nummer: R-19/3211/TA-tussenuitspraak
betreft: [klager] datum: 3 juli 2019
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 69, eerste lid, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. B.J. de Groot, namens […], verder te noemen klager, gericht tegen een op 21 maart 2019 genomen beslissing van het hoofd van het Centrum voor Transculturele Psychiatrie (CTP) Veldzicht te Balkbrug, verder te noemen de instelling, alsmede van de overige stukken, waaronder de bestreden beslissing. Klager is, bijgestaan door zijn raadsvrouw mr. B.J. de Groot, op 18 april 2019 in het CTP Veldzicht gehoord door de voorzitter van de beroepscommissie mr. R.M. Maanicus, bijgestaan door de secretaris mr. H.S. van Gemert. Van dit horen is een verslag opgemaakt, waarvan de inhoud als hier ingelast dient te worden beschouwd. Klager, zijn raadsvrouw en het hoofd van de instelling zijn in de gelegenheid gesteld om op het verslag te reageren. Ter zitting van de beroepscommissie van 23 april 2019, gehouden in de penitentiaire inrichting Vught, zijn gehoord klagers raadsvrouw mr. B.J. de Groot, en namens het hoofd van voormelde tbs-instelling […], psychiater, en […], directiesecretaris. Op 8 mei 2019 is nadere schriftelijke informatie, waaronder klagers medische gegevens, van het hoofd van de instelling ontvangen. Op 21 mei 2019 is de reactie van klagers raadsvrouw op de door het hoofd van de instelling verstrekte stukken ontvangen. Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van de bestreden beslissing
Het beroep betreft de beslissing van het hoofd van de instelling van 21 maart 2019, inhoudende dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een geneeskundige behandeling als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt (verder: a-dwangbehandeling) met elektroconvulsietherapie (ECT) naast een a-dwangbehandeling met clozapine met fluvoxamine voor de duur van drie maanden.
2. De standpunten als verwoord ter zitting van 23 april 2019
Namens klager is het beroep als volgt toegelicht. Uit een artikel dat op 6 april 2019 is gepubliceerd in NRC kan worden opgemaakt dat ECT onwillekeurige bewegingsstoornissen kan verergeren. In de beslissing is niet overwogen of ECT medisch verantwoord is naast de hoge clozapine spiegel. Klager heeft in CTP Veldzicht geen agressie-uitbarstingen laten zien. De laatste uitbarsting vond plaats in FPC Oostvaarderskliniek. In december 2018 heeft de instelling contact gezocht met een clozapine expert. In de pro justitia rapportages van mei 2017 werd geconcludeerd dat een antisociale persoonlijkheidsstoornis niet kon worden uitgesloten. Klager heeft, ook in andere instellingen, veelvuldig gevraagd om therapie in combinatie met medicatie. Vraag is waarom in CTP Veldzicht geen combinatie van therapie en clozapine is overwogen. Uit het artikel in NRC volgt immers dat ECT de grootste kans van slagen heeft met extra therapie. Bij klager regeert de angst voor ECT en om die reden verzet hij zich. Klager heeft een zeer hoge clozapine spiegel van 1200 ug/l terwijl 300 ug/l. gebruikelijk is. Er is niets concreets vastgelegd over de voorgenomen wijze van toepassing van ECT. Hetgeen wordt aangevoerd, is te vaag en er is geen goede reden om tot ECT over te gaan. ECT is een onontgonnen gebied. Er dient meer duidelijkheid te worden gegeven. ECT is een ultimum remedium. Er is geen volledige informatie verstrekt over klagers voorgeschiedenis. De pro justitia rapportages uit 2017 en klagers medische gegevens ontbreken. Klagers dossier dient eerst gecomplementeerd te worden. Gelet op de thans beschikbare stukken en op hetgeen uit de Richtlijn ECT volgt, dient er geen ECT te worden toegepast. Namens het hoofd van de instelling is de bestreden beslissing als volgt toegelicht. Klager heeft een uitgebreid dossier waarin onder andere zijn medische gegevens, psychiatrisch dossier, indicatiestellingen en pro justitia rapportages zijn gevoegd. Het is niet bekend of dit ook helemaal volledig is. De psychiater heeft ook telefonisch overleg gevoerd met klagers vorige behandelaar in FPC Oostvaarderskliniek. Al deze informatie is meegewogen in de bestreden beslissing. De psychiater van CTP Veldzicht heeft klager ook behandeld tijdens zijn opname in Inforsa vlak na het plegen van het delict en tijdens zijn verblijf in (andere) GGz-instellingen.
Klager gebruikt clozapine. Daar slaat hij wel op aan, maar hij blijft floride psychotisch. Er is nog altijd sprake van gevaar voor agressief gedrag. Ondanks de medicatie wordt – psychotisch gemotiveerde – woede gezien bij klager. Zo was hij vorige week opeens woedend op een sociotherapeut omdat ze zou roddelen. Ook had zij hem per ongeluk aangeraakt. Klager heeft gezegd dat als zij hem nog een keer aan zou raken, hij zich niet in zou kunnen houden. Klager voelde zich getreiterd en ervoer dit als een vernedering. Het agressieve gedrag is niet verergerd. Door het gebruik van clozapine komt dit gedrag zelfs minder frequent voor. Wat betreft de as II diagnostiek wordt opgemerkt dat de gewetensfunctie niet op de voorgrond staat en dat het geweten lacunair is. Klager handelt vanuit de psychose, vanuit een waansysteem, hij wil een goed en eerlijk mens zijn. Hij handelt niet vanuit een antisociale stoornis. Er is geen sprake van delier; ook niet bij deze waanzinnig hoge spiegels. Zelfs bij deze spiegels is klager niet gesedeerd. Hij is nog steeds helder. Hier is geen verklaring voor. Het is mogelijk dat de etnische achtergrond hierbij een rol speelt. In ieder geval kan worden vastgesteld dat klager bij 1200 ug/l een afname van agressie laat zien. Er is geen sprake van geagiteerde katatonie. Klager kan heel rustig en vriendelijk zijn. Vraag is wat klager op dit moment voor therapie zou kunnen worden geboden. Hij moet eerst hanteerbaar worden en veiliger voor zijn omgeving. Er worden geen alternatieven voor ECT gezien. Het is juist dat volgens de Richtlijn ECT uit 2010 ECT destijds vooral werd ingezet bij depressies en dat er als zodanig voor de behandeling van schizofrenie met ECT geen indicatie zou zijn. Inmiddels zijn we echter een paar jaar verder en is aannemelijk dat schizofrenie effectiever met ECT in combinatie met antipsychotica kan worden behandeld dan alleen met antipsychotica. Verwezen wordt naar het bij de stukken gevoegde artikel over ECT bij clozapine resistente schizofrenie van Petrides, Malur, Braga et al.(uit 2013). ECT wordt nu dus ook gebruikt voor schizofrenie. Er is indien tevens clozapine wordt toegediend 50% kans op verbetering. Dit is behoorlijk. De hoge clozapine spiegel wordt niet beschouwd als een contra-indicatie. Er worden ook geen andere absolute en/of relatieve contra-indicaties gezien voor de toepassing van ECT. Tijdens ECT zal het gebruik van benzodiazepinen worden gestaakt om de prikkel niet te verhogen. Voor de ECT-behandeling zal klager in overleg gesedeerd worden. Dit kan met een niet-benzodiazepine. Hoe de ECT precies technisch moet worden toegepast, is de verantwoordelijkheid van de toediener. Daarbij zal worden gekeken naar de verwachte respons en naar de kans op cognitieve bijwerkingen. Waarschijnlijk zal chronisch ECT worden toegediend in de hoop dat de frequentie afgebouwd kan worden. Een kans van 50% verbetering is niet gering. Dit betekent ook 50% minder kans op (ernstig) letsel bij anderen en 50% kans op minder beperkt leven. Klager komt op dit moment maar tweemaal per week buiten. Momenteel is niet voorstelbaar dat resocialisatie mogelijk is. Als de situatie niet verandert, komt er vrijwel zeker weer een incident. De kans op een incident is met de hoge dosering clozapine wel verminderd, maar kan niet worden uitgesloten. Zoals al werd opgemerkt, werd in de woede-uitbarsting van vorige week de aanloop naar een nieuw incident gezien. Klager heeft angst dat zijn hersenen door ECT zullen beschadigen. Die kans is echter heel klein. Een voorkomend neveneffect kan zijn dat er na ECT geheugenproblemen optreden. Het komt echter zelden voor dat deze geheugenproblemen blijvend zijn. De psychiater heeft ook niet vernomen dat onwillekeurige bewegingsstoornissen die klager thans ondervindt ten gevolge van het gebruik van clozapine zouden verergeren door ECT. Er is geen bewijs voor de stelling dat ECT neveneffecten van medicatie zou versterken. Bij het instellen van het apparaat zal wel rekening worden gehouden met de hoge clozapinespiegel. De psychiater gaat dit ook nog voorleggen aan een andere psychiater in Zwolle. Clozapine is epileptogeen. Dit is een van de redenen waarom er meer resultaat wordt geboekt met ECT in combinatie met clozapine. Nog niet bekend is wat de frequentie van ECT zou moeten zijn. Daarover moet nog overleg worden gevoerd. De psychiater wil eerst toestemming hebben voor ECT. Daarna zal de beste ECT-behandeling worden gekozen. Naar verwachting zal ECT zo’n twee- tot driemaal per week worden toegepast. Waar de ECT zal worden toegepast en of het unilateraal of bilateraal zal worden toegepast is nog niet bekend. Ook de impulsduur is nog niet bekend.
Zodra de psychose onder controle is, kan gekeken worden naar eventuele persoonlijkheidsstoornissen. Waarom er geen combinatie van therapie en clozapine is geprobeerd, weet de psychiater niet maar de psychiater kan zich niet voorstellen dat klagers psychoses met therapie zullen verbeteren. De pro justitia rapportages uit 2017 zullen waarschijnlijk geen ander licht op de zaak werpen. Klager is sinds lange tijd therapieresistent. Het kan wenselijk zijn dat ECT wordt gecombineerd met therapie. Bij een floride psychotische man zou je misschien veel sport kunnen aanbieden. Dit schijnt te helpen, maar het moet wel veilig zijn. Als er met ECT een begin van respons is, kan therapie worden aangeboden. Klager staat permanent onder regie van een psychose die nergens op reageert. Het is onmenselijk om deze kans met ECT en clozapine niet te pakken. De psychiater is bereid tot het opvragen van een second opinion en tevens bereid om een overzichtelijk literatuuroverzicht toe te sturen aan de beroepscommissie. Hieruit zal ook blijken dat de inzichten voor wat betreft het toepassen van ECT in geval van psychoses sinds 2010 zijn veranderd.
Door de instelling zijn op 8 mei 2019 opgevraagde stukken verstrekt. Daaraan is het volgende door de instelling toegevoegd. Klager heeft op 28 mei 2018, aan de afdelingspsychiater T. verklaard dat hij eerder Haldol en Risperdal heeft gehad met motorische bijwerkingen. Door aripiprazol werd hij geremd. Olanzapine is goed, maar de toediening in zijn bil is vernederend. Klager heeft aangegeven dat hij tabletten niet altijd zal nemen. Hij is immers niet ziek en wil nu bewijzen dat hij niet agressief is. Hij heeft soms wel afwijkende gedachten, maar er zijn meer mensen die afwijkende gedachten hebben en daar is ruimte voor in Nederland als je maar geen agressie hebt. Hij heeft uitgelegd aan de afdelingspsychiater dat hij de islam aanhangt met loten van andere geloven. Het is als met de takken van een boom, maar de takken komen bijeen in de stam en daar is een ieder gelijk.
In de reactie namens klager van 21 mei 2019 is aangevoerd dat er tot op heden geen stukken aan het dossier zijn toegevoegd waaruit blijkt wat ECT doet bij mensen van klagers etnische achtergrond. Het is een feit van algemene bekendheid dat medicijnen en de algehele fysiologie een andere uitwerking kunnen hebben bij mensen met een andere etniciteit. Hier valt niets over terug te lezen in klagers medische stukken. Evenmin blijkt uit de door CTP Veldzicht overgelegde wetenschappelijke onderbouwing of de onderzoeksresultaten die zijn behaald bij blanken ook bij mensen van Afrikaanse komaf een op een van toepassing zijn.
Juist gelet op de al andere werking van clozapine, zou eerst gekeken moeten worden wat de reden van de tragere werking bij klager is voordat bezien wordt of een ander middel, laat staan ECT, wel een beoogd effect kan hebben. Uit de overgelegde stukken noch uit het gesprek over en met klager afgelopen vrijdag in CTP Veldzicht is gebleken dat sinds binnenkomst sprake is geweest van enige mate van agressie. Sterker nog, klager voelt zich rustiger en meer op zijn plek. Er wordt momenteel gekeken op welke wijze zijn gedrag ‘beloond’ kan worden in de vorm van het aanbieden van sport of muziektherapie. In hoeverre is dwangtherapie in de vorm van ECT dan noodzakelijk? Er is geen noodzaak tot ECT. Als die noodzaak er wel zou zijn, dient deugdelijk onderzocht en vastgelegd te worden tot welke grens en mate het dwangmiddel mag worden toegepast.
Op 5 juni 2019 heeft klagers raadsvrouw mr. B.J. de Groot telefonisch verduidelijkt dat het beroep enkel het onderdeel ECT van de a-dwangbehandeling betreft.
Op 12 juni 2019 is door het hoofd van de instelling als reactie op het schrijven van de advocaat van 21 mei 2019 schriftelijk aangevoerd dat er inderdaad individuele verschillen kunnen bestaan in de wijze waarop medicatie gemetaboliseerd wordt maar dat dit niet betekent dat die medicatie een ander effect heeft. De afgelopen periode is klager vanuit psychotische belevingen tot agressie gekomen. Hij weigerde zijn medicatie omdat hij wraak wilde nemen op een afdeling van commando’s. Dit incident onderstreept de noodzaak tot het adequaat behandelen van klager die vanuit psychotische belevingen in meerdere instellingen tot agressieve incidenten is gekomen.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 16c in verbinding met artikel 16b, onder a, Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens de verpleegde doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een instelling moet verblijven. Er behoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 Bvt en artikel 16b, onder b, Bvt. Wel dient er te worden voldaan aan de eisen van doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit. Het hoofd van de instelling heeft de beslissing tot toepassing van a- dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klager en van een psychiater die niet bij klagers behandeling betrokken is, maar klager kort tevoren heeft onderzocht. Het hoofd van de instelling heeft de verklaringen van de twee psychiaters overgelegd. Voorts heeft het hoofd van de instelling het behandelingsplan overgelegd, waarin de mogelijkheid tot toepassing van a-dwangbehandeling is vermeld. De a-dwangbehandeling zou in dit geval bestaan uit ECT met continuering van anti-psychotische medicatie, te weten clozapine met fluvoxamine. Door klagers raadsvrouw is naar voren gebracht dat het beroep niet gericht is tegen de continuering van de anti-psychotische medicatie en alleen gericht is tegen het toepassen van ECT.
Uit de stukken, waaronder het verslag van horen van klager, en de behandeling ter zitting is aannemelijk geworden dat klager na het verhogen van de dosering van zijn anti-psychotische medicatie minder frequent en minder ernstig agressief gedrag vertoont. Door de behandelend psychiater is ter zitting naar voren gebracht dat clozapine in de verhoogde dosering aanslaat en dat de kans op een incident is verminderd maar nog altijd niet kan worden uitgesloten. Zo was er zeer kort geleden nog sprake van een psychotisch gemotiveerde woede uitbarsting. De beroepscommissie acht aannemelijk dat er sprake is van een gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen dat in relatie staat tot de stoornis van klager. De stoornis is vrijwel therapieresistent gebleken voor de ingezette medicamenteuze behandeling. Met de ingezette medicamenteuze behandeling met clozapine is nog onvoldoende resultaat geboekt. Om die reden acht de instelling de inzet van therapie, gelet op het risico van agressie, nog niet verantwoord. Tegelijkertijd lijkt het in de huidige instelling wel beter te gaan met klager dan in de vorige instelling. De vraag waarvoor de beroepscommissie zich gesteld ziet, is of ECT (al dan niet in combinatie met medicijnen en/of therapie) thans als ultimum remedium moet worden ingezet. Een ECT- behandeling past op zich binnen het raamwerk van de tbs-maatregel, welk raamwerk er immers op is gericht het gevaar dat uit de stoornis van de geestvermogens voortvloeit te verminderen. Maar het is een intensieve en ingrijpende therapie te meer indien deze als dwangbehandeling moet worden toegepast. Uit de Richtlijn elektroconvulsietherapie 2010 (hierna: de Richtlijn), die ter onderbouwing van de beslissing namens het hoofd van de instelling aan de beroepscommissie is overgelegd, volgt echter dat ECT voornamelijk wordt toegepast bij een depressief ziektebeeld/depressieve stoornis.
In de Richtlijn wordt vermeld dat de combinatie van ECT en farmacotherapie misschien effectiever is dan farmacotherapie alleen, maar dat de evidentie niet duidelijk is. De richtlijn acht schizofrenie geen indicatie voor ECT. De werkgroep die verantwoordelijk is voor de totstandkoming van de Richtlijn is echter wel van mening dat het in de klinische praktijk van belang kan zijn dat diagnostiek niet altijd zo eenduidig is als voor clinical trials wordt aangenomen. Hetgeen een extra overweging is om bij een patiënt met schizofrenie en een psychotisch ziektebeeld dat niet goed reageert op antipsychotica, ECT als behandeloptie te overwegen (p. 59/60 van de Richtlijn). Dat zoals door de behandelend psychiater is aangevoerd uit het aan de beroepscommissie overgelegde artikel van Petrides, Malur, Braga et al. uit 2013 volgt dat het aannemelijk is dat schizofrenie effectiever met ECT in combinatie met antipsychotica kan worden behandeld dan alleen met antipsychotica, acht de beroepscommissie een factor van onvoldoende belang, te meer nu dit onderzoek een onderzoek betreft waaraan niet meer dan 39 personen hebben deelgenomen en ook is vermeld dat nader onderzoek noodzakelijk is. De beroepscommissie acht zich dan ook onvoldoende geïnformeerd over de huidige stand van zaken bij de toepassing van ECT in geval van schizofrenie en zal de instelling, in navolging van het aanbod van de psychiater, in de gelegenheid stellen haar beslissing op dit punt nader te motiveren en onderbouwen. Ook verzoekt de beroepscommissie de instelling om met name haar standpunt dat de extreem hoge clozapine spiegel bij klager niet als contra-indicatie moet worden beschouwd bij de toepassing van ECT in combinatie met de voortzetting van de dwangbehandeling met clozapine en fluvoxamine nader te onderbouwen. Gelet op het vorenstaande zal de beroepscommissie de beslissing om een a-dwangbehandeling in de vorm van ECT (naast de dwangbehandeling met antipsychotische medicatie) toe te passen aanhouden tot de zitting van de beroepscommissie van 23 oktober 2019, teneinde de instelling in de gelegenheid te stellen de beroepscommissie ter gelegenheid van de volgende zitting op eerder genoemde punten nader te informeren.
4. De tussenuitspraak
De beroepscommissie houdt de behandeling van de zaak aan tot de zitting van de beroepscommissie van 23 oktober 2019 om redenen als vermeld onder 3.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. R.M. Maanicus, voorzitter, drs. M.J. Selnick Marzullo en mr. T.B. Trotman, leden, in tegenwoordigheid van mr. H.S. van Gemert, secretaris, op 3 juli 2019.
secretaris voorzitter