4. Budgetvaststelling
4.1
De NZa stelt op basis van een gezamenlijk door de HDS en de representerende zorgverzekeraars ingediende tariefaanvraag een budget voor het jaar t+1 vast. Het vast te stellen budget van de HDS is opgebouwd uit de volgende budgetonderdelen:
- het budgetbedrag per inwoner
- het beschikbare bedrag
- het lokaal overeengekomen budget
- het aanvullend overeengekomen budget
4.2 Budgetbedrag per inwoner
Het budgetbedrag per inwoner bestaat uit de componenten basisbedrag plus, indien de HDS daarvoor in aanmerking komt, de module platteland en de module zorgconsumptie. De budgetbedragen per inwoner bedragen maximaal:
a) basisbedrag van € 12,001;
b) module platteland van € 3,002;
c) module zorgconsumptie van € 2,403.
ad b) Een HDS in een plattelandsgebied kan in aanmerking komen voor de module platteland. De NZa berekent voor elke HDS de plattelandsfactor. De plattelandsfactor betreft het aantal inwoners in het werkgebied van de HDS dat op het platteland woonachtig is, uitgedrukt in een percentage van het totaal aantal inwoners in het werkgebied van de HDS. Woonkernen met meer dan 70.000 inwoners worden aangewezen als stedelijk, de overige kernen als platteland. Voor de bepaling van de grootte van de stadskernen wordt gebruikt gemaakt van gegevens van het CBS. De plattelandsfactor van de HDS bepaalt de maximale hoogte van de module platteland per HDS.
ad c) De NZa berekent op basis van de ingediende productieramingen voor elke HDS de hoogte van de zorgconsumptie (aantal consulteenheden per inwoner). Het aantal consulteenheden wordt daarbij vastgesteld op basis van 0,5 maal het aantal telefonische consulten plus 1,0 maal het aantal consulten plus 1,5 maal het aantal visites.
Een HDS met een zorgconsumptie van minder dan 14 consulteenheden per 100 inwoners komt niet in aanmerking voor de module zorgconsumptie. Een HDS met een zorgconsumptie van meer dan 27 consulteenheden per 100 inwoners komt in aanmerking voor de maximale module zorgconsumptie. Voor de HDS met een zorgconsumptie tussen de 14 en 27 consulteenheden per 100 inwoners geldt een proportioneel berekende maximale toeslag.
Indien in de loop van het jaar t blijkt dat het volume en/of de hoogte van het budget verkeerd is ingeschat, kunnen de HDS en de representerende zorgverzekeraars een nieuw vast tarief aanvragen. Op basis van de gewijzigde productieverwachtingen en/of hoogte van het benodigde budget zal de NZa een nieuw tarief voor het jaar t vaststellen. De vaststelling van het tarief leidt tot de afgifte van een nieuwe tariefbeschikking voor de HDS. De afgifte van de tariefbeschikking zal niet met terugwerkende kracht worden doorgevoerd.
ad b en c) Een HDS met een aantal begrote huisartsenuren van meer dan 450 uur per jaar (exclusief uren achterwacht) per aangesloten huisarts (op basis van aantal normpraktijken) komt niet in aanmerking voor de module platteland en de module zorgconsumptie.
4.3 Beschikbare bedrag
Het beschikbare bedrag wordt berekend door het door de HDS en de representerende zorgverzekeraars overeengekomen budgetbedrag per inwoner te vermenigvuldigen met het aantal inwoners in het adherente gebied van de HDS. Het aantal inwoners in het adherente gebied van de HDS wordt door de HDS en de representerende zorgverzekeraars berekend op basis van postcodes.
Op het aantal inwoners in het adherente gebied kan een correctie worden toegepast in verband met:
- niet-deelnemende huisartsen in het werkgebied;
- partieel deelnemende huisartsen in het werkgebied;
- postcodegebieden waar meer dan één HDS actief is (correctie op inwoners die door andere HDS worden bediend);
- zorg aan patiënten van WLZ-instellingen of penitentiaire inrichtingen;
- zorg aan asielzoekers;
- aantal passanten in verband met vakantiedruk.
Het aantal inwoners kan op verzoek van de HDS en de representerende zorgverzekeraars bij extreem veel passanten worden opgehoogd. Er is sprake van extreem veel passanten indien gemiddeld op jaarbasis het inwoneraantal door vakantiedruk met 50% of meer stijgt. De vakantiedruk (uitgedrukt in inwoners per jaar) wordt berekend door het aantal vakantiegangers dat jaarlijks in het werkgebied van de HDS verblijft te vermenigvuldigen met de gemiddelde verblijfsduur (uitgedrukt in dagen) per vakantieganger en te delen door 365 dagen.
4.4 Lokaal overeengekomen budget
Van het beschikbare bedrag zoals berekend onder artikel 4.3 is over het algemeen 90% vast beschikbaar voor de HDS. Daarnaast kan dit bedrag worden verhoogd tot maximaal 110% van het berekende beschikbare bedrag middels de inzet van een plusmodule. De plusmodule vergroot de lokale regelruimte tussen de zorgverzekeraars en de HDS.
4.5 Aanvullend overeengekomen budget
Op het lokaal overeengekomen budget kan nog een tweetal aanvullende budgetafspraken worden gemaakt:
a. aanvullend budget i.v.m. stijging uurtarief4
b. aanvullend budget i.v.m. substitutie van zorg van 2e naar 1e lijn
ad a) Het lokaal overeengekomen budget zoals berekend onder artikel 4.4 kan worden opgehoogd met de benodigde extra honorariumkosten. De extra honorariumkosten worden berekend door vermenigvuldiging van het aantal begrote ANW-uren in jaar t+1 met de verhoging van het ANW-uurtarief voor huisartsen ten bedrage van maximaal € 19,83 (definitief niveau 2016). De hoogte van het uurtarief waarop het aanvullend budget is gebaseerd dient lokaal overeen te worden gekomen.
ad b) Het lokaal overeengekomen budget zoals berekend onder artikel 4.4 kan het maximaal vast te stellen normeringsbudget (110%) overschrijden in het kader van de substitutie van zorg van de 2e naar de 1e lijn. Hiervoor dient de HDS gezamenlijk met de representerende zorgverzekeraars een (meerjarige) business-case in te dienen.
Deze business-case bestaat uit de overlegging van een overeenkomst van de HDS met de SEH/ziekenhuizen waarin de overheveling van de patiëntenstroom vanuit de 2e lijn naar de 1e lijn is vastgelegd.
Bij de start van een samenwerkingsverband tussen de HDS en de SEH/ ziekenhuizen dient naast de overeenkomst ook een inschatting te worden overlegd van:
- de extra kosten voor de HDS die gemoeid zijn met de overheveling van de patiëntenstroom vanuit de 2e lijn;
- de besparing op de kosten die de overheveling van de patiënten van de 2e naar de 1e lijn oplevert;
- de extra benodigde huisartsencapaciteit in uren en het daarbij overeengekomen ANW-uurtarief *;
- het aantal patiënten dat van de 2e naar de 1e lijn wordt omgebogen.
* Voor de aanvullend in te huren huisartsencapaciteit om de extra patiëntenstroom (zelfverwijzers) op te vangen kan een opslag overeengekomen worden van maximaal € 15 bovenop het reguliere ANW-uurtarief van maximaal € 70,03 (definitief niveau 2016). Een huisarts kan deze opslag enkel in rekening brengen indien de HDS hiertoe een overeenkomst heeft met de representerende zorgverzekeraars betreffende het volume en het tarief. De HDS heeft daarbij de eigen deelnemende huisartsen contractueel gebonden aan het aantal te leveren uren ANW-huisartsenzorg. Dit aantal dekt minimaal de ANW-zorg die aan de bij de deelnemende huisarts ingeschreven patiënten wordt geleverd en vertoont over de afgelopen jaren geen dalende trend. De representerende zorgverzekeraars zien hierbij toe op de naleving van bovenstaande.
Na afloop van de looptijd van de overeenkomst is bij een verlenging alleen de overlegging van de nieuw getekende overeenkomst tussen de HDS en de SEH/ziekenhuizen benodigd.
4.6
Voor een limitatief aantal grootschalige HDS’en in de dunst bevolkte gebieden knelt op grond van specifieke vooral regionale omstandigheden de in artikel 4.1 tot en met 4.4 beschreven budgetsystematiek. Het betreft de volgende huisartsenposten:
- Dokterswacht Friesland BV
- Centrale Huisartsendienst Drenthe
- Medische Regio Groep BV, Medrie BV
- HKN Acute Zorg
- Nucleus Huisartsenposten BV
- Stichting Huisartsengeneeskunde Zeeland
Voor bovengenoemde HDS’en geldt voor de vaststelling van het budget jaar t+1, in afwijking van hetgeen is beschreven in artikelen 4.1 tot en met 4.5, dat:
- het door de NZa vastgestelde budget jaar t te beschouwen is als 100% norm;
- het door de NZa vastgestelde budget jaar t het vertrekpunt is voor het lokale overleg tussen de HDS en de representerende zorgverzekeraars, maar geen trekkingsrecht vormt;
- een plusmodule van maximaal 10% kan worden afgesproken.
4.7
De HDS en de representerende zorgverzekeraars dienen jaarlijks vóór 1 november van het jaar t gezamenlijk een nieuw tariefverzoek voor het jaar t+1 in. In het tariefverzoek zijn minimaal de volgende elementen opgenomen:
- het aantal aangesloten huisartsen bij de HDS (aantal normpraktijken en absoluut aantal);
- het aantal inwoners in het adherente gebied van de HDS plus de gespecificeerde correcties daarop;
- het adherente gebied van de HDS op basis van gemeenten en postcodes, uitgesplitst naar stedelijk of plattelandsgebied;
- de eventueel overeengekomen module platteland en module zorgconsumptie;
- de eventueel overeengekomen plusmodule;
- de productieraming in termen van aantal verwachte telefonische consulten, consulten en visites;
- het begrote (reguliere) aantal actieve huisartsenuren en aantal achterwachturen;
- een eventuele (meerjarige) business-case waarin de overheveling van de patiëntenstroom vanuit 2e lijn is vastgelegd5;
- bij verlenging van de samenwerking met SEH/ziekenhuis een opnieuw getekende overeenkomst tussen de HDS en de SEH/ziekenhuizen
- het totale overeengekomen benodigde kostenbudget voor het jaar t+1.
5. Tariefopbouw
5.1
De HDS kan van 18.00 uur tot 08.00 uur ten behoeve van de geleverde zorg aan patiënten en/of zorgverzekeraar een vast tarief per telefonisch consult, consult en visite in rekening brengen. Deze uren betreffen tevens de tijdsperiode tussen zaterdagmorgen 08.00 uur en zaterdagavond 18.00 uur en de tijdsperiode tussen zondagmorgen 08.00 uur en zondagavond 18.00 uur alsmede de tijdsperiode tussen 08.00 uur en 18.00 uur op algemene erkende feestdagen of gelijkgestelde dagen in de zin van de Algemene Termijnenwet.
5.2
De hoogte van het vaste tarief voor een telefonisch consult is € 25.
5.3
De hoogte van het vaste tarief per consulteenheid wordt als volgt berekend: het totaal vastgestelde kostenbudget van de HDS in jaar t+1 wordt verminderd met het begrote aantal telefonische consulten in jaar t+1 vermenigvuldigd met het vaste tarief voor het telefonisch consult in jaar t+1 (volgens artikel 5.2). Dit bedrag wordt gedeeld door het begrote aantal consulteenheden aan consulten en visites in jaar t+1. De uitkomst hiervan is het vaste tarief per consulteenheid dat door de HDS aan patiënt en/of zorgverzekeraar gedeclareerd kan worden.
5.4
De hoogte van het vaste tarief voor een consult is 1,0 keer het vaste tarief per consulteenheid (volgens artikel 5.3).
5.5
De hoogte van het vaste tarief voor een visite is 1,5 keer het vaste tarief per consulteenheid (volgens artikel 5.3).
5.6
De hoogte van het maximum tarief voor contractueel overeengekomen huisartsenzorg aan patiënten in Wlz-instellingen en/of penitentiaire inrichtingen is maximaal tweemaal de hoogte van het vaste tarief van een telefonisch consult, consult of visite (volgens artikel 5.2, artikel 5.4 en artikel 5.5) of maximaal tweemaal het maximale budgetbedrag per inwoner (van een Wlz-instelling en/of penitentiaire inrichting) per jaar (volgens artikel 4.2).
6. Nacalculatiesystematiek
6.1
De verrekening over het jaar t heeft betrekking op zowel de totale verantwoorde kosten als opbrengsten van het jaar t. Een over- of onderbesteding van de aanvaardbare infrastructurele- en honorariumkosten jaar t ten opzichte van het vastgestelde budget over dat jaar wordt ten laste/bate gebracht van de Reserve Aanvaardbare Kosten (RAK).
Schommelingen in het volume (verschil van het werkelijk aantal gedeclareerde consulteenheden minus het begrote aantal consulteenheden) tot 2% van de productie worden ten bate/laste gebracht van de RAK. Volumeafwijkingen van meer dan 2% worden voor dit meerdere via een tijdelijke inhaalcomponent op het tarief in het jaar t+2 verrekend.
6.2
Van de feitelijk genoten inkomsten uit contractueel overeengekomen huisartsenzorg aan patiënten in Wlz-instellingen en/of penitentiaire inrichtingen dient eenderde ter dekking van de kosten van de huisartsendienstenstructuur. Eenderde van deze inkomsten kan worden ingezet voor opbouw van de RAK. Maximaal eenderde van deze inkomsten in jaar t kan aan het eind van jaar t als bonus worden uitgekeerd aan de deelnemende huisartsen, indien hierover een overeenkomst is gesloten tussen de desbetreffende HDS en de representerende zorgverzekeraars. Indien er geen overeenkomst is, worden deze inkomsten toegevoegd aan de RAK.
6.3
Verrichtingen welke in latere jaren alsnog worden geïnd, zullen in de betreffende jaarrekening van dat jaar moeten worden verantwoord.
6.4
Op het moment dat de RAK ultimo jaar t de 10% van de jaaromzet van het jaar t overstijgt, zal het meerdere via een tijdelijke aftrek op het tarief in het jaar t+2 worden verrekend.
6.5
Uitgaven aan niet-aanvaardbare infrastructurele – en honorariumkosten (artikel 7) zullen via een tijdelijke aftrek in het jaar t+2 worden verrekend.
6.6
De HDS en de representerende zorgverzekeraars dienen jaarlijks vóór 1 juli van het jaar t+1 gezamenlijk een verzoek tot nacalculatie over het jaar t in. Het verzoek tot verrekening gebeurt op basis van de indiening van jaarstukken, voorzien van een accountantsverklaring. De jaarrekening (en het bijbehorende verantwoordingsformulier) van jaar t, bevat minimaal de volgende elementen:
- de reguliere opbrengsten, inclusief een specificatie van het aantal gedeclareerde verrichtingen (telefonische consulten, consulten en visites) en de in rekening gebrachte tarieven;
- de aanvullende opbrengsten (Wlz-instellingen, penitentiaire inrichtingen en/of asielzoekerscentra) inclusief aantal gedeclareerde verrichtingen, gefactureerde bedragen en inclusief bijbehorende kosten;
- de gespecificeerde (infrastructurele en honorarium)kosten;
- het (reguliere) aantal actief gewerkte huisartsenuren en het in rekening gebrachte uurtarief;
- het (reguliere) aantal achterwachturen en het in rekening gebrachte achterwachttarief;
- het eventuele aantal extra actief gewerkte huisartsenuren en het gehanteerde ANW-uurtarief ten behoeve van de opvang van de aanvullende patiëntenstroom vanuit 2e lijn;
- de eventuele opgave van de extra kosten voor de HDS die gemoeid zijn met de overheveling van de patiëntenstroom vanuit de 2e lijn;
- de eventuele opgave van de besparing op de kosten van zelfverwijzers in de 2e lijn;