Toelichting
Artikelsgewijs
Artikel 1
Instelling is gedefinieerd conform het Model Kwaliteitsstatuut. Omdat instellingen die forensische zorg leveren niet automatisch onder de definitie van instelling van het Model Kwaliteitsstatuut vallen, zijn die instellingen expliciet in de begripsbepaling opgenomen.
De definitie van kostprijs ziet specifiek op onderhavig kostprijsonderzoek en kan derhalve afwijken van de definitie in andere kostprijsonderzoeken.
Artikel 2
Deze beleidsregel beperkt zich tot de kostprijzen per behandelaar per beroep. Het doel van deze beleidsregel ziet niet op productprijzen en tarieven. Dat valt dan ook buiten deze beleidsregel.
Artikel 3
Voor zorg als geleverd onder zzp-vg en extramurale parameters in de forensische zorg geldt dat kostprijzen, productprijzen en tarieven doorgaans worden overgenomen uit prestaties en tarieven die gelden voor de Wet langdurige zorg. Voor zorg als geleverd onder de zzp-c in de forensische zorg geldt dat de NZa separaat onderzoek doet naar een passend kostprijsmodel voor deze specifieke vorm van zorgverlening (beschermd wonen). Deze beleidsregel is om die reden niet van toepassing op de zzp-vg, extramurale parameters en de zzp-c.
Artikel 4.4 t/m 4.7
Onderzoekspopulatie
Omdat ten tijde van het trekken van de steekproef nog geen volledige duidelijkheid is over de productstructuur waarvoor de kostprijzen worden berekend, moet de NZa rekening houden met zowel het scenario waarin kostprijzen t.b.v. db(b)c’s worden berekend als het scenario waarin deze t.b.v. een nieuwe bekostigingsstructuur worden berekend. De steekproef wordt voor een groot aantal vrijgevestigde aanbieders uitgevoerd, zodat er betrouwbare kostprijzen kunnen worden opgesteld voor zowel alle vrijgevestigde regiebehandelaren in de generalistische basis-ggz en de gespecialiseerde ggz als een nieuwe bekostigingsstructuur, zoals de beoogde consultgroepen.
Steekproef vrijgevestigden
Op basis van AGB-codes wordt een lijst van unieke zorgaanbieders opgesteld. In Vektis worden echter meer AGB-codes geregistreerd dan er daadwerkelijk zorgaanbieders zijn. Dit kan voorkomen als een zorgaanbieder zijn persoonlijke ‘zorgverlener’ AGB-code naast de ‘onderneming’ AGB-code van de praktijk gebruikt voor het declareren.
Op basis van informatie over AGB-codes en declaraties van Vektis hoort elk van de declarerende AGB-codes bij een ‘zorgverlener’ of een ‘onderneming’. Op basis van informatie van Vektis wordt voor een groot deel van de zorgverlenercodes één of meer bijbehorende onderneming-AGB-codes gevonden. Voor een klein aantal AGB-codes van zorgverleners weten we niet wat de bijbehorende onderneming-AGB-code is. Daarom laten we deze buiten beschouwing. De 7-codes van servicebureaus worden ook buiten beschouwing gelaten, omdat zij zelf geen zorg leveren.
Voor de berekening van het totaal aantal deelnemers is rekening gehouden met een non-respons en uitval op basis van onbruikbare of onbetrouwbare gegevens van 35%.
Berekening benodigd aantal aanbieders of waarnemingen
Per stratum wordt aan de hand van de volgende berekening berekend hoeveel aanbieders of waarnemingen benodigd zijn voor een kostprijs met een betrouwbaarheid van 95 procent (voor de berekening op aantal aanbieders) of 99 procent (voor de berekening op aantal waarnemingen).
Waarbij n staat voor het aantal aanbieders of waarnemingen in de steekproef, n∞ staat voor het aantal aanbieders dat nodig is bij een totale populatie van oneindige grootte, N staat voor het aantal aanbieders of waarnemingen in de totale populatie, CV staat voor de verwachte spreiding (gemeten als CV-waarde) in de populatie, β staat voor de foutmarge en α voor 1 – de te behalen betrouwbaarheid.
Als we uitgaan van een CV-waarde van 0,60, een foutmarge van 10 procent en een gewenst betrouwbaarheidsniveau van 95 procent, levert dat het volgende op:
Hieruit blijkt dat het benodigde aantal aanbieders, bij een oneindig grote populatie, 139 is. Voor het aantal waarnemingen ligt dat aantal op 236 bij een oneindig grote populatie, omdat we daar van een hoger betrouwbaarheidsniveau uitgaan.
Voorbeeld steekproefberekening
Op basis van Vektis (producten gesloten in 2017) komen we tot een totaal van 923 vrijgevestigde gz-psychologen (N) die generalistische basis-ggz vergoed hebben gekregen. Dit betekent dat er, volgens de gehanteerde rekenmethode, in totaal gegevens benodigd zijn van 121 gz-psychologen in de generalistische basis-ggz. Omdat we rekening houden met 35 procent uitval door non-respons of onbruikbare gegevens, includeren we ten minste 187 vrijgevestigde gz-psychologen in de generalistische basis-ggz in de steekproef.
Voorbeeld berekening benodigd aantal verblijfsdagen
Op basis van Vektis (producten gesloten in 2017) komen we tot een totaal van 472.589 verblijfsdagen C uitgevoerd door 50 instellingen. Dit betekent dat er, volgens de gehanteerde rekenmethode, in totaal gegevens benodigd zijn van minstens 236 verblijfsdagen vanuit minstens 37 instellingen.
Omzetgrens
Voor de berekening van de omzetgrens wordt gebruik gemaakt van producten gesloten in het voorgaande jaar. Er wordt een omzetgrens van € 30.000 (Zvw) voor vrijgevestigde ondernemingen gehanteerd. De NZa heeft in overleg met de expertgroep besloten dat het niet aannemelijk is dat er bij aanbieders met een kleinere omzet ten minste één behandelaar fulltime werkzaam is in de Zvw. Het wordt daarmee aannemelijk geacht dat deze aanbieders hun kostenstructuur niet op de Zvw hebben ingericht. De NZa beschouwt deze aanbieders daarom als niet relevant voor het kostprijsonderzoek. Van een bovengrens is geen sprake, omdat grote vrijgevestigde praktijken in de kostenstructuur meer op kleinere vrijgevestigde praktijken lijken dan op kleine instellingen. Voor instellingen wordt een ondergrens van € 250.000 en geen bovengrens gehanteerd. Van instellingen met een omzet (Zvw) onder de € 250.000 wordt het ook niet aannemelijk geacht dat deze instellingen hun kostenstructuur op de Zvw hebben ingericht.
Voor alle aanbieders geldt dat minstens 10 procent van de totale omzet afkomstig moet zijn uit de ggz (Zvw) of forensische zorg. Aanbieders die niet aan deze voorwaarde voldoen, worden wat betreft Zvw-zorg te klein geacht en hebben mogelijk een andere kostenstructuur. Deze aanbieders zullen geen deel uitmaken van het kostprijsonderzoek.
Uitsluiten deelnemers
Alle deelnemers die voldoen aan de criteria en, indien van toepassing, die in de steekproef zijn gevallen, ontvangen een aankondiging. Als blijkt dat een zorgaanbieder niet aan de inclusiecriteria voldoet, wordt zij uitgesloten van deelname aan het onderzoek. Er wordt dan geen nieuwe steekproef getrokken.
In de bepaalde situaties acht de NZa de belasting van (het ontvangen van) het informatieverzoek niet in verhouding staan tot het belang van deelname aan het onderzoek. Daarom wordt in de volgende gevallen geen informatieverzoek aan een vrijgevestigde aanbieder verzonden, indien de NZa hiervan op de hoogte wordt gesteld: praktijkhouder is terminaal ziek of overleden; partner praktijkhouder is terminaal ziek; ernstige mate van blijvende arbeidsongeschiktheid van praktijkhouder. Er wordt geen nieuwe steekproef getrokken.
Voor het onderzoek is van belang dat er een zo normaal mogelijk boekjaar is gedraaid. Gegevens over slechts een deel van een boekjaar zijn niet goed bruikbaar voor het onderzoek. Indien de zorgaanbieder aan kan tonen dat hij geen volledig boekjaar heeft gedraaid wegens bijvoorbeeld sluiting van de praktijk of pensioen, wordt hij uitgesloten en wordt hem geen informatieverzoek verzonden. Een aaneengesloten periode vanaf 2 maanden waarin geen zorg is verleend, wordt beschouwd als geen volledig boekjaar.
In het geval van faillissementen is van belang wanneer deze zijn uitgesproken. Bij bericht van de curator worden zorgaanbieders waarvan voor 1 december 2017 het faillissement is uitgesproken, uitgesloten van deelname. Bij faillissementen uitgesproken op of na 1 december 2017 wordt per individueel geval bekeken of het belang van het onderzoek opweegt tegen het belang van de failliete boedel.
In alle gevallen wordt naar de specifieke omstandigheden van het geval gekeken.
Artikel 5.5
Ontheffing
Vanwege het belang een aselecte steekproef en het belang van voldoende gegevens is een drempel opgeworpen om in aanmerking te komen voor ontheffing. Ontheffing wordt enkel verleend in situaties van aantoonbare overmacht, waardoor de zorgaanbieder niet in staat is om aan het informatieverzoek te voldoen. Een opeenstapeling van omstandigheden kan ook gekwalificeerd worden als overmacht. Bij de beoordeling wordt eerst gekeken of het verlenen van uitstel een uitkomst biedt. Als ook dit onvoldoende is, kan de NZa ontheffing verlenen. Ieder ontheffingsverzoek wordt aan de hand van de omstandigheden van dat specifieke geval beoordeeld.
Artikel 5.6
Uitstel
Uitstel wordt in beginsel verleend indien daarom wordt verzocht. Standaard geeft de NZa één week uitstel, omdat het aanleveren van de gegevens in een periode van één week mogelijk is. In zeer uitzonderlijke gevallen kan de NZa nogmaals uitstel van één week toekennen.
Artikel 5.9
Om de juistheid en volledigheid van de gegevens te waarborgen, worden in de uitvraagsjabloon in ieder geval de volgende controles en validatie ingebouwd. Hierdoor kan de respondent direct mogelijke onjuistheden en onduidelijkheden zien en corrigeren.
-
Niet of onvolledig ingevulde vragen worden duidelijk gemarkeerd.
-
De mogelijke invoer in een cel wordt beperkt: als wordt gevraagd naar een aantal is het bijvoorbeeld niet mogelijk om tekst in te voeren.
-
De volgorde waarin vragen worden beantwoord wordt gestuurd. Zo nodig wordt een vraag of tabblad pas vrijgegeven nadat een eerdere vraag of tabblad volledig is ingevuld.
-
De plausibiliteit van gegevens wordt gecontroleerd door waarden buiten de reëel te verwachten bandbreedtes te markeren.
-
De opgegeven kosten en opbrengsten moeten worden aangesloten op de financiële gegevens en andere kengetallen, zoals productie, uit de jaarrekening.
-
De berekeningsresultaten, zoals de individuele kostprijs voor die zorgaanbieder, wordt gepresenteerd. De opbouw van dit resultaat wordt per kostendrager gepresenteerd.
-
De resultaten worden samengevat in een eigen verklaring die door de eindverantwoordelijke (eigenaar, raad van bestuur of directeur) van de zorgaanbieder moet worden ondertekend.
Bij binnenkomst van de verschillende aanleversjablonen worden de volgende controles uitgevoerd door de accountmanagers:
-
de volledigheid van de ingevulde gegevens inclusief ondertekening van de eigen verklaring;
-
de aansluiting tussen de ingevulde gegevens, profielgegevens en de gegevens zoals beschikbaar zijn via openbare datasets (in ieder geval DigiMV);
-
plausibiliteit van de ingevulde gegevens, zoals de door de respondent aangegeven verdeelsleutels op basis van het voorgeschreven kortprijsmodel;
-
vergelijking van de individuele kostprijzen voor de verschillende financieringsstromen en voor de totale organisatie om eventuele kruissubsidiëring te constateren;
-
vergelijking van de resultaten met de andere reeds ontvangen gegevens (binnen een doelgroep). Op basis van deze analyse kunnen opvallende resultaten worden geconstateerd;
-
volledigheid van aanlevering van de profielgegevens aan de hand van interne door de zorgaanbieders uitgevoerde controles en checklist, bijvoorbeeld volledigheid van zorgprestaties, beroepen et cetera aan de hand van jaarrekening.
Indien bij de controles onjuistheden of opvallende waarden worden geconstateerd, wordt contact opgenomen met de respondent om deze punten te bespreken en verklaringen van mogelijke verschillen te analyseren. Op basis van deze nadere validatie wordt de uitvraag zo nodig aangepast en opnieuw ondertekend.
De NZa laat de ontvangen data steekproefsgewijs controleren door een accountant. De omvang van deze steekproef wordt bepaald op basis van het uiteindelijke aantal datasets dat wordt meegenomen in de berekening. Bij de steekproef wordt rekening gehouden met de verschillende zorgaanbieders (instellingen, vrijgevestigden, forensische klinieken en PAAZ/PUK) zodat voor elke sector voldoende gegevenssets worden betrokken om de betrouwbaarheid te garanderen. De controle betreft geen accountantscontrole in de zin van een assurancerapport of een rapport van feitelijke bevindingen. De kosten van de controle van de accountant komen niet ten laste van de zorgaanbieder.
Artikel 6.1 onderdeel c en d
De kosten worden gerubriceerd volgens het Prismant rekeningschema en toegerekend aan (hulp)kostenplaatsen. Voor vrijgevestigden worden een eenvoudiger Prismant rekeningschema gebruikt, aangezien vrijgevestigden doorgaans een eenvoudigere kostenstructuur hebben dan instellingen en PAAZ’en en PUK’en.
Artikel 6.1 onderdeel g
Eenmalige kosten zijn kosten die niet structureel worden gemaakt door een zorgaanbieder en uniek zijn voor een boekjaar. Aanbieders die eenmalige kosten in hun boekhouding hebben gemarkeerd dienen deze als eenmalige kosten op te geven en te labellen in het uitvraagsjabloon.
Artikel 6.1 onderdeel i
Productiviteit
Productiviteit is gemeten als het aantal patiëntgebonden uren per jaar. Het bevat zowel de direct als indirect patiëntgebonden uren en ligt gemiddeld rond de 1.100 uur. In 2016 en 2017 is door Ecorys onderzoek gedaan naar de productiviteit per beroep. Zowel onder vrijgevestigde aanbieders als bij instellingen en zowel in de gb-ggz als de g-ggz en fz.
Bij instellingen (ggz en fz) nemen we het productiviteitscijfer per beroep over als deze beschikbaar is én over voldoende waarnemingen (min. 6 fte) beschikt. Als er geen productiviteitswaarneming voor een beroep beschikbaar is of als deze gebaseerd is op minder dan 6 fte, nemen we deze niet over.
In dat geval bepalen we voor deze beroepen een alternatief productiviteitscijfer. Dit doen wij bijvoorbeeld door voor deze beroepen te rekenen met het gemiddelde productiviteitscijfer van instellingen of het gemiddelde cijfer van een groep.
Voor het kostprijsonderzoek ggz en fz 2020 geldt voor vrijgevestigde ggz-aanbieders dat we de productiviteitscijfers voor vier beroepen overnemen uit het Ecorys-rapport. Dit zijn de gz-psycholoog, de klinisch psycholoog, de psychotherapeut en de psychiater. Voor de overige beroepen hanteren wij het gemiddelde productiviteitscijfer van instellingen.
Voor het kostprijsonderzoek ggz en fz 2020 beschouwt de NZa in lijn met het advies van de expertgroep het rapport van Ecorys voldoende actueel. Het Ecorys rapport is te vinden als bijlage 4 bij de Tussenrapportage
Beschikbaarheid van (medische) vervolgopleidingen ggz Kostenonderzoek 2016-2018, welke is te raadplegen via:
https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_237759_22/1/ .
Artikel 6.1 onderdeel j
Centrummaat
Een eigenschap van het gewogen gemiddelde als centrummaat voor kostprijzen, is dat de totale kosten overeenkomen met het product van de gemiddelde kostprijs en de totale productie die in het onderzoek is meegenomen. Met andere woorden, als iedere zorgaanbieder, die deel uitmaakt van het kostprijsonderzoek, de gemiddelde kostprijs vergoed zou krijgen, worden op totaalniveau alle kosten vergoed. De gemiddelde kostprijs is gemiddeld genomen kostendekkend. Voorts kan, in tegenstelling tot de mediaan, met het gewogen gemiddelde ‘gerekend’ worden: het gemiddelde van de som van onderdelen gelijk is aan de som van de gemiddelden van de onderdelen. Het gebruik van het gewogen gemiddelde vergroot bovendien de vergelijkbaarheid met eerdere kostprijsonderzoeken. Een gewogen gemiddelde is gevoelig voor uitschieters. Van belang is dan ook om outliers en overige opmerkelijke waarnemingen te verklaren en voor elk van die waarnemingen af te wegen of deze meegenomen dient te worden in het gemiddelde.
Artikel 6.4
Uit het kostprijsonderzoek komen kostprijzen. Sommige kostprijzen kunnen op basis van verschillende redenen van (voorlopig) onvoldoende kwaliteit worden beschouwd. Welke maatregelen de NZa neemt om op basis van de kostprijzenuit dit onderzoek, ook die van (voorlopig) onvoldoende kwaliteit, tarieven te berekenen, valt buiten de scope van deze beleidsregel. Dit zal opgenomen worden in de desbetreffende beleidsregels omtrent tarieven.
Artikel 7.3
De Tussenrapportage kapitaallasten bij behandeling: kostprijsonderzoek in de ggz en fz is als bijlage 3a te vinden bij de Tussenrapportage Beschikbaarheid van (medische) vervolgopleidingen ggz Kostenonderzoek 2016-2018, welke is te raadplegen via: https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_237759_22/1/.
Artikel 8
De NZa legt met deze beleidsregel zoveel als mogelijk de gemaakte keuzes transparant vast. Het kan echter zo zijn dat er gedurende het onderzoek zaken naar voren komen die onvoorzien of onvoorzienbaar waren en die het onderzoek kunnen beïnvloeden. Ook kan het geval zich voordoen dat de ontvangen data, door welke omstandigheid dan ook, niet van voldoende kwaliteit is om te gebruiken op de wijze zoals vooraf is vastgelegd of dat de ontvangen data niet goed geanalyseerd kan worden met de vooraf bepaalde onderzoeksmethode. Als een concreet geval zich voordoet, dat afwijking van deze beleidsregel noodzaakt, zal de NZa zo veel als mogelijk de branche- en veldpartijen middels de expertgroep inlichten en, waar nodig, vooraf vragen om advies.
Artikel 9
Met deze beleidsregel legt de NZa vast welke procedure zij doorloopt om kostprijzen te berekenen en hoe gegevens worden uitgevraagd. Dit onderzoek is anders dan het voorgaande kostprijsonderzoek en ook het kostprijsmodel is niet hetzelfde. De beleidsregels aangaande de eerdere kostprijsonderzoeken moeten om die reden ingetrokken worden.
De NZa is voornemens om de kostprijzen, die uit dit onderzoek volgen, te gebruiken als basis voor de productprijzen en de tarieven vanaf 2020. De Beleidsregel Kostprijsberekening forensische zorg, met kenmerk BR/FZ-0008, en de Beleidsregel kostprijsberekening gespecialiseerde GGZ, met kenmerk BR/CU-5095, zijn echter de basis voor de tarieven van respectievelijk de forensische zorg en de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg tot en met in ieder geval 2019. Zij blijven dan ook van toepassing op alle (tarief)besluiten en aangelegenheden, die hun grondslag vinden in die twee beleidsregels.