duidelijke directe link naar het overzicht op deze plek. Het is namelijk van belang dat voor een consument, tijdens het oriënteren naar een bij hem passende polis, direct zichtbaar is dat naast het aanbod van de zorgverzekeraar een overzicht met (nagenoeg) gelijke polissen bestaat.
Een voorbeeld van nagenoeg identieke polissen is de situatie waarin sprake is van marginale verschillen tussen twee polissen wat betreft het gecontracteerde aanbod, zoals dat enkele zorgaanbieders meer of minder zijn gecontracteerd. In dit overzicht worden ten minste de elementen zoals opgesomd in het tweede lid van artikel 30 van deze regeling benoemd.
Van een concern in de zin van deze regeling is sprake zodra verschillende ondernemingen organisatorisch met elkaar zijn verbonden en zo een economische eenheid vormen. Daarmee gaat de NZa uit van de groepsdefinitie op grond van artikel 2:24, onder b, van het Burgerlijk Wetboek. Dat betekent dat wanneer een rechtspersoon de meerderheid van de stemrechten in een andere rechtspersoon uitoefent, of daarin de meerderheid van de bestuurders of commissarissen kan benoemen of ontslaan, die bepalende rechtspersoon als moeder wordt gezien, zoals bedoeld in artikel 2:24, onder a, van het Burgerlijk Wetboek. Alleen het hebben van de meeste aandelen is dan niet allesbepalend. Een rechtspersoon die op grond van een andersoortige regeling, zoals een stemovereenkomst, doorslaggevende invloed heeft kan dus ook een moeder zijn. Omdat het hier gaat om verzekeraars die op grond van de wet op het financieel toezicht (Wft) onder toezicht van De Nederlandsche Bank staan, is het ook relevant hoe de Wft dit beschrijft. Artikel 1:1 Wft stelt dat ook sprake van een concern of groep kan zijn als `naar het oordeel van de Nederlandsche Bank, een moederonderneming feitelijk een overheersende invloed uitoefent'. De NZa zal het oordeel van DNB hierin volgen.
Artikel 30.2 Het onder b genoemde element geldt alleen wanneer polissen welke (nagenoeg) gelijk zijn binnen het concern door verschillende zorgverzekeraars worden aangeboden.
Artikel 31. Informatievoorziening rondom collectieve zorgverzekeringen
Op basis van artikel 40 Wmg kan de NZa regels stellen over de informatieverstrekking van ziektekostenverzekeraars (waaronder zorgverzekeraars) aan consumenten. De NZa is niet bevoegd om regels te stellen die collectiviteiten rechtstreeks binden. De informatieverstrekking van de zorgverzekeraar via het collectief mag echter geen afbreuk doen aan het bepaalde bij of krachtens de Wmg, Zvw of Wlz en mag niet misleidend zijn. Dat betekent dat de zorgverzekeraar moet zorgen dat het collectief aan de verzekerde duidelijk maakt welke modelovereenkomst van welke zorgverzekeraar de collectiviteit aanbiedt (welke modelovereenkomst, op grond van artikel 18 lid 1 Zvw, in de collectiviteitsovereenkomst is aangewezen). Deze verplichting heeft betrekking op basiszorg (en niet op aanvullende zorg).
Voor zorgverzekeringen die worden aangeboden zonder betrokkenheid van een collectief, geldt dat zorgverzekeraars reeds op grond van artikel 18 van deze regeling verplicht zijn om duidelijk maken, op welke modelovereenkomst de betreffende zorgverzekering betrekking heeft. Voor verzekerden die een zorgverzekering afsluiten met een collectiviteitskorting is evenwel niet altijd duidelijk, op welke modelovereenkomst de zorgverzekering betrekking heeft.
Het nieuwe artikel beoogt verzekerden in staat te stellen om eenvoudiger te kunnen vaststellen op welke modelovereenkomst een zorgverzekering die via een collectiviteit wordt aangeboden, is gebaseerd en, als resultaat daarvan, om deze zorgverzekering te kunnen vergelijken met overige polissen (die niet via een collectiviteit worden aangeboden).
Zorgverzekeraars moeten er voor zorgen dat de collectiviteit duidelijk maakt welke modelovereenkomst van welke zorgverzekeraar de collectiviteit aanbiedt en welke verschillen bestaan tussen het aanbod van de collectiviteit en de betreffende modelovereenkomst van de zorgverzekeraar. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de collectiviteitskorting en de eventuele extra dekkingen in de aanvullende ziektekostenverzekering.
Artikel 31.1. De strekking van deze bepaling is dat de zorgverzekeraar ervoor zorgdraagt en zeker stelt dat de collectiviteit informatie verstrekt aan de (potentieel) verzekerde. De verplichting van de zorgverzekeraar kan op verschillende wijze worden vormgegeven. Een voorbeeld is in de vorm van de collectiviteitsovereenkomst, maar ook andere manieren (bijvoorbeeld in een afzonderlijke afspraak) zijn mogelijk.
Artikel 31.2. Deze algemene bepaling vormt een aanvulling op de bepaling in het eerste lid. Waar het eerste lid betrekking heeft op de informatieverstrekking van de aanbieder van de collectiviteitskorting (bijvoorbeeld een werkgever), heeft deze bepaling betrekking op de informatievoorziening van de zorgverzekeraar. Deze bepaling heeft als doel om zorgverzekeraars informatie te doen verstrekken die consumenten in staat stelt om een vergelijking te maken tussen zorgverzekeringen die met en zorgverzekeringen die zonder collectiviteitskorting worden aangeboden. De zorgverzekeraar is in beginsel vrij om te bepalen op welke wijze zijn informatievoorziening bijdraagt aan deze vergelijkbaarheid, uiteraard binnen de kaders van artikel 40 Wmg. Wel moet het voor verzekerden zo direct mogelijk duidelijk zijn om welke modelovereenkomst het gaat en wat de bijbehorende premie en collectiviteitsvoordelen zijn. Hierbij mogen geen extra belemmeringen worden gebruikt door het vragen van onnodige persoonsgegevens zoals leeftijd en geslacht.
In de informatieverstrekking kan, als dat bijdraagt aan de vergelijkbaarheid van modelovereenkomsten, onderscheid worden gemaakt tussen twee typen collectiviteiten: werkgevers (bedoeld in artikel 18 lid 1 Zvw) en `rechtspersonen, niet zijnde een werkgever, die belangen behartigen van natuurlijke personen' (open collectiviteiten) (artikel 18 lid 5 Zvw). Van de eerste categorie kan worden verondersteld dat de informatievoorziening van de werkgever aan zijn werknemers verschilt van de informatievoorziening van een open collectiviteit aan consumenten. De informatievoorziening op dit onderdeel door zorgverzekeraars, zou dan ook kunnen verschillen tussen beide typen collectiviteiten.
Artikel 31.3. Deze bepaling heeft betrekking op de situatie die zich bijvoorbeeld kan voordoen als een modelovereenkomst met collectiviteitskorting wordt aangeboden door een volmacht of een tussenpersoon.
De toepasbaarheid op volmachten is van belang omdat volmachten optreden namens de zorgverzekeraar maar opereren onder een andere naam. Volmachten worden in de praktijk ook aangeduid als `merk'. In de praktijk is niet altijd duidelijk dat het merk dat wordt aangeboden niet een zorgverzekering is van het label, maar een modelovereenkomst betreft van een zorgverzekeraar. Op grond van deze bepaling moeten zorgverzekeraars ervoor zorgdragen dat de volmachten, die namens hen collectiviteiten aanbieden, duidelijk maken op welke modelovereenkomst de collectiviteiten betrekking hebben.
De toepasbaarheid op tussenpersonen c.q. intermediairs is - mogelijk - van belang omdat onderzoek heeft aangetoond dat een groot deel van de collectiviteitskortingen wordt aangeboden middels een tussenpersoon (zie bijvoorbeeld: NZa Monitor Collectieve zorgverzekeringen 2016, hst. 3.1). Als een tussenpersoon niet geheel zelfstandig optreedt, doordat hij de modelovereenkomst aanbiedt (met collectiviteitskorting) op basis van afspraken daarover met de zorgverzekeraar en/of collectiviteiten, dan is artikel 40 lid 3 Wmg evenzeer van toepassing. Dit betekent ook dat de zorgverzekeraar er voor zorg moet dragen dat deze tussenpersonen die een zorgverzekering aanbieden met collectiviteitskorting - evenzeer als de collectiviteiten - aangeven op welke modelovereenkomst deze zorgverzekering betrekking heeft en welke verschillen tussen beide producten bestaan.
Een vergelijkbare bepaling bestaat overigens reeds, zie artikel 4
TH/BR-020 (informatieverstrekking via vergelijkingssites), waarin is opgemerkt: "Wanneer een vergelijkingssite tegelijkertijd optreedt als volmacht of intermediair, is voor de informatie die de vergelijkingssite vanuit die hoedanigheid als volmacht of intermediair namens een ziektekostenverzekeraar verstrekt artikel 40 lid 3 Wmg en de Regeling Informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten óók van toepassing. Deze gelden immers altijd voor informatie die volmachten en intermediairs verstrekken namens een ziektekostenverzekeraar. Dit betekent onder meer dat de informatie die de vergelijkingssite vanuit de hoedanigheid als volmacht of intermediair namens een ziektekostenverzekeraar verstrekt ook volledig en tijdig moet zijn om niet misleidend te zijn."
Artikel 32. Afspraken met gemeentes
Deze bepaling is overgenomen van de `standpuntenlijst 2015' van de NZa. De bepaling heeft betrekking op de informatieverstrekking door zorgverzekeraars op de website. Het vormt een aanvulling op een wettelijke verplichting (vastgesteld in artikel 14 en 14a Zvw) voor zorgverzekeraars met betrekking tot de modelovereenkomst.
De bepaling vormt geen wijziging, wel een concretisering van huidig beleid, dat luidde: "In de informatieverstrekking rondom de polis heeft de zorgverzekeraar ook een taak. De zorgverzekeraar moet zijn verzekerden informeren over de afspraken met gemeentes over integrale levering van zorg. De zorgverzekeraar moet hierover richting de verzekerde voldoende transparant zijn." De algemene transparantieverplichting wordt nu specifiek gemaakt door onder meer te bepalen dat informatie over dit onderwerp wordt verstrekt middels de website.
Op grond van artikel 14, derde lid, van de Zvw draagt de zorgverzekeraar er zorg voor dat zijn modelovereenkomst aansluit bij de afspraken die - op grond van artikel 2.7, vierde lid, Jeugdwet - worden gemaakt over de voorwaarden voor toegankelijkheid van jeugdzorg. Op grond van artikel 14a Zvw zorgt de zorgverzekeraar ervoor dat zijn modelovereenkomst aansluit bij de afspraken die - op grond van artikel 5.4.1 Wmo - worden gemaakt over beleid ten aanzien van maatschappelijke ondersteuning, publieke gezondheid, zorg, jeugdzorg, welzijn en preventie teneinde te komen tot een integrale dienstverlening aan verzekerden.
De informatieverstrekking door zorgverzekeraars over afspraken met gemeenten is nuttig voor verzekerden, omdat deze kan bijdragen aan de vergelijkbaarheid en inzichtelijkheid van jeugdzorg en integrale zorg.