Algemene toelichting
Algemene toelichting
Sinds 2017 valt de bekostiging van eerstelijnsverblijf (elv) binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw), conform andere verblijfssituaties met een medische noodzaak. Dit verblijf kan in de eerste lijn plaatsvinden, omdat er geen noodzaak is tot medisch-specialistische zorg en omdat de inschatting is dat op korte termijn herstel te verwachten is met terugkeer naar de eigen omgeving, dan wel dat de patiënt een levensverwachting heeft die korter dan drie maanden. Onder het elv valt daarmee ook het verblijf voor patiënten die in de palliatief terminale levensfase opgenomen moeten worden, omdat de palliatief terminale zorg (ptz) thuis niet meer afdoende kan worden gerealiseerd.
Bij het vaststellen van elv maakt de huisarts, (eventueel) in samenspraak met de transferverpleegkundige/verpleegkundige in de wijk en/of specialist ouderengeneeskunde de afweging of er een acuut en manifest risico bestaat op gezondheidsverlies (het ontstaan van lijden en blijvende schade), gegeven de kenmerken van de patiënt en zijn hulpvraag. De huisarts neemt hierbij de persoonlijke (thuis)situatie van de patiënt mee in zijn overweging. Ook moet worden vastgesteld dat opname in het ziekenhuis en/of ggz-instelling medisch gezien niet noodzakelijk is, dat er geen structurele behoefte is aan verblijf (in deze situatie is een Wlz-indicatie aangewezen) en dat terugkeer naar huis en herstel op (korte) termijn zorginhoudelijk mogelijk is (tenzij sprake is van een palliatief terminale fase).
Het elv valt onder de aanspraak ‘verblijf’ in artikel 2.12 van het Besluit Zorgverzekering, met daarbij de nuancering dat het gaat om verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden. Naast huisartsen kunnen ook de specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten hoofdbehandelaar zijn binnen elv. Het Zorginstituut heeft in de volgende documenten de zorg geleverd door deze beide beroepsgroepen geduid als ‘generalistische geneeskundige zorg’ en daarmee valt hun zorg (net als huisartsenzorg) onder ‘zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’. In de brief ‘Stand van zaken eerstelijnsverblijf in de Zorgverzekeringswet’ van 22 december 20152 en de rapportage (duiding) ‘Het eerstelijnsverblijf binnen de Zorgverzekeringswet’ van 29 maart 2016 wordt de zorgvorm eerstelijnsverblijf beschreven.
Daarnaast is in de brief ‘NZa – zorg van gedragsdeskundige binnen het eerstelijnsverblijf’ van 4 december 20173 aangegeven dat ook de psychologische zorg geleverd door gedragskundigen aan patiënten binnen het elv kan worden ingezet. In de Zvw valt deze zorg onder de aanspraak ‘zorg zoals klinisch psychologen die plegen te bieden’. Dat de psychologische zorg door gedragsdeskundige binnen elv kan worden geleverd, doet er niet aan af dat de primaire reden voor opname in elv altijd medisch noodzakelijk moet zijn in verband met ‘zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’. Met andere woorden, de daartoe bevoegd en bekwame zorgverlener moet hierin als ‘medebehandelaar’ worden gezien; hij/zij wordt slechts ingezet op verzoek van de huisarts of specialist ouderengeneeskundige of arts verstandelijk gehandicapten.
De medische noodzaak voor opname is, algemeen gesteld, aanwezig als er sprake is van een instabiele (zorg)situatie of een situatie die zonder adequaat toezicht en zorg instabiel kan worden. Voor de huisarts is de overweging om een keuze te maken tussen wat geleverd kan worden in de ‘eigen omgeving’ versus ‘verblijf’ daarbij belangrijk.
Tijdelijk verblijf bij een Wlz-indicatie
Tijdelijk verblijf geleverd aan patiënten met een Wlz-indicatie valt niet onder de reikwijdte van deze beleidsregel. Het Zorginstituut Nederland heeft in zijn duiding ‘Eerstelijnsverblijf binnen de Zorgverzekeringswet’ van 29 maart 2016 aangegeven dat de indicatie voor de Wlz niet betekent dat er ook altijd sprake zal zijn van een verblijf in een Wlz-instelling. De Wlz onderscheidt namelijk de indicatie en de leveringsvorm. De leveringsvorm kan bestaan uit een daadwerkelijk verblijf in een instelling. De indicatie kan echter ook verzilverd worden in de eigen omgeving via een volledig-pakket-thuis, een modulair-pakket-thuis of een persoonsgebonden budget. Ook een geclusterde woonvorm hoort tot de mogelijkheden. Zodra in deze gevallen een behoefte ontstaat aan ‘verblijf medisch noodzakelijk in verband met zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’, dan is slechts een tijdelijke wijziging van de leveringsvorm aan de orde. Dit tijdelijke verblijf valt daarmee onder de Wlz, voor zover de specifieke opnamesetting voldoet aan de vereisten van de Wet Toelating Zorginstellingen, de WTZi.
Psychologische zorg binnen elv
De reikwijdte van deze beleidsregel is met ingang van 1 januari 2018 verruimd met de psychologische zorg binnen elv. De psychologische zorg betreft uitsluitend de inzet van een daartoe bevoegd en bekwame zorgverlener op verzoek van de huisarts of specialist ouderengeneeskunde, of arts verstandelijk gehandicapten, binnen het eerstelijnsverblijf en passend bij de elv-indicatie. Aanleiding voor deze verruiming is dat psychologische zorg die aan elv-patiënten wordt verleend, eerder niet onder de elv-prestaties viel. Psychologische zorg is namelijk geen onderdeel van de Zvw-prestatie eerstelijnsverblijf, waar de integrale eerstelijnsverblijfprestaties op gebaseerd zijn. Veelal valt psychologische zorg aan elv-patiënten ook niet onder de geneeskundige ggz (generalistische basis ggz en gespecialiseerde ggz) of onder de huisartsenzorg. Het Zorginstituut heeft de NZa in zijn brief van 4 december 2017 (referentie 2017046116) aangegeven dat de inzet van de gedragsdeskundige binnen het eerstelijnsverblijf valt onder de Zvw-prestatie ‘zorg zoals klinisch psychologen plegen te bieden’.
Met ingang van 1 januari 2018 is de reikwijdte van deze beleidsregel uitgebreid, om ook bekostiging van psychologische zorg geleverd door gedragskundigen aan patiënten binnen eerstelijnsverblijf via de integrale eerstelijnsverblijfprestaties mogelijk te maken.
Prestatie voor resultaatbeloning en zorgvernieuwing
Per 1 januari 2019 is de prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing toegevoegd aan de beleidsregel voor het eerstelijnsverblijf. Binnen de prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing kunnen afspraken worden gemaakt over een nieuwe prestatie in plaats van de reguliere prestaties laag complex, hoog complex en palliatief terminale zorg. De prestatie biedt de ruimte aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders om onderling afspraken te maken over het belonen van uitkomsten van zorg of zorgvernieuwing op lokaal niveau.
Om gebruik te maken van de ruimte die de prestatie biedt, moeten zorgaanbieder en zorgverzekeraar hierover eerst een overeenkomst sluiten. In deze overeenkomst spreken de zorgaanbieder en zorgverzekeraar af hoe de prestatie wordt vormgegeven en welk tarief hierbij wordt gehanteerd.
De NZa evalueert de prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing conform artikel 58 Wmg. In het kader hiervan zal de NZa bij zorgverzekeraars en/of zorgaanbieders informatie uitvragen over de afspraken binnen de prestatie.
Artikelsgewijze toelichting
Artikel 1
Eerstelijnsverblijf
De definitie van eerstelijnsverblijf in deze beleidsregel is ontleend aan de duiding van het Zorginstituut Nederland van 29 maart 2016. De Zvw beschrijft de te verzekeren prestaties functioneel. Dit betekent dat de Zvw alleen aangeeft ‘wat’ onder de Zvw valt, niet ‘wie’ deze zorg mag leveren. Deze functionele systematiek maakt dat uit ‘zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’ kan worden afgeleid dat ook andere generalistische geneeskundige zorgverleners de verantwoordelijke zorgverlener kunnen zijn binnen het eerstelijnsverblijf, namelijk de specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk gehandicapten.
Het elv onderscheidt zich van andere verblijfsvormen, zoals verblijf vanwege medisch specialistische zorg, geriatrische revalidatiezorg, (specialistische) geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (ggz) doordat het verblijf weliswaar medisch noodzakelijk is, maar opname in het ziekenhuis en/of ggz-instelling medisch gezien niet noodzakelijk is, er geen sprake is van haalbare revalidatiedoelen (grz) en er geen behoefte is aan (Wlz) verblijf omdat de patiënt blijvend is aangewezen op permanent toezicht of 24-uurs zorg in de nabijheid. Elv wordt zo veel mogelijk georganiseerd en is gericht op terugkeer naar huis, of indien sprake is van palliatief terminale zorg, gericht op de laatste levensfase.
De verblijfsduur op een plaats voor elv wordt zorginhoudelijk bepaald. Zo kan bij een patiënt met een zorgbehoefte voor ptz een langere ligduur noodzakelijk zijn, als de geschatte prognose van een levensverwachting van drie maanden wordt overschreden. Voor de laag complexe en hoog complexe patiënten zal de ligduur gericht zijn op een terugkeer naar de eigen thuissituatie. Een (voorspelbaar) lange ligduur, gebaseerd op de medische noodzaak voor verblijf, zal slechts te relateren kunnen zijn aan (on)mogelijkheden voor een verantwoorde terugkeer naar de eigen omgeving.
Psychologische zorg binnen elv
Ook de psychologische zorg geleverd door gedragsdeskundigen aan patiënten met (een vermoeden van) gedragsmatige en/of cognitieve problematiek binnen eerstelijnsverblijf, slechts te leveren op verzoek van de huisarts of specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten, passende bij de elv-indicatie, valt onder de prestaties elv. Het gaat hierbij om zorg vallende onder de Zvw-prestatie zorg zoals klinisch psychologen die plegen te bieden, niet zijnde (specialistische) geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. Dit laatste heeft voor de bekostiging betrekking op zowel de generalistische basis ggz als de gespecialiseerde ggz. Dat de psychologische zorg door de gedragskundige binnen elv kan worden geleverd, doet er niet aan af dat de primaire reden voor opname in elv altijd medisch noodzakelijk moet zijn in verband met 'zorg zoals huisartsen die plegeten te bieden'.
Verblijfsdag
Met de term 'verblijfsdag' wordt binnen eerstelijnsverblijf één elv-dag bedoeld. Met andere woorden: voor elke verblijfdsdag mag één dag elv laag-complex, elv hoog-complex of elv pallatief terminalze zorg in rekening worden gebracht.
Met 'kalenderdag' wordt bedoeld dat de verblijfdsdag gekoppeld is aan de datum. Met andere woorden: de overgang van verblijfdsdag 1 naar verblijfdsdag 2 ligt bij 0.00 uur 's nachts.
De algemene regel is dat er sprake moet zijn van een overnachting om de eerste verblijfdsdag te kunnen declareren, én dat de opname vóór 20.00 uur heeft plaatsgevonden. Het criterium van de overnachting geldt echter niet in het geval de patiënt overlijdt op de dag van opname. In dat geval mag sowieso een verblijfdsdag worden geregistreerd, ook als de opname na 20.00 uur 's avonds heeft plaatsgevonden.
Als de patiënt op de dag van opname wordt ontslagen (dan wel overgeplaatst naar een andere instelling), geldt het criterium van overnachting wél en kan voor die dag dus geen verblijfsdag worden gedeclareerd.
In de tabellen hieronder lichten wij dit toe met een aantal voorbeelden en bijbehorende fictieve data. We maken dus onderscheid in het geval van ontslag en overlijden voor het mogen declareren van verblijfdsdagen.
Ontslag
|
Opnamedatum en -tijd
|
Ontslagdatum
|
Aantal verblijfsdagen
|
| 1 mei voor 20.00 uur |
1 mei |
Geen |
| 1 mei na 20.00 uur |
1 mei |
Geen |
| 1 mei voor 20.00 uur |
2 mei |
2 verblijfsdagen (1 en 2 mei) |
| 1 mei na 20.00 uur |
2 mei |
1 verblijfsdag (2 mei) |
Overlijden
|
Opnamedatum en -tijd
|
Datum van overlijden
|
Aantal verblijfsdagen
|
| 1 mei voor 20.00 uur |
1 mei |
1 verblijfsdag (1 mei) |
| 1 mei na 20.00 uur |
1 mei |
1 verblijfsdag (1 mei) |
| 1 mei voor 20.00 uur |
2 mei |
2 verblijfsdagen (1 en 2 mei) |
| 1 mei na 20.00 uur |
2 mei |
1 verblijfsdag (2 mei) |
Artikel 4 Prestaties
In artikel 4 staat aangegeven welke componenten deel uitmaken van de prestaties voor elv. Hieronder is schematisch weergegeven uit welke componenten de prestaties zijn opgebouwd.
Met ingang van 1 januari 2018 maakt de component psychologische zorg binnen elv, ook deel uit van de prestaties voor elv. Binnen elv kan het hierbij gaan om diagnostiek, behandeling, en behandelingsondersteuning.
Een aantal componenten vallen niet binnen de elv-prestaties:
-
De diagnostiek die is uitgevoerd door een zorgaanbieder anders dan de specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten en de daartoe bevoegd en bekwaam zorgverlener voor patiënten met gedragsmatige problematiek of op een andere locatie dan in de elv-setting; het tarief moet apart in rekening worden gebracht. Een voorbeeld hiervan is een mri-scan die in het ziekenhuis gemaakt wordt.
-
Paramedische zorg die niet samenhangt met de indicatie voor verblijf. Dat betekent dat indien een patiënt paramedische zorg ontvangt, voor een ándere indicatie dan die waarvoor hij/zij in het eerstelijnsverblijf is opgenomen, deze zorg apart via de reguliere beleidsregel van de paramedische zorg in rekening wordt gebracht.
-
Farmaceutische zorg valt buiten het tarief en moet apart in rekening worden gebracht. In de totstandkoming van de tarieven voor het eerstelijnsverblijf is farmaceutische zorg uit de kosten gehaald. De toelichting op de berekening van de tarieven in het eerstelijnsverblijf is beschreven in het verantwoordingsdocument 'Toelichting op de berekening van de tarieven voor eerstelijnsverblijf'.
-
De geneeskundige zorg (inclusief diagnostiek) geleverd door de huisarts zit niet in het tarief inbegrepen en wordt via de prestaties van huisartsenzorg gedeclareerd.
-
Geneeskundige zorg die valt onder (specialistische) geneeskundige geestelijke gezondheidszorg zit niet in het tarief inbegrepen en wordt derhalve bekostigd via de prestaties van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg.
Artikel 4.4 Resultaatbeloning en zorgvernieuwing
Met de prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing kan worden geëxperimenteerd met de bekostiging van zorg binnen het elv, voor zover het gaat om individueel toewijsbare zorg. Als partijen van mening zijn dat de huidige prestaties niet voldoende ruimte voor maatwerk bieden, kan de prestatie worden afgesproken (bijvoorbeeld voor triage, behandeling van specifieke patiëntendoelgroepen, extra inzet van behandeling, resultaatbeloning, etc.). De keuze of en zo ja voor welk doel deze prestatie wordt ingezet, is aan partijen.
De prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing omvat de gehele elv-zorg over de afgesproken periode. De prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing komt in plaats van de reguliere bekostiging en kan daarmee niet tegelijkertijd met de prestaties laag complex, hoog complex en palliatief terminale zorg voor dezelfde patiënt in dezelfde periode in rekening worden gebracht. Wel is het mogelijk om na een periode met declaratie van de prestaties resultaatbeloning en zorgvernieuwing over te gaan op de declaratie van de reguliere prestaties elv laag complex, elv hoog complex en palliatief terminale zorg.
Partijen hebben een grote mate van vrijheid om hun experiment vorm te geven zoals zij willen. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen aanvullende afspraken maken over het tarief, de declaratie-eenheid en de duur van de in rekening te brengen prestatie. Hierbij kunnen onderlinge afspraken worden gemaakt over de te declareren eenheid en de vastgestelde periode voor declaratie van de prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing. Zie hiervoor de Regeling eerstelijnsverblijf. Dat wil zeggen dat partijen zelf kunnen bepalen of de eenheid van de prestatie per dag, per week, per maand, per traject of nog anders is.
Artikel 5.2 Totstandkoming tarieven
De tarieven van de prestaties eerstelijnsverblijf zijn per 2019 herijkt. De toelichting op de berekening van de tarieven in het eerstelijnsverblijf is beschreven in het verantwoordingsdocument 'Toelichting op de berekening van de tarieven voor eerstelijnsverblijf'.
Artikel 5.3 Max-maxtarieven
De prestaties voor eerstelijnsverblijf kennen de mogelijkheid voor een max-maxtarief. Het tweede maximum ligt 10% hoger dan het eerste maximum en kan in rekening worden gebracht als hiervoor een overeenkomst met de zorgverzekeraar is gesloten. Dit tweede maximum kan bijvoorbeeld worden gebruikt voor initiatieven op het gebied van regionale coördinatie, organisatie en infrastructuur, multidisciplinair overleg (aanvullend aan wat gezien kan worden als reguliere professionele beroepsuitoefening), of andere lokale initiatieven. Dit is ter beoordeling aan het lokaal overleg tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.