Bekostigingscyclus Wlz 2018 - BR/REG-18132a

Grondslag

Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.

 

Gelet op artikel 52, aanhef en onderdeel e, van de Wmg, worden tarieven en prestatiebeschrijvingen die uit artikel 6 van deze beleidsregel voortvloeien, ambtshalve vastgesteld door de NZa.

1. Begripsbepalingen

Concern:

Concern als bedoeld in artikelen 24a, 24b en 406 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Met een concern wordt gelijkgesteld twee of meer rechtspersonen die gelieerd zijn aan elkaar door eenzelfde in de statuten vermeld doel en door een nauw verweven financiële afhankelijkheid ten opzichte van elkaar.

 

Gehonoreerde productieafspraak:

De productieafspraak (i) verminderd met de door de NZa verwerkte financiële korting(en) die per zorgaanbieder is/zijn doorgevoerd als gevolg van overschrijding van reguliere en/of geoormerkte contracteerruimte en (ii) aangepast in verband met de verdere toetsing van de productieafspraak aan de beleidsregels en regelingen van de NZa.

 

Nacalculatieformulier:

Het formulier waarin de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder de totaal financieel gerealiseerde productie en de totaal financiële realisatie overige onderdelen kunnen invullen.

 

Nacalculatie-opgave:

De opgave tot nacalculatie die door de zorgaanbieder en/of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder bij de NZa wordt ingediend. Voor deze opgave maken de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder gebruik van het nacalculatieformulier.

 

Onderlinge dienstverlening:

De levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties op het gebied van de zorg als bedoeld in artikel 3 van deze beleidsregel door een zorgaanbieder in opdracht van een andere zorgaanbieder.

 

De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als ‘uitvoerende zorgaanbieder’. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als ‘opdrachtgevende zorgaanbieder’.

 

Onderproductie:

Er is sprake van onderproductie als de totaal financieel gerealiseerde productie, na correcties als bedoeld in art. 5.3 onderdeel a hierna en na correcties van de NZa, kleiner is dan de gehonoreerde productieafspraak.

 

Overproductie:

Er is sprake van overproductie als de totaal financieel gerealiseerde productie, na correcties als bedoeld in art. 5.3 onderdeel a hierna en na correcties van de NZa, groter is dan de gehonoreerde productieafspraak.

 

Productieafspraak/Productieafspraken:

Het totaalbedrag van de afspraken met betrekking tot de prestaties en tarieven ten laste van de contracteerruimte die door de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder zijn overeengekomen in de budgetronde of herschikkingsronde.

 

Totaal financieel gerealiseerde productie:

De financiële waarde van de productie1 zoals deze feitelijk is geleverd en gedeclareerd2 door de zorgaanbieder.

 

Voor andere begripsbepalingen wordt verwezen naar de beleidsregel ‘Definities Wlz’.

2. Doel van de beleidsregel

Het doel van deze beleidsregel is het vastleggen/vaststellen van de voorwaarden voor:

 

1. het bepalen van de aanvaardbare kosten 2018;
2. de beoordeling en afhandeling van de nacalculatie-opgave 2018;
3. de wijze waarop de NZa jaarlijks de Wlz-beleidsregelwaarden indexeert;
4. de wijze waarop de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om de tarifering van onderlinge dienstverlening tussen zorgaanbieders te reguleren.

3. Reikwijdte

Deze beleidsregel is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) die wordt geleverd door zorgaanbieders die op grond van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) zijn toegelaten voor één of meer van de zorgvormen persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en behandeling, als bedoeld in de Wlz. 

 

Deze beleidsregel is tevens van toepassing op persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en behandeling, als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wlz, indien en voor zover een natuurlijk persoon deze zorg levert.

Deze beleidsregel is voor wat betreft de prestatie huishoudelijke hulp tevens van toepassing op zorgaanbieders voor zover zij een dienst leveren als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel a, onder 2°, van de Wlz, aan cliënten met een modulair pakket thuis (mpt).3

 

Deze beleidsregel is voor wat betreft de prestatie logeeropvang tevens van toepassing op zorgaanbieders voor zover zij logeren leveren als bedoeld in artikel 3.1.1 eerste lid, onderdeel g, van de Wlz.

4. Aanvaardbare kosten 2018

De aanvaardbare kosten voor het jaar 2018 worden berekend door de toepassing van de beleidsregels als genoemd in artikel 4.1 en door de overige bepalingen zoals opgenomen in artikel 4.2.

4.1. Geldende beleidsregels 2018

De aanvaardbare kosten volgen uit de toepassing van de onderstaande beleidsregels. 

4

 

4.2. Overige bepalingen

Bij de berekening van de aanvaardbare kosten worden ook de volgende elementen betrokken:

 

4.2.1

De kosten die volgen uit bestendig beleid voor individuele zorgaanbieders.

 

4.2.2

Niet vrij besteedbare aanvullende inkomsten.  Aanvullende inkomsten zijn inkomsten die een zorgaanbieder ontvangt naast de inkomsten op basis van de op hem van toepassing zijnde beleidsregels.

Als door deze aanvullende inkomsten de aanvaardbare kosten zijn of worden aangepast, zijn deze inkomsten niet vrij besteedbaar. Deze niet vrij besteedbare aanvullende inkomsten moet de zorgaanbieder benutten ter dekking van zijn budget.

 

Dit betekent dat deze inkomsten worden meegenomen in de berekening van het sluittarief/vereffeningbedrag. 

4.3. Sluittarief/vereffeningbedrag

Bij de vaststelling van de tarieven in jaar t is het uitgangspunt dat het totaal aan opbrengsten (dat ontstaat uit het in rekening brengen van deze tarieven) dekking geeft voor en aansluit bij de aanvaardbare kosten van jaar t.

 

Als het totaal aan opbrengsten verschilt van de aanvaardbare kosten, wordt dit verschil verwerkt:

• in het sluittarief van jaar t als de opbrengsten lager zijn dan de aanvaardbare kosten;
• in het vereffeningbedrag van jaar t als de opbrengsten hoger zijn dan de aanvaardbare kosten.

Hierbij moet artikel 4.2.2 van deze beleidsregel in acht worden genomen.

4.4. Voorschriften

4.4.1

Het verschil tussen de werkelijke kosten en de aanvaardbare kosten van Wlz-zorg moet worden toegevoegd of onttrokken aan

de bestemmingsreserve 'reserve aanvaardbare kosten'.

Deze bepaling is niet van toepassing voor zover het Uitvoeringsbesluit WTZi voor de zorgverlening winstoogmerk toestaat.

De bestemmingsreserve ‘reserve aanvaardbare kosten’ kan daarnaast door de zorgaanbieder worden aangewend voor de exploitatie van Zvw-, Wmo- en/of Jeugdwet-zorg.

 

4.4.2

Met betrekking tot de kostencomponenten die ten grondslag liggen aan de aanvaardbare kosten, geldt dat bij de boeking van kosten, opbrengsten en doorberekende kosten een bestendige gedragslijn gevolgd moet worden.

5. Nacalculatie-opgave 2018

5.1. Indiening

De zorgaanbieder dient vóór 1 juni 2019 de nacalculatie-opgave over 2018 in bij de NZa zoals vastgelegd in de regeling ’Declaratie­voorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz’ en het Controleprotocol nacalculatie 2018 Wlz-zorgaanbieders.

 

De nacalculatie-opgave 2018 bevat de totaal financieel gerealiseerde productie over 2018 en de totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2018. De nacalculatie-opgave 2018 wordt aangeleverd via het nacalculatieformulier 2018 dat door de NZa ter beschikking is gesteld.

 

De zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder moeten de volgende onderdelen naar de NZa sturen:

 

1. twee ondertekeningsdocumenten bij de nacalculatie-opgave 2018 waaruit blijkt dat hierover overeenstemming is tussen de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder. Het ene ondertekeningsdocument moet voorzien zijn van een handtekening van een persoon die bevoegd is te tekenen namens de zorgaanbieder.
   Het andere ondertekeningsdocument moet voorzien zijn van een handtekening van een persoon die bevoegd is te tekenen namens het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.
   Bij eenzijdige ondertekening gaat het om het ondertekeningsdocument van óf de zorgaanbieder óf het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder;
2. een ingevulde nacalculatie-opgave 2018;
3. de door de accountant ondertekende controleverklaring5 bij de nacalculatie-opgave 2018;
4. indien van toepassing: een door de accountant gewaarmerkte toelichting bij de Vragenlijst controleprotocol;
5. indien van toepassing: een toelichting bij de Vragenlijst overige vragen.

 

De gehele nacalculatie-opgave 2018 moet worden gewaarmerkt door de accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het BW (met uitzondering van de Vragenlijst overige vragen en de eventuele toelichting behorende bij deze vragenlijst).

 

De zorgaanbieder moet een gewaarmerkte versie van de nacalculatie-opgave 2018 beschikbaar hebben. De zorgaanbieder hoeft deze uitsluitend op verzoek aan de NZa te sturen.

 

Het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder controleert de door de zorgaanbieder ingevulde nacalculatie-opgave 2018. Met de ondertekening van het ondertekeningsdocument bevestigt het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder dat de volgende bedragen in de opgave juist zijn:

• de totaal financieel gerealiseerde productie over 2018 verminderd met eventuele correcties van het zorgkantoor (artikel 5.3 onderdeel a hierna); en
• het totaal van de overige onderdelen 2018 verminderd met eventuele correcties van het zorgkantoor.

Uitgangspunt is dat de NZa de meest recente tijdig ingediende nacalculatie-opgave 2018 van de zorgaanbieder en/of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder beoordeelt en verwerkt.

5.2. Vaststelling aanvaardbare kosten 2018

Op basis van de ontvangen nacalculatie-opgave 2018 stelt de NZa de aanvaardbare kosten 2018 ambtshalve vast. De NZa stelt ook ambtshalve de verrekening van het verschil vast tussen de aanvaardbare kosten en de opbrengst op basis van de totaal financieel gerealiseerde productie (sluittarief/vereffeningbedrag). Zie daarover verder artikel 4 van deze beleidsregel.

 

Dit wordt verwerkt in een beschikking. Na de wettelijke bezwaartermijn van zes weken wordt dit een onherroepelijk besluit. Wijziging van de aanvaardbare kosten over 2018 is na definitieve verwerking van de nacalculatie-opgave niet meer mogelijk.

5.3. Nacalculatie op totaal financieel gerealiseerde productie over 2018

In aanvulling op bovenstaande algemene nacalculatiebepalingen zal de NZa de nacalculatie op de totaal financieel gerealiseerde productie afhandelen met inachtneming van de bepalingen in artikel 5.3 onderdelen a tot en met c:

 

a) Verlaging van de totaal financieel gerealiseerde productie met een correctiebedrag is aanvaardbaar voor zover bij de nacalculatie-opgave zowel zorgaanbieder als zorgkantoor/Wlz-uitvoerder een ondertekeningsdocument heeft bijgevoegd, waaruit blijkt dat hierover overeenstemming is tussen de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.

b) Op de gehonoreerde productieafspraak over 2018, zoals die door de NZa is vastgesteld na verwerking van de budgetronde of de herschikkingsronde over 2018, wordt volledig nagecalculeerd op basis van de totaal financieel gerealiseerde productie na correcties als bedoeld in artikel 5.3.onderdeel a hiervoor en na correcties van de NZa, tenzij een expliciete uitzondering op een bepaalde prestatie/budgetcomponent in de geldende beleidsregels is opgenomen.

c) Bij de nacalculatie op de totaal financieel gerealiseerde productie is het totaalbedrag van de gehonoreerde productieafspraak de bovengrens. Dit betekent dat overproductie niet wordt gehonoreerd (zie voor de uitzonderingen artikel 5.4). 

5.4. Verrekening van de overproductie met de onderproductie

De aanvaardbare kosten 2018 worden (deels) met de overproductie verhoogd indien voldaan wordt aan onderstaande bepalingen:

1. in afwijking van artikel 5.3, onderdeel c, kan de de overproductie gehonoreerd worden, voor zover deze verrekend kan worden met de onderproductie.
2. tussen de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de zorgkantoren/ de Wlz-uitvoerder(s) bestaat overeenstemming voor de vergoeding van overproductie over het geheel of een deel van de overproductie. Zowel zorgaanbieder als zorgkantoor/Wlz-uitvoerder hebben een ondertekeningsdocument bij de nacalculatie-opgave bijgevoegd waaruit blijkt dat hierover overeenstemming is tussen de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder. Het ene ondertekeningsdocument moet voorzien zijn van een handtekening van een persoon die bevoegd is te tekenen namens de zorgaanbieder. Het andere ondertekeningsdocument moet voorzien zijn van een handtekening van een persoon die bevoegd is te tekenen namens het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder. Wanneer de verrekening plaatsvindt tussen twee of meer zorgkantoorregio’s/regio’s van Wlz-uitvoerders zijn de ondertekeningsdocumenten van twee of meer zorgkantoren/Wlz-uitvoerders vereist. De totale nacalculatie-opgave moet voor 1 juni 2019 bij de NZa worden ingediend.
3. indien de nacalculatie-opgave na 1 juni 2019 bij de NZa wordt ingediend, komt de overproductie niet voor vergoeding in aanmerking.
4. de verrekening van de overproductie met de onderproductie moet in eerste instantie plaatsvinden binnen het concern, zowel binnen als buiten de eigen regio waarbinnen (delen van) het concern productieafspraken hebben gemaakt. Of bij één natuurlijk persoon als deze in meerdere regio’s van Wlz-uitvoerders productieafspraken heeft gemaakt. Voor zover binnen één concern of bij één natuurlijke persoon de overproductie niet kan worden verrekend, kan verrekening op reguliere wijze plaatsvinden op de in deze beleidsregel beschreven wijze.
5. De overproductie kan worden verrekend met de landelijke resterende onderproductie. Indien noodzakelijk zal onbenut kader zorg in natura (zin) en onbenut kader persoonsgebonden budget (pgb) worden ingezet voor de vergoeding van de resterende landelijke overproductie.
   Onbenut kader zin is het verschil tussen de beschikbare contracteerruimte zin 2018 en de gehonoreerde productieafspraken 2018 (beslag op de contracteerruimte zin) zoals deze bij de herschikking6 zijn overeengekomen. Bij het pgb-kader is sprake van onderbenutting als het totaal van de afgegeven vaststellingsbeschikkingen 2018 (peildatum 1 mei 2019) lager is dan het beschikbare kader pgb 2018. Ook de onbenutte geoormerkte middelen voor innovatie worden ingezet voor de vergoeding van overproductie.
6. als na toepassing van onderdeel e blijkt dat (het totaal van alle bij de nacalculatie opgegeven) resterende landelijke overproductie niet volledig vergoed kan worden, wordt overproductie naar rato vergoed. Naar rato vergoeding van de overproductie betekent in dit verband:
   resterende overproductie van een zorgaanbieder gedeeld door de resterende landelijke overproductie. Deze uitkomst moet vervolgens worden vermenigvuldigd met het op basis van onderdeel e berekende totaalbedrag dat beschikbaar is voor de vergoeding van overproductie.

5.5. Nacalculatie op overige onderdelen

De financiële waarde van de overige onderdelen die naast de financieel gerealiseerde productie over 2018 nacalculeerbaar is en de wijze waarop op deze onderdelen wordt nagecalculeerd, volgt uit de verschillende beleidsregels over die onderdelen.

5.6. Uitzonderingspositie zelfstandige zorgverleners zonder personeel

Voor zelfstandige zorgverleners zonder personeel geldt dat zij samen met het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder voor 1 juni 2019 wel een nacalculatie-opgave 2018 bij de NZa moeten indienen, maar dat zij geen controleverklaring bij de nacalculatie-opgave hoeven te overleggen. De controle van de gerealiseerde productie 2018 vindt alleen plaats door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder. Bovendien hoeft de gehele nacalculatie-opgave 2018 en eventuele toelichting(en) behorende bij de nacalculatie-opgave 2018, niet te worden beoordeeld en gewaarmerkt door een accountant.

5.7. Zorgaanbieder met nul productie

Bij zorgaanbieders met een totaal financieel gerealiseerde productie van nul en waarbij de totaal financiële realisatie overige onderdelen ook nul bedraagt, geldt dat zij voor 1 juni 2019 een nacalculatie-opgave 2018 (nul opgave) bij de NZa moeten indienen. Deze zorgaanbieders hoeven geen controleverklaring bij de nacalculatie 2018 te overleggen.

 

Bovendien hoeft de gehele nacalculatie-opgave 2018 en eventuele toelichting behorende bij de nacalculatie-opgave 2018 niet te worden beoordeeld en gewaarmerkt door een accountant.

5.8. Nacalculatie in geval van faillissement zorgaanbieder

5.8.1. Afwijking datum uiterste indiening

Indien de rechtbank het faillissement van een zorgaanbieder uitspreekt en een curator benoemt, kan de NZa op basis van een schriftelijk verzoek van een failliete zorgaanbieder of de namens de failliete zorgaanbieder handelende curator of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder voor de uiterste indieningstermijn van de nacalculatie-opgave 2018 tweemaal uitstel verlenen.

 

5.8.2. Beoordeling en afhandeling

De nacalculatie-opgave 2018 van een failliete zorgaanbieder wordt conform de reguliere procedure beoordeeld en afgehandeld. Indien de nacalculatie-opgave 2018 wordt ingediend zonder nadere onderbouwing en over deze opgave geen overeenstemming bestaat tussen (i) de failliete zorgaanbieder/curator en (ii) het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder, stelt de NZa de aanvaardbare kosten op € 0,00 vast.

5.9 Transitiemiddelen verpleeghuiszorg 2018

Op de prestatie ‘transitiemiddelen verpleeghuiszorg 2018’ wordt niet nagecalculeerd (zie beleidsregels ‘Prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten’ met kenmerk BR/REG-18143d en ‘Prestatiebeschrijvingen en tarieven volledig pakket thuis’ met kenmerk BR/REG-18142c).

6. Indexaties

6.1. Indexatie loonkosten

De aanpassing van de in de beleidsregelwaarden opgenomen loonkosten in jaar t is gebaseerd op het door de Minister van VWS aangegeven indexcijfer ‘Overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling (Ova)’.

Deze aanpassing bestaat uit:

• een structurele doorwerking in jaar t van de uit het definitieve Ova-indexcijfer blijkende verschil tussen de voor- en eindcalculatie van jaar t-17;
• een 100% voorcalculatie van het voorlopige Ova-indexcijfer voor het jaar t.

 

De voor- en eindcalculatie van het Ministerie van VWS worden door de NZa in de beleidsregelwaarden verwerkt als voorlopige respectievelijk definitieve index.

6.2. Indexatie materiële kosten

De aanpassing van de in de beleidsregelwaarden opgenomen materiële kosten in jaar t is gebaseerd op gegevens uit de tabel ‘Middelen en bestedingen’ van het Centraal Economisch Plan (CEP) van het Centraal Planbureau (CPB) van het jaar t.

 

Deze aanpassing bestaat uit:

• een structurele doorwerking in jaar t van het uit het CEP blijkende verschil tussen de voor- en eindcalculatie van het jaar t-18;
• een 100% voorcalculatie van het voorlopige CEP-indexcijfer voor het jaar t.

 

De voorcalculatie van het Ministerie van VWS en de eindcalculatie van het CPB worden door de NZa in de beleidsregelwaarden verwerkt als voorlopige respectievelijk definitieve index.

6.3. Indexatie kapitaallasten

De in de beleidsregelwaarden opgenomen kapitaallasten worden aangepast op basis van de TNO-Gezondheidszorgindex van jaar t.

 

Deze aanpassing bestaat uit:

-      een structurele doorwerking in jaar t van het uit de TNO-Gezondheidszorgindex blijkende verschil tussen de voor- en eindcalculatie van het jaar t-19;

-      een 100% voorcalculatie van de voorlopige TNO-Gezondheidszorgindex voor het jaar t.

6.4. Jaarlijkse (trendmatige) aanpassing beleidsregelwaarden

6.4.1 Indexatie van de beleidsregelwaarden in de beleidsregels:

• Beleidsregel ‘Prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten’;
• beleidsregel ‘Prestatiebeschrijvingen en tarieven volledig pakket thuis’;
• beleidsregel ‘Prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg’;
• beleidsregel ‘Prestatiebeschrijvingen en tarieven zzp-meerzorg Wlz’.

 

Bij de indexatie van de loon- en materiële kosten van de beleidsregelwaarden van de prestaties in deze beleidsregels wordt uitgegaan van een gecombineerde index voor loonkosten en materiële kosten.

 

De loon- en materiële kosten van de beleidsregelwaarden van de prestaties bevatten de definitieve index van jaar t-1 en de voorlopige index van jaar t.

 

Indien de beleidsregelwaarde een nhc heeft, dan geldt het volgende:

De nhc wordt jaarlijks geïndexeerd met 2,5%.

 

Indien de beleidsregelwaarde een nic heeft, dan geldt het volgende:

Voor de nic geldt de index voor materiële kosten. Deze component bevat de definitieve index van jaar t-1 en de voorlopige index van jaar t.

 

6.4.2. Indexatie van de beleidsregelwaarden in de beleidsregel ‘Wlz-zorgaanbieders met tandartspraktijk’.

Bij de indexatie van de beleidsregelwaarden in deze beleidsregel wordt uitgegaan van een gecombineerde index voor loonkosten en materiële kosten.

 

De beleidsregelwaarden van deze prestaties bevatten de definitieve index van jaar t-1 en de voorlopige index van jaar t.

 

6.4.3. Indexatie van de beleidsregelwaarden in de beleidsregel ‘Overige kosten Wlz 2018’ (artikel 5 Vergoeding van inrichtingskosten bij gedwongen verhuizing)

Bij de indexatie van de beleidsregelwaarden in deze beleidsregel wordt uitgegaan van het afzonderlijke indexcijfer voor materiële kosten. Er is hierbij dus geen sprake van een gecombineerde index.

De beleidsregelwaarden van deze prestaties zijn gebaseerd op de definitieve index van jaar t-1 voor materiële kosten. Gedurende jaar t wordt voor deze beleidsregelwaarden de definitieve index voor materiële kosten van jaar t verwerkt.

7. Tarifering onderlinge dienstverlening Wlz

7.1. Prestatie en tarief

7.1.1. Prestatie

Voor onderlinge dienstverlening geldt de prestatie ‘onderlinge dienstverlening’.

 

7.1.2.    Tarief

Voor onderlinge dienstverlening geldt een vrij tarief. 

7.2. Werkwijze

Als sprake is van onderlinge dienstverlening brengt de uitvoerende zorgaanbieder de kosten in rekening bij de opdrachtgevende zorgaanbieder.

8. Intrekken en vervallen oude beleidsregels

De beleidsregel ‘Nacalculatie 2017’, met kenmerk BR/REG-17126a, die een geldigheidsduur heeft tot 1 januari 2019, zal op laatstgenoemde datum van rechtswege komen te vervallen.

De beleidsregel ‘Bekostigingscyclus Wlz 2018’, met kenmerk BR/REG-18132, wordt vervangen door onderhavige beleidsregel.

9. Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregels, bekendmaking, inwerkingtreding, terugwerkende kracht en citeertitel

Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregels

De volgende beleidsregels blijven van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregels en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregels golden:

• beleidsregel ‘Aanvaardbare kosten Wlz 2017’, met kenmerk BR-REG-17130c; 
• beleidsregel ‘Indexatie Wlz’, met kenmerk BR-REG-17125a;
• beleidsregel ‘Tarifering onderlinge dienstverlening Wlz’, met kenmerk BR-REG-17127a;
• beleidsregel ‘Nacalculatie 2017’, met kenmerk BR-REG-17126a.

 

Inwerkingtreding/bekendmaking

Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 2018 en vervalt met ingang van 1 januari 2020.

Ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wmg, zal van de vaststelling van deze beleidsregel mededeling worden gedaan in de Staatscourant.

 

Voorbehoud

Deze beleidsregel wordt door de NZa vastgesteld onder voorbehoud van inwerkingtreding van de aanwijzing wijziging tariefsoort Wlz van de Staatssecretaris van VWS.

 

De zakelijke inhoud van die aanwijzing is bij de Eerste en Tweede Kamer voorgehangen bij brief van de Staatssecretaris van 24 mei 2017 (Kamerstukken II, 2016/17, 29515, nr. 417). Indien de aanwijzing niet wordt gegeven, zal de NZa een gewijzigde beleidsregel vaststellen. Dit betekent dat indien de NZa geen beleidsregel heeft vastgesteld die de voorliggende vervangt, de

voorliggende beleidsregel onverkort van toepassing is.

 

Citeertitel

Deze beleidsregel wordt aangehaald als: beleidsregel ‘Bekostigingscyclus Wlz 2018’.

TOELICHTING

Wijziging ten opzichte van Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2018 met kenmerk BR/REG-18132

 

Toegevoegd aan deze beleidsregel is dat op de nieuwe prestatie transitiemiddelen verpleeghuiszorg 2018 niet wordt nagecalculeerd.

Artikelsgewijs

Artikel 4 Aanvaardbare kosten

 

Bij de vaststelling van de tarieven in jaar t is het uitgangspunt dat het totaal aan opbrengsten (dat ontstaat uit het in rekening brengen van tarieven) dekking geeft voor en aansluit bij de aanvaardbare kosten van jaar t. Wanneer de NZa de aanvaardbare kosten bepaalt, weet zij ook de (verwachte) opbrengsten.

 

Een zorgaanbieder verkrijgt opbrengsten door tarieven voor prestaties in rekening te brengen. De in rekening te brengen tarieven moeten voldoen aan hetgeen daarover in de (tarief)beschikking is bepaald. Tot en met 2017 golden voor Wlz-prestaties voornamelijk vaste tarieven. De vaste tarieven waren opgenomen in de beschikking. De in de beschikking opgenomen vaste tarieven waren veelal gelijk aan de prijzen die zorgaanbieder en zorgkantoor met elkaar hadden afgesproken bij het maken van productieafspraken. Die prijzen moesten binnen de (maximum)beleidsregelwaarden van de beleidsregels liggen. Van een vast tarief kan niet worden afgeweken. Daarmee waren de tarieven in de (tarief)beschikking gelijk aan de tarieven die een zorgaanbieder daadwerkelijk in rekening bracht.

Vanaf 2018 gelden voor Wlz-prestaties voornamelijk maximumtarieven. De maximumtarieven zijn opgenomen in de tariefbeschikking en zijn gelijk aan de beleidsregelwaarden. Een maximumtarief is een tarief dat ten hoogste in rekening mag worden gebracht. Bij het maken van productieafspraken kunnen lagere tarieven worden afgesproken. Anders dan voorheen, worden die lagere afgesproken prijzen niet als tarief opgenomen in de tariefbeschikking. Daarmee kan het zo zijn dat de tarieven in de (tarief)beschikking afwijken van de tarieven die een zorgaanbieder daadwerkelijk in rekening brengt.

 

In verband met de vaststelling door de NZa van vaste tarieven tot 2018 was het toen nodig dat zorgaanbieder en zorgkantoor in de budget- en herschikkingsronde per prestatie de afgesproken prijzen bij de NZa indienden. Voor zover per 2018 is overgegaan op maximumtarieven, is die indiening van die gegevens niet langer nodig. Wel blijft de NZa het totaalbedrag uitvragen van de afspraken met betrekking tot de prestaties en tarieven die door de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder zijn overeengekomen.

 

Behoudens het punt van de maximumtarieven en de gegevensuitvraag door de NZa, is het systeem niet gewijzigd. Zorgaanbieders en zorgkantoren maken bijvoorbeeld nog steeds een productieafspraak. Die productieafspraak wordt getoetst aan de contracteerruimte (beleidsregel ‘Budgettair kader Wlz’). De door de NZa gehonoreerde productieafspraak maakt onderdeel uit van de aanvaardbare kosten.

In de budget- en herschikkingsronde toetst de NZa per regio of het totaal van de gemaakte productieafspraken (jaar t) binnen de toegekende contracteerruimte is gebleven. Heeft het zorgkantoor meer afgesproken dan de toegekende contracteerruimte toelaat, dan honoreert de NZa de overschrijding niet. Dat resulteert bij een zorgaanbieder in een lagere vaststelling van de aanvaardbare kosten.

 

Als de gerealiseerde opbrengsten lager zijn dan de aanvaardbare kosten door onderproductie (zie artikel 5 van deze beleidsregel), stelt de NZa de definitieve aanvaardbare kosten neerwaarts bij, zodat opbrengsten en aanvaardbare kosten weer gelijk zijn. Wanneer de opbrengsten hoger zijn dan de aanvaardbare kosten (door overproductie), boekt de NZa een lumpsumkorting in aan de opbrengstkant om opbrengsten en aanvaardbare kosten weer gelijk te maken. Dat resulteert in een lager sluittarief of een hoger vereffeningbedrag.

 

Soms worden kosten vergoed die niet ten laste komen van de contracteerruimte, zoals de vergoeding bij een BRMO-uitbraak (beleidsregel ‘BRMO-uitbraak’). Die kosten worden dan toegevoegd aan de aanvaardbare kosten. In het voorbeeld van BRMO vindt toevoeging aan de aanvaardbare kosten plaats bij de nacalculatie.

De vergoeding van die kosten resulteert dan tevens in een hoger sluittarief of een lager vereffeningbedrag.

 

Sommige kosten die niet ten laste van de contracteerruimte komen, kunnen (anders dan het hiervoor beschreven voorbeeld van BRMO) al tijdens de budget- of herschikkingsronde aan de aanvaardbare kosten worden toegevoegd. Bijvoorbeeld inrichtingskosten bij gedwongen verhuizing (artikel 5 van de Beleidsregel overige kosten Wlz). Opbrengsten kunnen in het voorbeeld van inrichtingskosten al gedurende het jaar worden verkregen door het tarief voor de desbetreffende prestatie in rekening te brengen.

 

Artikel 5.1 Indieningstermijn en algemene bepalingen

De totale nacalculatie-opgave 2018 van de totaal financieel gerealiseerde productie en de totaal financiële realisatie overige onderdelen moet vóór 1 juni 2019 ingediend zijn bij de NZa.

 

De nacalculatie is vormgegeven als een verplichte informatielevering op grond van artikelen 61, 62 en 68 van de Wmg en vastgelegd in de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz. Op basis van deze regeling is de NZa bevoegd om naleving van de indieningstermijn te handhaven.

 

Het nacalculatieproces ziet er als volgt uit:

1. De zorgaanbieder stelt de verantwoording op over de totaal financieel gerealiseerde productie 2018 en de totaal financiële realisatie overige onderdelen 2018 overeenkomstig het door de NZa voorgeschreven nacalculatieformulier.
    
2. De zorgaanbieder geeft een accountant opdracht tot het uitvoeren van een accountantsonderzoek naar de juistheid van de onder 1 genoemde verantwoording. De ingevulde Vragenlijst overige vragen maakt geen deel uit van dit accountantsonderzoek.
   
   Ook controleert de accountant of de andere informatie (Vragenlijst controleprotocol en eventuele toelichting bij deze vragenlijst) verenigbaar is met het ondertekeningsdocument 2018.
   
   De accountant voert zijn onderzoek uit op basis van de kaders die de NZa in het controleprotocol nacalculatie 2018 Wlz-zorgaanbieders geeft. De accountant rapporteert aan de zorgaanbieder naar aanleiding van zijn bevindingen en informeert de zorgaanbieder daarbij over alle tijdens het onderzoek geconstateerde fouten en onzekerheden.
    
3. de zorgaanbieder corrigeert alle gevonden fouten in de nacalculatie-opgave 2018.
   De accountant waarmerkt ter identificatie:
   • de nacalculatie-opgave 2018, uitgezonderd de Vragenlijst overige vragen en de eventuele toelichting behorende bij de Vragenlijst overige vragen;
   • de toelichting bij de Vragenlijst controleprotocol indien uit de beantwoording van deze vragen blijkt dat een toelichting vereist is.
     
     Tenslotte verstrekt de accountant een ondertekende controleverklaring bij de nacalculatie-opgave 2018.
      
4. De zorgaanbieder stuurt de volgende stukken naar het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder:
   • ​​Een ondertekeningsdocument bij de nacalculatie-opgave 2018 Het ondertekeningsdocument moet voorzien zijn van een handtekening van een persoon die bevoegd is te tekenen namens de zorgaanbieder;
   • Een ingevulde nacalculatie-opgave 2018;
   • De door de accountant ondertekende controleverklaring bij de nacalculatie-opgave 2018;
   • Indien van toepassing: een door de accountant gewaarmerkte toelichting bij de Vragenlijst controleprotocol;
   • Indien van toepassing: een toelichting bij de Vragenlijst overige vragen.
      
5. Het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder controleert de opgave van de totaal financieel gerealiseerde productie en de totaal financiële realisatie overige onderdelen Zij ondertekent vervolgens via het ondertekeningsdocument na controle en na eventuele correcties de nacalculatie-opgave 2018.
    
6. De zorgaanbieder of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder stuurt de volgende stukken voor 1 juni 2019 naar de NZa: 10
   • Twee ondertekeningsdocumenten bij de nacalculatie-opgave 2018 waaruit blijkt dat hierover overeenstemming is tussen de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder. Het ene ondertekeningsdocument moet voorzien zijn van een handtekening van een persoon die bevoegd is te tekenen namens de zorgaanbieder. Het andere ondertekeningsdocument moet voorzien zijn van een handtekening van een persoon die bevoegd is te tekenen namens het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder. Bij eenzijdige ondertekening gaat het om het ondertekeningsdocument van óf de zorgaanbieder óf het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder;
   • Een ingevulde nacalculatie-opgave 2018;
   • De door de accountant ondertekende controleverklaring bij de nacalculatie-opgave 2018;
   • Indien van toepassing: een door de accountant gewaarmerkte toelichting bij de Vragenlijst controleprotocol;
   • Indien van toepassing: een toelichting bij de Vragenlijst overige vragen.
     
     Met de afhandeling van de nacalculatie stelt de NZa de aanvaardbare kosten 2018 vast. Na vaststelling van de nacalculatie 2018, en daarmee de aanvaardbare kosten 2018 en het verstrijken van de wettelijke bezwaartermijn van zes weken zal het besluit waarin de aanvaardbare kosten zijn vastgelegd formele rechtskracht krijgen en rechtens onaantastbaar worden. Zorgaanbieders moeten daarom nauwgezet kennis nemen van de vaststelling van de aanvaardbare kosten door de NZa.

Voor een uitgebreide definitie van sluittarief en vereffeningbedrag: zie beleidsregel ‘Definities Wlz’.

 

Artikel 5.3.2 Nacalculatie op de totaal financieel gerealiseerde productie over 2018

1. Om bepaalde redenen kan er de wens zijn om de totaal financieel gerealiseerde productie te verlagen. Dit is mogelijk door een financieel correctiebedrag in de nacalculatie-opgave te vermelden. Dit wordt alleen gehonoreerd indien dit met instemming van zowel zorgaanbieder als het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder is ingediend.
2. Op de gehonoreerde productieafspraken wordt volledig nagecalculeerd. Anders gesteld: dat gedeelte van de gehonoreerde productieafspraak dat ook daadwerkelijk is gerealiseerd, komt in aanmerking voor bekostiging.
3. De door de NZa laatstelijk voor 2018 gehonoreerde productieafspraak naar aanleiding van een budgetverzoek, is de bovengrens voor hetgeen voor bekostiging over 2018 in aanmerking komt. Productie die bovenop deze gehonoreerde productieafspraak wordt gerealiseerd (overproductie) wordt (zie voor uitzonderingen artikel 5.4) niet vergoed en komt voor eigen rekening en risico van de betreffende zorgaanbieder. Voor zover in een andere NZa-beleidsregel een uitzondering wordt gemaakt op de volledige nacalculatie gaat deze bijzondere bepaling boven de algemene regel.

 

Artikel 5.4 Verrekening van overproductie met de onderproductie

Per 2015 is de procedure voor de verrekening van de overproductie, voor zover deze verrekend kan worden met de onderproductie, verruimd. Tot en met het verantwoordingsjaar 2014 kon verrekening van de overproductie met de onderproductie alleen plaatsvinden binnen een concern. De verrekening van de overproductie met de onderproductie kan nu ook op landelijk niveau plaatsvinden. Bij de vergoeding van de landelijk resterende overproductie kunnen ook onbenut kader zorg in natura, onbenut kader persoonsgebonden budget en onbenutte geoormerkte middelen innovatie worden ingezet. Als de resterende landelijke onderproductie niet voldoende is om de resterende landelijke overproductie te vergoeden, zal de zorgaanbieder de aangevraagde overproductie naar rato vergoed krijgen.

 

Aan de hand van vier rekenvoorbeelden wordt de nacalculatie op de totaal financieel gerealiseerde productie toegelicht.

 

Rekenvoorbeeld 1 (bedragen in €)

In bovenstaand rekenvoorbeeld 1 wijkt de totaal financieel gerealiseerde productie na correcties af van de gehonoreerde productieafspraak.

 

Op de realisatie vindt een correctie plaats voor niet geïndiceerde zorg. De realisatie inclusief het correctiebedrag wordt getoetst aan de gehonoreerde productieafspraak. Er is sprake van overproductie.

 

Rekenvoorbeeld 2 (bedragen in €)

In rekenvoorbeeld 2 is er sprake van onderproductie.

Wanneer zorgaanbieder A (zie rekenvoorbeeld 1) en zorgaanbieder B tot hetzelfde concern behoren, kan de overproductie van A verrekend worden met de onderproductie van B. In dit voorbeeld kan de volledige overproductie (-100) verrekend worden met de onderproductie (300). De overproductie van A kan vergoed worden met instemming van het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder van zorgaanbieder A en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder van zorgaanbieder B.

 

Rekenvoorbeeld 3 (bedragen in €)

Na verrekening van de overproductie met de onderproductie op concernniveau resteert een landelijke overproductie van 10.000. De landelijk resterende onderproductie bedraagt 50.000. In dit voorbeeld kan de landelijke resterende overproductie volledig opgevangen worden door de landelijk resterende onderproductie. Zorgaanbieders met overproductie krijgen in deze situatie de overproductie volledig vergoed.

 

Rekenvoorbeeld 4 (bedragen in €)

Na verrekening van de overproductie met de onderproductie op concernniveau resteert een de landelijke overproductie van 100.000. De landelijk resterende onderproductie bedraagt 50.000. Er is sprake van onbenut kader zin van 30.000 en onbenut pgb-kader van 10.000. Het geoormerkte kader voor innovatie is volledig benut. De onbenutte kaders zin en pgb worden in dit voorbeeld ingezet voor de vergoeding van een gedeelte van de overproductie. In dit voorbeeld kan de landelijke resterende overproductie dus niet volledig opgevangen worden door de landelijk resterende onderproductie. Er is een tekort van 10.000. De landelijk resterende onderproductie van 50.000 plus 30.000 onbenut kader zin en 10.000 onbenut kader pgb, in totaal 90.000, is niet voldoende om de landelijke overproductie op te vangen. Zorgaanbieders met overproductie krijgen in deze situatie de overproductie niet volledig vergoed. Vergoeding van de overproductie vindt in dit geval naar rato plaats: hierbij wordt de resterende overproductie van een zorgaanbieder gedeeld door de resterende landelijke overproductie. Deze uitkomst moet vervolgens vermenigvuldigd worden met de totale resterende landelijke onderproductie.

 

Artikel 5.5 Nacalculatie op overige onderdelen

Bij overige onderdelen kan bijvoorbeeld worden gedacht aan innovatie en extreme kosten zorggebonden materiaal en geneesmiddelen. Artikel 5.5 bevat alleen het beleid ten aanzien van de formele en procedurele aspecten van de nacalculatie op de overige onderdelen. De inhoudelijke vraag of, en zo ja in welke mate op een bepaald onderdeel wordt nagecalculeerd, wordt beantwoord in de beleidsregels die betrekking hebben op die bepaalde onderdelen.

 

Artikel 6.1 Indexatie loonkosten

Rekenvoorbeeld:

Structurele doorwerking verschil voor- en eindcalculatie jaar t-1

 

Stel: de voorlopige index van jaar t-1 is 1,75% en de definitieve index van jaar t-1 is 2,95%. Dan is de structurele doorwerking in jaar t een percentage van 1,18% op de beleidsregelwaarden van jaar t-1.

Het percentage van 1,18% wordt als volgt berekend:

(1,0295/1,0175) -1 = 0,011811 = 1,18%

 

Artikel 7.1.1 Prestatie

Omdat de uitvoerende zorgaanbieder zorg levert als bedoeld in artikel 1 Wmg, dient er voor deze zorg een prestatiebeschrijving te zijn vastgesteld. De huidige wet- en regelgeving staan niet toe dat de vaststelling van prestatiebeschrijvingen aan partijen zelf wordt overgelaten. Daarom heeft de NZa in deze beleidsregel ambtshalve bepaald dat voor de prestatie onderlinge dienstverlening de prestatiebeschrijving ‘onderlinge dienstverlening’ wordt gehanteerd. Dit sluit echter niet uit dat de betrokken zorgaanbieders in aanvulling op deze prestatiebeschrijving nog nader specificeren op welke werkzaamheden de onderlinge dienstverlening betrekking heeft. Eventueel op basis van onderling gemaakte afspraken.

 

Artikel 7.1.2 Tarief

De opdrachtgevende zorgaanbieder kan een prestatie geheel of gedeeltelijk laten uitvoeren door de uitvoerende zorgaanbieder. Dat deel of geheel dat uitgevoerd wordt door de uitvoerende zorgaanbieder is ‘onderlinge dienstverlening’. Voor onderlinge dienstverlening geldt een vrij tarief. De opdrachtgevende en uitvoerende zorgaanbieder kunnen hiervoor zelf een tariefafspraak maken.

 

Artikel 7.2 Werkwijze

Wanneer sprake is van onderlinge dienstverlening, brengt de zorgaanbieder die de prestatie uitvoert, de kosten in rekening bij de opdrachtgevende zorgaanbieder.

 

Artikel 9 Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregels, bekendmaking, inwerkingtreding en citeertitel

De beleidsregel ‘Nacalculatie 2017’ met nummer BR-REG-17126 of een opvolger daarvan betreffende jaar 2017 met een ander nummer, heeft betrekking op de nacalculatie 2017 en is ook in 2018 van kracht omdat in dat jaar de afhandeling 2017 plaatsvindt.

De voorliggende beleidsregel is uitsluitend van toepassing voor de nacalculatie 2018.

• Informatietype: Beleid en regels
• Documentsoort: Beleidsregel
• Toegangsrechten: Intern
• Identificatie: PUC_21750_22
• Versie: 2
• Datum beschikbaarheid: 08-06-2018
• Geldigheid van: 01-01-2018
• tot en met: 31-12-2018
• Wijzigingsdatum: 21-01-2019
• Titel: Bekostigingscyclus Wlz 2018 - BR/REG-18132a
• Organisatie: Nederlandse Zorgautoriteit
• Documentnummer: BR/REG-18132a
• Onderwerp: Wlz; Budget en bekostiging; Nacalculatie
• Thema: Alle / Geestelijke gezondheidszorg / Langdurige ggz; Alle / Langdurige zorg / Langdurige ggz; Alle / Langdurige zorg / Gehandicaptenzorg; Alle / Langdurige zorg / Verpleging en verzorging