nummer: 02/1447/GM
betreft: [klager] datum: 15 juli 2003
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennis genomen van een op 19 juli 2002 bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de Stadsgevangenis Hoogvliet SOV (strafrechtelijke opvang verslaafden) te Hoogvliet,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag d.d. 28 juni 2002 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 28 oktober 2002, gehouden in de p.i. Vught te Vught, zijn gehoord klager en namens de inrichtingsarts van de Stadsgevangenis Hoogvliet SOV de heer [...], verpleegkundige bij laatstgenoemdeinrichting.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur d.d. 9 juni 2002, betreft de afbouw van klagers onderhoudsdosis methadon.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Klager heeft het beroep als volgt toegelicht.
Het beleid van de SOV-inrichting ieders methadongebruik volledig af te bouwen is in strijd met de Pbw en het recente advies van de Gezondheidsraad. Ook in een SOV-inrichting kan men je niet verplichten volledig af te bouwen. Men kanhooguit drang uitoefenen, maar mag geen dwang toepassen.
Klager is 24 jaar verslaafd en gebruikt buiten de inrichting een onderhoudsdosis methadon van 60 mg per dag. Deze onderhoudsdosis zou hij tijdens de SOV-maatregel willen blijven gebruiken. Hij is zo lang verslaafd dat medisch gezieneen onderhoudsdosis methadon noodzakelijk is. Omdat hij een opgewonden standje is, slikt hij 's avonds een Melleril. Gevraagd naar de zin van methadongebruik verklaart hij zich dan zekerder te voelen, beter te functioneren en minderlast te hebben van zijn trek in heroïne en andere middelen. Hij heeft acht jaar geleden gedurende een jaar niets gebruikt. Hij heeft zich toen nooit lekker gevoeld, zodat hij weer is gaan gebruiken. Nu methadon voor een geval alshet zijne bestaat, wil hij daarvan gebruik kunnen maken. Klager wenst een principiële uitspraak van de beroepscommissie.
De inrichtingsarts heeft tegenover de medisch adviseur het volgende standpunt ingenomen.
Op 17 mei 2002 is in het psychomedisch overleg (PMO) het door klager voorgestelde schema van methadonafbouw besproken. Zorgvuldig is nagegaan of er een medische contra-indicatie bestond om niet of niet volledig af te bouwen. Bijgebreke daarvan was volledige afbouw verantwoord. Derhalve is beslist dat de afbouw met 5 mg per drie weken diende te geschieden in plaats van met 5 mg per zes weken, zoals klager voorstelde.
Daarmee is 20 mei 2002 gestart. Het afbouwschema greep klager aanvankelijk aan om zich aan verplichte activiteiten te onttrekken, hoewel hij anderzijds aangaf niets te merken van de afbouw. Het PMO heeft vervolgens het voorstel vanhet multidisciplinair overleg (MDO), ingegeven door klagers gedrag terzake van het afbouwschema in relatie met de voortgang van zijn programma, om de afbouw te versnellen tot 5 mg per week toegejuicht. In dat kader is in het PMOnogmaals het bestaan van een mogelijke contra-indicatie onderzocht. Daarvan is niet gebleken. Klager is vervolgens op de hoogte gestelde van het besluit tot versnelling van de afbouw en er is onder protest met laatstgenoemd schemagestart. De uitleg aan klager dat deze beslissing slechts in het voordeel van zijn programma en zijn gezondheid is slaat niet aan. Hij staat vooralsnog negatief tegen de SOV-maatregel. Indien blijkt dat een deelnemer aan hetSOV-programma niet volledig kan afbouwen, zal het PMO altijd besluiten deze op een lage onderhoudsdosis te houden.
Namens de inrichtingsarts is het standpunt in beroep als volgt toegelicht.
Tenzij er lichamelijke en/of psychische klachten zijn, wordt in beginsel van iedere SOV-deelnemer het gebruik van methadon afgebouwd. Blijkens de bij het CAD ingewonnen informatie heeft klager acht jaar geleden één keer zondernoemenswaardige problemen zijn methadongebruik afgebouwd. De afbouw met 5 mg per week is eind juni 2002 is gestart. Thans krijgt klager tijdelijk, in afwachting van de uitspraak in dit beroep, een onderhoudsdosis van 20 mg per dag.Bij het niet slagen van volledige afbouw zullen alternatieven moeten worden gezocht. Er is momenteel één gedetineerde in de halfopen fase met een onderhoudsdosis van 20 mg per dag en dat gaat goed.
3. De beoordeling
De beroepscommissie verstaat het beroep als te zijn gericht tegen de beslissing van de inrichtingsarts tot vervanging van de vóór klagers detentie ingezette methadononderhoudsbehandeling door een op abstinentie gerichte behandeling.
Klager is de op 13 april 2002 onherroepelijk geworden SOV-maatregel opgelegd.
Blijkens de Memorie van toelichting bij de Wet strafrechtelijke opvang verslaafden heeft de SOV-maatregel twee hoofddoelstellingen, te weten het terugdringen van ernstige overlast als gevolg van door drugsverslaafden gepleegdestrafbare feiten, alsmede het oplossen, althans beheersbaar maken van de individuele (verslavings)problematiek van verslaafde delinquenten ten behoeve van hun terugkeer in de maatschappij en met het oog op beëindiging van derecidive. De maatregel voorziet in gedwongen opvang, doch niet in dwangbehandeling.
In artikel 38m, derde lid, Wetboek van strafrecht wordt onder verslaafde verstaan een persoon ten aanzien van wie uit feiten en omstandigheden blijkt van lichamelijke of psychische afhankelijkheid van een of meer middelen, vermeldop de bij de Opiumwet behorende lijst I. In de circulaire Methadonverstrekking aan gedetineerden, kenmerk 5113734/01/DJI d.d. 17 augustus 2001, wordt verslaving omschreven als een stoornis met een chronisch en intermitterendkarakter, zodat preventie, diagnostiek en behandeling van de verslaving mede tot de taak van de inrichtingsarts worden gerekend. Algemeen wordt verslaving gezien als tot chroniciteit neigende, zeer moeilijk te genezen aandoening,die langdurig behandeling behoeft.
In voornoemde circulaire, opgesteld na de inwerkingtreding van de Wet strafrechtelijke opvang verslaafden en van toepassing op de SOV-inrichting, wordt als richtlijn gegeven dat de behandeling die een gedetineerde reeds voorafgaandaan zijn detentie kreeg, ongewijzigd wordt voortgezet totdat sprake is van een nieuwe behandeling op basis van een door de gedetineerde en de inrichtingsarts overeengekomen behandelplan.
De beroepscommissie stelt voorop dat gedetineerden ingevolge het equivalentiebeginsel recht hebben op gezondheidszorg zoals elke andere burger. Dit recht omvat tevens het recht op behandeling van drugverslaving. Met ingang van 1 mei2000 zijn in beginsel de bepalingen inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) van overeenkomstige toepassing op de behandelrelatie van de gedetineerde en de inrichtingsarts, hetgeen onder meer betekent dat toestemming(informed consent) van de gedetineerde is vereist voor verrichtingen ter uitvoering van de behandelingsovereenkomst.
Een beslissing terzake van het al dan niet voorschrijven van middelen als methadon is voorbehouden aan de (inrichtings)arts. De inrichtingsarts neemt weliswaar deel aan het PMO, dat binnen de inrichting fungeert als forum, waarinonder meer wordt gesproken over gedetineerden en hun (druggerelateerde) problematiek ten behoeve van een adequate begeleiding en medische behandeling, doch in het individuele geval zal de arts op grond van die individueleomstandigheden een zorgvuldige beslissing dienen te nemen terzake van de behandeling, waartoe hij een met de gedetineerde overeengekomen behandelplan zal opstellen.
Vast staat dat klager zeer langdurig verslaafd is en zeer langdurig is begeleid door het CAD. In dat kader kreeg hij voorafgaand aan zijn detentie en de SOV-maatregel methadon verstrekt in een door het CAD begeleid programma. Klagerstelt methadon nodig te hebben om te kunnen functioneren en wenst daartoe de onderhoudsbehandeling van 60 mg methadon per dag te continueren.
Gebleken is dat binnen de SOV-inrichting algemeen uitgangspunt is dat methadongebruik dient te worden afgebouwd en dat methadon slechts in individuele gevallen op grond van lichamelijke en/of psychische klachten wordtvoorgeschreven. Aannemelijk is geworden dat door of namens de inrichtingsarts bij het klager vóór zijn detentie begeleidend CAD informatie over klager is ingewonnen, waarbij niet is gebleken van overleg met de CAD-arts omtrent dedoor laatstgenoemde ingezette en door de inrichtingsarts al dan niet voort te zetten behandeling. De stelling namens de inrichtingarts dat klager zich bereid heeft verklaard zijn methadongebruik volledig af te bouwen wegens het nietmeer kunnen bijkopen van methadon van mede-SOV-deelnemers komt de beroepscommissie niet begrijpelijk voor, terwijl ook overigens niet is gebleken dat klager heeft ingestemd met volledige afbouw van zijn methadongebruik.
Aannemelijk is dat voor klager jaren geleden, naar aangenomen moet worden op medische gronden, een methadononderhoudsbehandeling is ingezet, welke behandeling, met een onderbreking voor enige tijd acht jaar geleden, gedurende heteerste half jaar van klagers verblijf in de inrichting is voortgezet. Deze medische behandeling heeft de inrichtingsarts vervolgens gewijzigd door te beslissen dat klager zijn methadongebruik volledig dient af te bouwen. Deinrichtingsarts heeft daarbij van doorslaggevende betekenis geacht dat er geen medische contra-indicatie bestaat tegen de afbouw van de hierbedoelde onderhoudsdosis methadon. Dat oordeel van de inrichtingsarts is zo leidt decommissie uit alle beschikbare stukken af niet wezenlijk bestreden. Klager heeft slechts aangegeven dat hij door het gebruik van methadon zich prettig voelt. Wel staat ter discussie de vraag of een eenmaal ingezetteonderhoudsbehandeling met methadon zonder toestemming van de betrokken patiënt mag worden afgebroken en of een dergelijk handelen in dat laatste geval moet worden beschouwd als een dwangbehandeling waarvoor een geheel andertoetstingskader heeft te gelden. Uit de aan de commissie ter beschikking staande gegevens kan allereerst worden afgeleid dat binnen de medische stand inmiddels min of meer eensluidend negatief wordt gedacht over een afbouw op zeerkorte termijn van methadon daar waar een vastgestelde afhankelijkheid bestaat en tegelijkertijd geen zekerheid bestaat dat die onthouding (al dan niet gedwongen) gedurende enige tijd zal worden volgehouden. Daarbij wordt gedacht aaneen periode van tenminste zes maanden om die betreffende onthouding ook min of meer te kunnen stabiliseren. Het onthouden van methadon voor een periode korter dan hiervoor bedoeld lijkt veeleer zinloos te zijn en draagt op geenenkele wijze bij aan een verbetering van de gezondheidstoestand van de verslaafde. Om die reden lijkt een beleid dat erop gericht is om een methadonverstrekking voort te zetten daar waar deze verstrekking voordien controleerbaarbestond en gedurende tenminste die periode vanuit medisch oogpunt bezien het meest wenselijk. Anders is het in de visie van de commissie als het gaat om een situatie zoals ingeval van een opgelegde SOV-maatregel, derhalve waar vaststaat dat detentie met zekerheid langer duurt dan eerder genoemde zes maanden en daarmee in beginsel min of meer de zekerheid dat abstinentie langer zal duren dan die hierbedoelde periode van zes maanden. In dat geval dienttelkenmale een individuele toetsing plaats te vinden van de noodzaak om methadon te blijven verstrekken, waarbij met name kan worden gedacht aan zwangerschap, (aangetoonde) HIV-seropositiviteit, tuberculose of een andere ernstigeinfectieziekte, een psychisch danwel psychiatrisch beeld op grond waarvan het staken van de behandeling met methadon of het verminderen van de dosering medisch onverantwoord is en voorts in gevallen van zeer langdurige verslaving enzeer langdurig methadongebruik. Het enkele feit dat methadonverstrekking plaats vond voordat de detentie is ingegaan is naar het oordeel van de commissie geen reden om deswege voort te gaan met verstrekking, zij het dat deinrichtingsarts bij de vraag of (verdere verstrekking) wenselijk moet worden geacht uit het oogpunt van zorgvuldigheid gehouden is zoveel als mogelijk overleg te plegen met degene die verantwoordelijk is te achten voor het tot dantoe voorschrijven/verstrekken van methadon. Vrijheidsbeneming brengt noodzakelijkerwijs met zich dat een gedetineerde niet meer het recht heeft van vrije artsenkeuze. Het niet verder verstrekken van methadon althans het doenafbouwen van methadongebruik door de inrichtingsarts maakt derhalve geen inbreuk op een behandelovereenkomst - want deze is er tot dan toe met de betreffende arts niet geweest - en vormt naar het oordeel van de commissie evenmin eenvorm van dwangbehandeling nu daaronder in ieder geval niet kan worden begrepen het niet verstrekken van medicijnen door een arts, die voor een dergelijke verstrekking geen medische gronden aanwezig acht. Dat oordeel kan onderomstandigheden onjuist zijn en gebaseerd op een onjuiste en/of onzorgvuldige diagnose, maar dat maakt het handelen van de betreffende medicus nog niet tot een dwangbehandeling. Uiteraard is ingeval van een regulair methadongebruiktot dat moment een vereiste dat de inrichtingsarts en de gedetineerde overleg plegen over de te volgen behandeling, maar doorslaggevend is uiteindelijk het oordeel van de arts over de noodzaak van het al dan niet voorschrijven vanhet betreffende middel en niet de wens van de gedetineerde. Daarbij kan overigens worden aangetekend dat de klager ingeval van een medisch oordeel dat hem niet welgevallig is aanspraak kan maken op een contra-expertise (op eigenkosten). De hiervoorgaande beschouwing leidt ertoe dat nu moet worden vastgesteld dat niet is gebleken dat de inrichtingsarts zich heeft ingespannen enige vorm van overleg te plegen met de arts die voordien klager methadon heeftvoorgeschreven - althans van een dergelijk overleg is in het geheel niet uit de beschikbare gegevens gebleken - de klacht overigens en voorshands uitsluitend om die reden gegrond is te achten. Aan klager zal een tegemoetkoming van €50,= worden toegekend.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond.
Zij bepaalt de aan klager ten laste van de Stadsgevangenis Hoogvliet SOV toekomende tegemoetkoming op € 50,=.
Aldus gedaan door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. Chr.M. Aarts, voorzitter, F.M.M. van Exter, huisarts en dr. M. Kooyman, leden, in tegenwoordigheid van mr. E. van der Waal-van der Linden, secretaris, op 15 juli2003
secretaris voorzitter