Artikelsgewijs
Artikel 4 Aanvaardbare kosten 2020
Bij de vaststelling van de tarieven in jaar t is het uitgangspunt dat het totaal aan opbrengsten (dat ontstaat uit het in rekening brengen van tarieven) dekking geeft voor en aansluit bij de aanvaardbare kosten van jaar t. Wanneer de NZa de aanvaardbare kosten bepaalt, weet zij ook de (verwachte) opbrengsten.
Een zorgaanbieder verkrijgt opbrengsten door tarieven voor prestaties in rekening te brengen. De in rekening te brengen tarieven moeten voldoen aan hetgeen daarover in de (tarief)beschikking is bepaald. Tot en met 2017 golden voor Wlz-prestaties voornamelijk vaste tarieven. De vaste tarieven waren opgenomen in de beschikking. De in de beschikking opgenomen vaste tarieven waren veelal gelijk aan de prijzen die zorgaanbieder en zorgkantoor met elkaar hadden afgesproken bij het maken van productieafspraken. Die prijzen moesten binnen de (maximum)beleidsregelwaarden van de beleidsregels liggen. Van een vast tarief kan niet worden afgeweken. Daarmee waren de tarieven in de (tarief)beschikking gelijk aan de tarieven die een zorgaanbieder daadwerkelijk in rekening bracht.
Vanaf 2018 gelden voor Wlz-prestaties voornamelijk maximumtarieven. De maximumtarieven zijn opgenomen in de tariefbeschikking en zijn gelijk aan de beleidsregelwaarden. Een maximumtarief is een tarief dat ten hoogste in rekening mag worden gebracht. Bij het maken van productieafspraken kunnen lagere tarieven worden afgesproken. Anders dan voorheen, worden die lagere afgesproken prijzen niet als tarief opgenomen in de tariefbeschikking. Daarmee kan het zo zijn dat de tarieven in de (tarief)beschikking afwijken van de tarieven die een zorgaanbieder daadwerkelijk in rekening brengt.
In verband met de vaststelling door de NZa van vaste tarieven tot 2018 was het toen nodig dat zorgaanbieder en zorgkantoor in de budget- en herschikkingsronde per prestatie de afgesproken prijzen bij de NZa indienden. Voor zover per 2018 is overgegaan op maximumtarieven, is die indiening van die gegevens niet langer nodig. Wel blijft de NZa het totaalbedrag uitvragen van de afspraken met betrekking tot de prestaties en tarieven die door de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder zijn overeengekomen.
Behoudens het punt van de maximumtarieven en de gegevensuitvraag door de NZa, is het systeem niet gewijzigd. Zorgaanbieders en zorgkantoren/Wlz-uitvoerders maken bijvoorbeeld nog steeds een productieafspraak. Die productieafspraak wordt getoetst aan de contracteerruimte (Beleidsregel budgettair kader Wlz). De door de NZa gehonoreerde productieafspraak maakt onderdeel uit van de aanvaardbare kosten.
In de budget- en herschikkingsronde toetst de NZa per regio of het totaal van de gemaakte productieafspraken (jaar t) binnen de toegekende contracteerruimte is gebleven. Heeft het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder meer afgesproken dan de toegekende contracteerruimte toelaat, dan honoreert de NZa de overschrijding niet. Dat resulteert bij een zorgaanbieder in een lagere vaststelling van de aanvaardbare kosten.
Als de gerealiseerde opbrengsten lager zijn dan de aanvaardbare kosten door onderproductie (zie artikel 5 van deze beleidsregel), stelt de NZa de definitieve aanvaardbare kosten neerwaarts bij, zodat opbrengsten en aanvaardbare kosten weer gelijk zijn. Wanneer de opbrengsten hoger zijn dan de aanvaardbare kosten (door overproductie), boekt de NZa een lumpsumkorting in aan de opbrengstkant om opbrengsten en aanvaardbare kosten weer gelijk te maken. Dat resulteert in een lager sluittarief of een hoger vereffeningbedrag.
Soms worden kosten vergoed die niet ten laste komen van de contracteerruimte, zoals de vergoeding bij een BRMO-uitbraak (Beleidsregel BRMO-uitbraak). Die kosten worden dan toegevoegd aan de aanvaardbare kosten. In het voorbeeld van BRMO vindt toevoeging aan de aanvaardbare kosten plaats bij de nacalculatie.
De vergoeding van die kosten resulteert dan tevens in een hoger sluittarief of een lager vereffeningbedrag.
Sommige kosten die niet ten laste van de contracteerruimte komen, kunnen (anders dan het hiervoor beschreven voorbeeld van BRMO) al tijdens de budget- of herschikkingsronde aan de aanvaardbare kosten worden toegevoegd. Bijvoorbeeld inrichtingskosten bij gedwongen verhuizing (artikel 5 van de Beleidsregel overige kosten Wlz). Opbrengsten kunnen in het voorbeeld van inrichtingskosten al gedurende het jaar worden verkregen door het tarief voor de desbetreffende prestatie in rekening te brengen.
Ook de lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg wordt al tijdens budget- en herschikkingsronde aan de aanvaardbare kosten toegevoegd.
Artikel 4, tweede lid onder b Kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg
Gedurende de ingroeifase van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg (door de minister van VWS voorzien in 2019-2021) komen de extra middelen jaarlijks beschikbaar in de vorm van een kwaliteitsbudget. Het uitgangspunt is dat het extra geld voor het kwaliteitskader na de ingroeifase wordt verwerkt in het integrale tarief.
Het kwaliteitsbudget wordt toegekend in de vorm van een lumpsum als onderdeel van de aanvaardbare kosten, op basis van een tweezijdige aanvraag door zorgkantoor en zorginstelling. De bekostiging in de vorm van een lumpsum sluit aan bij de uitgangspunten die VWS heeft gesteld in het Programmaplan Thuis in het Verpleeghuis (10 april 2018) en de Voorlopige kaderbrief Wlz 2019 (brief van 2 juli 2018 met kenmerk 1372038-178547-LZ).
- De extra middelen zijn geoormerkt, zodat uitgavenbeheersing mogelijk is en de benutting gemonitord kan worden;
- Er moet maatwerk mogelijk zijn, zodat instellingen in verschillend tempo kunnen toegroeien naar de personeelsnormen uit het kwaliteitskader;
- Zorgkantoren krijgen een belangrijke sturende rol bij de inkoop;
- Zorgkantoren moeten het geld kunnen terugvorderen als de zorginstellingen de gemaakte afspraken niet kunnen realiseren.
In deze beleidsregel is beschreven hoe de NZa de hoogte van de component voor de lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg vaststelt. Deze component wordt toegevoegd aan de aanvaardbare kosten en maakt onderdeel uit van het sluittarief en/of het vereffeningbedrag.
De nacalculatie-opgave voor het kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg moet tweezijdig worden ingediend door zorginstelling en zorgkantoor. De systematiek van verrekening van overbesteding met onderbesteding van de gehonoreerde lumpsumafspraak kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg is conform die van de ‘reguliere’ productie.
Artikel 5, eerste lid Indieningstermijn en algemene bepalingen
De totale nacalculatie-opgave 2020 van de totaal financieel gerealiseerde productie, de totaal financieel gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg en de totaal financiële realisatie overige onderdelen moet vóór 1 juni 2021 ingediend zijn bij de NZa.
De nacalculatie is vormgegeven als een verplichte informatielevering op grond van artikelen 61, 62 en 68 van de Wmg en vastgelegd in de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz. Op basis van deze regeling is de NZa bevoegd om naleving van de indieningstermijn te handhaven.
Het nacalculatieproces ziet er als volgt uit:
- De zorgaanbieder stelt de verantwoording op over de totaal financieel gerealiseerde productie 2020, de totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteistbudget verpleeghuiszorg en de totaal financiële realisatie overige onderdelen 2020 overeenkomstig het door de NZa voorgeschreven nacalculatieformulier.
- De zorgaanbieder geeft een accountant opdracht tot het uitvoeren van een accountantsonderzoek naar de juistheid van de onder 1 genoemde verantwoording. De ingevulde Vragenlijst overige vragen maakt geen deel uit van dit accountantsonderzoek.
Ook controleert de accountant of de andere informatie (Vragenlijst controleprotocol en eventuele toelichting bij deze vragenlijst) verenigbaar is met het ondertekeningsdocument 2020.
De accountant voert zijn onderzoek uit op basis van de kaders die de NZa in het controleprotocol nacalculatie 2020 Wlz-zorgaanbieders geeft. De accountant rapporteert aan de zorgaanbieder naar aanleiding van zijn bevindingen en informeert de zorgaanbieder daarbij over alle tijdens het onderzoek geconstateerde fouten en onzekerheden.
- De zorgaanbieder corrigeert alle gevonden fouten in de nacalculatie-opgave 2020.
De accountant waarmerkt ter identificatie:- de nacalculatie-opgave 2020, uitgezonderd de Vragenlijst overige vragen en de eventuele toelichting behorende bij de Vragenlijst overige vragen;
- de toelichting bij de Vragenlijst controleprotocol indien uit de beantwoording van deze vragen blijkt dat een toelichting vereist is.
Tenslotte verstrekt de accountant een ondertekende controleverklaring bij de nacalculatie-opgave 2020.
- De zorgaanbieder stuurt de volgende stukken naar het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder:
- Een ondertekeningsdocument bij de nacalculatie-opgave 2020. Het ondertekeningsdocument moet voorzien zijn van een handtekening van een persoon die bevoegd is te tekenen namens de zorgaanbieder;
- Een ingevulde nacalculatie-opgave 2020;
- De door de accountant ondertekende controleverklaring bij de nacalculatie-opgave 2020;
- Indien van toepassing: een door de accountant gewaarmerkte toelichting bij de Vragenlijst controleprotocol;
- Indien van toepassing: een toelichting bij de Vragenlijst overige vragen.
- Het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder controleert de opgave van de totaal financieel gerealiseerde productie, de totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg en de totaal financiële realisatie overige onderdelen Zij ondertekent vervolgens via het ondertekeningsdocument na controle en na eventuele correcties de nacalculatie-opgave 2020.
- De zorgaanbieder of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder stuurt de volgende stukken voor 1 juni 2021 naar de NZa:10
Bij een tweezijdig ingediende nacalculatie-opgave 2020 moeten twee ondertekeningsdocumenten worden gevoegd. Het ene ondertekeningsdocument moet voorzien zijn van een handtekening van een persoon die bevoegd is te tekenen namens de zorgaanbieder. Het andere ondertekeningsdocument moet voorzien zijn van een handtekening van een persoon die bevoegd is te tekenen namens het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.
Als de opgave eenzijdig bij de NZa wordt ingediend, dan moet het ondertekeningsdocument voorzien zijn van een handtekening van een persoon die bevoegd is te tekenen;
Bij enkele onderdelen van de nacalculatie-opgave is eenzijdige indiening niet mogelijk. Voor de volgende onderdelen geldt dat de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder verplicht zijn de nacalculatie-opgave op die onderdelen tweezijdig in te dienen:
de totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg;
de prestaties/tarieven extreme kosten van zorggebonden materiaal, extreme kosten van geneesmiddelen, inrichtingkosten bij gedwongen verhuizing eenpersoonswoning, inrichtingkosten bij gedwongen verhuizing meerpersoonswoning, een en ander zoals geregeld in de Beleidsregel overige kosten Wlz 2020;
de prestatie/tarief vergoeding kosten BRMO-uitbraak zoals geregeld in de Beleidsregel BRMO-uitbraak.
- Een ingevulde nacalculatie-opgave 2020;
- De door de accountant ondertekende controleverklaring bij de nacalculatie-opgave 2020;
- Indien van toepassing: een door de accountant gewaarmerkte toelichting bij de Vragenlijst controleprotocol;
- Indien van toepassing: een toelichting bij de Vragenlijst overige vragen.
Met de afhandeling van de nacalculatie stelt de NZa de aanvaardbare kosten 2020 vast. Na vaststelling van de nacalculatie 2020, en daarmee de aanvaardbare kosten 2020 en het verstrijken van de wettelijke bezwaartermijn van zes weken zal het besluit waarin de aanvaardbare kosten zijn vastgelegd formele rechtskracht krijgen en rechtens onaantastbaar worden. Zorgaanbieders moeten daarom nauwgezet kennis nemen van de vaststelling van de aanvaardbare kosten door de NZa.
Artikel 5, derde lid, onder b Nacalculatie op de totaal financieel gerealiseerde productie over 2020
- Om bepaalde redenen kan er de wens zijn om de totaal financieel gerealiseerde productie te verlagen. Dit is mogelijk door een financieel correctiebedrag in de nacalculatie-opgave te vermelden. Dit wordt in ieder geval gehonoreerd indien dit met instemming van zowel zorgaanbieder als het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder is ingediend.
- Op de gehonoreerde productieafspraken wordt volledig nagecalculeerd. Anders gesteld: dat gedeelte van de gehonoreerde productieafspraak dat ook daadwerkelijk is gerealiseerd, komt in aanmerking voor bekostiging.
- De door de NZa laatstelijk voor 2020 gehonoreerde productieafspraak naar aanleiding van een budgetverzoek, is de bovengrens voor hetgeen voor bekostiging over 2020 in aanmerking komt. Productie die bovenop deze gehonoreerde productieafspraak wordt gerealiseerd (overproductie) wordt (zie voor uitzonderingen artikel 5, vierde lid) niet vergoed en komt voor eigen rekening en risico van de betreffende zorgaanbieder. Voor zover in een andere NZa-beleidsregel een uitzondering wordt gemaakt op de volledige nacalculatie gaat deze bijzondere bepaling boven de algemene regel.
Voor het kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg geldt een overeenkomstige werkwijze.
Artikel 5, vierde lid Verrekening van overproductie met de onderproductie
Per 2015 is de procedure voor de verrekening van de overproductie, voor zover deze verrekend kan worden met de onderproductie, verruimd. Tot en met het verantwoordingsjaar 2014 kon verrekening van de overproductie met de onderproductie alleen plaatsvinden binnen een concern. De verrekening van de overproductie met de onderproductie kan nu ook op landelijk niveau plaatsvinden. Bij de vergoeding van de landelijk resterende overproductie kunnen ook onbenut kader zorg in natura, onbenut kader persoonsgebonden budget en onbenutte geoormerkte middelen innovatie worden ingezet. Als de resterende landelijke onderproductie niet voldoende is om de resterende landelijke overproductie te vergoeden, zal de zorgaanbieder de aangevraagde overproductie naar rato vergoed krijgen.
Voor de lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg geldt een overeenkomstige werkwijze.
Aan de hand van vier rekenvoorbeelden wordt de nacalculatie op de totaal financieel gerealiseerde productie toegelicht.
Rekenvoorbeeld 1 (bedragen in €)
In bovenstaand rekenvoorbeeld 1 wijkt de totaal financieel gerealiseerde productie na correcties af van de gehonoreerde productieafspraak.
Op de realisatie vindt een correctie plaats voor niet geïndiceerde zorg. De realisatie inclusief het correctiebedrag wordt getoetst aan de gehonoreerde productieafspraak. Er is sprake van overproductie.
Rekenvoorbeeld 2 (bedragen in €)
In rekenvoorbeeld 2 is er sprake van onderproductie.
Wanneer zorgaanbieder A (zie rekenvoorbeeld 1) en zorgaanbieder B tot hetzelfde concern behoren, kan de overproductie van A verrekend worden met de onderproductie van B. In dit voorbeeld kan de volledige overproductie (-100) verrekend worden met de onderproductie (300). De overproductie van A kan vergoed worden met instemming van het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder van zorgaanbieder A en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder van zorgaanbieder B.
Rekenvoorbeeld 3 (bedragen in €)
Na verrekening van de overproductie met de onderproductie op concernniveau resteert een landelijke overproductie van 10.000. De landelijk resterende onderproductie bedraagt 50.000. In dit voorbeeld kan de landelijke resterende overproductie volledig opgevangen worden door de landelijk resterende onderproductie. Zorgaanbieders met overproductie krijgen in deze situatie de overproductie volledig vergoed.
Rekenvoorbeeld 4 (bedragen in €)
Na verrekening van de overproductie met de onderproductie op concernniveau resteert een de landelijke overproductie van 100.000. De landelijk resterende onderproductie bedraagt 50.000. Er is sprake van onbenut kader zin van 30.000 en onbenut pgb-kader van 10.000. Het geoormerkte kader voor innovatie is volledig benut. De onbenutte kaders zin en pgb worden in dit voorbeeld ingezet voor de vergoeding van een gedeelte van de overproductie. In dit voorbeeld kan de landelijke resterende overproductie dus niet volledig opgevangen worden door de landelijk resterende onderproductie. Er is een tekort van 10.000. De landelijk resterende onderproductie van 50.000 plus 30.000 onbenut kader zin en 10.000 onbenut kader pgb, in totaal 90.000, is niet voldoende om de landelijke overproductie op te vangen. Zorgaanbieders met overproductie krijgen in deze situatie de overproductie niet volledig vergoed. Vergoeding van de overproductie vindt in dit geval naar rato plaats: hierbij wordt de resterende overproductie van een zorgaanbieder gedeeld door de resterende landelijke overproductie. Deze uitkomst moet vervolgens vermenigvuldigd worden met de totale resterende landelijke onderproductie.
Artikel 5, vijfde lid Nacalculatie op overige onderdelen
Bij overige onderdelen kan bijvoorbeeld worden gedacht aan innovatie en extreme kosten zorggebonden materiaal en geneesmiddelen. Artikel 5, vijfde lid bevat alleen het beleid ten aanzien van de formele en procedurele aspecten van de nacalculatie op de overige onderdelen. De inhoudelijke vraag of, en zo ja in welke mate op een bepaald onderdeel wordt nagecalculeerd, wordt beantwoord in de beleidsregels die betrekking hebben op die bepaalde onderdelen.
Artikel 6, eerste lid Indexatie loonkosten, artikel 6, tweede lid Indexatie materiële kosten en artikel 6, derde lid Indexatie kapitaallasten
Rekenvoorbeeld:
Structurele doorwerking verschil voor- en eindcalculatie jaar t-1
Stel: de voorlopige index van jaar t-1 is 1,75% en de definitieve index van jaar t-1 is 2,95%. Dan is de structurele doorwerking in jaar t een percentage van 1,18% op de beleidsregelwaarden van jaar t-1.
Het percentage van 1,18% wordt als volgt berekend:
(1,0295/1,0175) -1 = 0,011811 = 1,18%
Artikel 7, eerste lid, onder a Prestatie
Omdat de uitvoerende zorgaanbieder zorg levert als bedoeld in artikel 1 Wmg, dient er voor deze zorg een prestatiebeschrijving te zijn vastgesteld. De huidige wet- en regelgeving staan niet toe dat de vaststelling van prestatiebeschrijvingen aan partijen zelf wordt overgelaten. Daarom heeft de NZa in deze beleidsregel ambtshalve bepaald dat voor de prestatie onderlinge dienstverlening de prestatiebeschrijving ‘onderlinge dienstverlening’ wordt gehanteerd. Dit sluit echter niet uit dat de betrokken zorgaanbieders in aanvulling op deze prestatiebeschrijving nog nader specificeren op welke werkzaamheden de onderlinge dienstverlening betrekking heeft. Eventueel op basis van onderling gemaakte afspraken.
Artikel 7, eerste lid, onder b Tarief
De opdrachtgevende zorgaanbieder kan een prestatie geheel of gedeeltelijk laten uitvoeren door de uitvoerende zorgaanbieder. Dat deel of geheel dat uitgevoerd wordt door de uitvoerende zorgaanbieder is ‘onderlinge dienstverlening’. Voor onderlinge dienstverlening geldt een vrij tarief. De opdrachtgevende en uitvoerende zorgaanbieder kunnen hiervoor zelf een tariefafspraak maken.
Artikel 7, tweede lid Werkwijze
Wanneer sprake is van onderlinge dienstverlening, brengt de zorgaanbieder die de prestatie uitvoert, de kosten in rekening bij de opdrachtgevende zorgaanbieder.
Artikel 9 Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregels, bekendmaking, inwerkingtreding en citeertitel
De Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2019 met nummer BR-REG-19108b of een opvolger daarvan betreffende jaar 2019 met een ander nummer, heeft betrekking op de nacalculatie 2019 en is ook in 2020 van kracht omdat in dat jaar de afhandeling 2019 plaatsvindt.
De voorliggende beleidsregel is uitsluitend van toepassing voor de nacalculatie 2020.