nummer: 16/413/TA
betreft: [klager] datum: 21 maart 2016
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 67 van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door de heer [...] (mentor), namens
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen een beslissing van 4 februari 2016 van het hoofd van FPC De Kijvelanden te Poortugaal, verder te noemen de inrichting,
alsmede van de overige stukken, waaronder de bestreden beslissing.
Ter zitting van de beroepscommissie van 7 maart 2016, gehouden in de penitentiaire inrichtingen (p.i.) Amsterdam Over-Amstel, zijn gehoord klagers mentor en stiefvader, de heer [...], klagers moeder, mevrouw [...], klagers raadsman mr. A.W. Grijseels,
en namens het hoofd van voormelde tbs-inrichting [...], behandelend psychiater, [...], psychiater in opleiding, [...], GZ-psycholoog en hoofd behandeling en [...], juridisch medewerker. Hoewel voor klagers vervoer naar de zitting was zorg gedragen
heeft
hij geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om te worden gehoord.
Op grond van de stukken en haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van de bestreden beslissing
De toepassing van a-dwangbehandeling als bedoeld in artikel 16b, onder a van de Bvt door middel van electroconvulsietherapie (ECT).
2. De standpunten van klager en het hoofd van de inrichting
Namens klager is het beroep als volgt toegelicht. Het verwachte voordeel van ECT weegt niet op tegen de risico’s zoals geheugenverlies en overlijden. De overplaatsing van klager van FPC Oostvaarderskliniek naar FPC De Kijvelanden was er destijds op
gericht klager zonder verdere behandeling naar een reguliere GGZ-inrichting te laten doorstromen. Het onder dwang toepassen van ECT moet bij afweging van alle in aanmerking komende belangen, waaronder de veiligheid van de samenleving, als onredelijk of
onbillijk worden aangemerkt. De behandelend psychiater van klager heeft eerder geoordeeld dat er teveel contra-indicaties aanwezig waren voor een behandeling met ECT; de kans op verbetering is zeer gering en de gezondheidsrisico’s zijn te groot. Hij
zei
dat hij hieromtrent negatief zou adviseren. Thans lijkt de behandelend psychiater onder druk een andere mening te zijn toegedaan. De gezondheidsrisico’s zijn (nog steeds) te groot. Een eerdere behandeling met clozapine is op een fiasco uitgelopen.
Klager verbleef toen in het BAVO-ziekenhuis (GGZ) te Capelle aan den IJssel. Naast ECT wil de inrichting klager nabehandelen met clozapine. Uit de wetenschappelijke literatuur en professionele richtlijnen blijkt dat ECT een zeer beperkt effect heeft
voor de aandoening schizofrenie. Klager begrijpt niet waarom de inrichting haast heeft met het aanvangen van deze behandeling. De familie van klager vreest het ergste voor de gezondheid van klager.
Tijdens de behandeling van de verlenging van klagers tbs-maatregel in 2014 is besproken dat klager zonder behandeling zou worden geplaatst in een GGZ-instelling. Klager heeft zijn indexdelict (brandstichting) niet gepleegd vanuit een psychose. Hij
heeft
dat gedaan om zorg af te dwingen, omdat hij was weggestuurd uit de BAVO. De agressie wordt overdreven. Als klager met rust wordt gelaten, wordt hij socialer en is hij geïnteresseerd hoe het met anderen gaat. Klager wil terug naar de BAVO, of anders
begeleid wonen.
Klagers tbs-maatregel is aangevangen op 27 juli 2005. De sindsdien gegeven behandeling heeft geen resultaat gehad. Thans zit men nog steeds in de prefase van de behandeling, namelijk het stabiliseren van klager om tot een behandeling te komen. Van een
behandeling is dus geen sprake. Wat betreft de doelmatigheid van ECT is klager van oordeel dat het effect van ECT zeer klein is, mede gelet op de reeds gepleegde en mislukte interventies. Er bestaat twijfel over de effectiviteit van ECT. De ouders
maken
zich ook terecht zorgen over de gevolgen. In de geneeskunde geldt in dubio abstine, bij twijfel niet doen.
Namens het hoofd van de inrichting is in beroep het tegenover de beklagcommissie ingenomen standpunt als volgt toegelicht. De inrichting heeft besloten tot een proefbehandeling met ECT in een algemeen ziekenhuis gedurende twee maanden en tien
behandelingen. Het doel is om hiermee de psychose van klager te bestrijden, zodat het psychiatrisch toestandsbeeld stabiliseert. Daarmee worden agressieve incidenten voorkomen en wordt een doorplaatsing naar de reguliere GGZ wellicht realiseerbaar.
Sinds de aanvang van klagers tbs-maatregel in 2006 is klager medicamenteus behandeld met diverse antipsychotica in voldoende hoge doseringen en voldoende langdurig, maar dit heeft niet het gewenste effect gehad. Nog steeds wordt het toestandsbeeld in
hoge mate bepaald door de psychose. Hierdoor is doorplaatsing naar een reguliere GGZ-instelling nog altijd niet mogelijk gebleken. Een verblijf in een gesloten setting met een strak extern risicomanagement is tot op heden nodig om het risico op
delictgedrag aanvaardbaar te houden. De laatste medicamenteuze behandeling vond plaats onder dwang. De dwangbehandeling leek iets verbetering te geven, maar op termijn verslechterde het toestandsbeeld. Het toedienen van injecties werd bemoeilijkt door
infiltraten. Per 1 oktober 2015 is besloten die dwangbehandeling te staken vanwege het geringe effect, afgezet tegen de emotionele en somatische belasting voor klager. Na het beëindigen van de dwangbehandeling is multidisciplinair nagedacht over een
geschikte alternatieve stap. In de Nederlandse richtlijn schizofrenie wordt ECT in overweging gegeven bij patiënten met ernstige psychotische symptomen die persisteren ondanks behandeling met ten minste twee antipsychotica en clozapine. Er is contact
opgenomen met het Maasstadziekenhuis. Men had daar aarzelingen omdat de toediening onder dwang moet plaatsvinden en de familie erop tegen is. De behandelend psychiater alsmede een tweede onafhankelijke psychiater van buiten de inrichting, een
specialist
op het gebied van ECT-behandelingen, kwamen echter tot het oordeel dat dwangbehandeling met ECT een (ultieme) mogelijkheid is om de kwaliteit van leven te verbeteren. Op voorhand kan niet worden voorspeld of de behandeling met ECT de psychotische
symptomen doet verminderen. Gezien de voorgeschiedenis van klager wordt deze behandeling gezien als een ultimum remedium. De kans op een positief effect wordt ingeschat op 50%. De inrichting is van mening dat dit een dusdanig slagingspercentage is,
zeker afgezet tegen de niet aanwezige alternatieven op dit moment, dat dit moet worden geprobeerd. De behandeling is ingrijpend en er is zeker kans op bijwerkingen. Hierover zijn klager en zijn familie uitgebreid voorgelicht. De kans op overlijden is
verwaarloosbaar. Klager wordt voor de ECT-behandeling gescreend door de anesthesist die een uitspraak doet over de gezondheid van klager en de risico’s die algehele verdoving zullen vormen. Indien klager elke vorm van verdere behandeling moet worden
onthouden of de beoogde interventie niet het gewenste resultaat zal hebben ziet de inrichting zich genoodzaakt om klager aan te melden voor een longstayplaatsing aangezien de risico’s op herhaling van delictgedrag te groot zijn voor een verblijf in een
reguliere GGZ-voorziening. De inrichting wil voorkomen dat klager naar een longstayafdeling zal moeten worden overgeplaatst.
De laatste weken gaat het overigens minder slecht. Hij heeft minder last van psychoses. Klager gebruikt nog wel cannabis. De beveiliging is nog steeds hoog. Vanwege de noodzakelijke beveiliging en het ontbreken van onbegeleid verlof zijn de
GGZ-instellingen niet bereid om klager op te nemen. Klager moet (binnen afzienbare termijn) geschikt zijn om zich onbegeleid over het terrein van een GGZ-instelling te begeven. Dat is thans niet het geval. Voor de controle en ondersteuning is meer
personele inzet nodig. Op het psychotische toestandsbeeld van klager lijkt het drugsgebruik van klager geen effect te hebben. Er zijn gesprekken gevoerd met de familie en de advocaat over ECT. De inrichting vindt het jammer dat de familie ECT niet
ondersteunt.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 16c, eerste lid, in verbinding met artikel 16b, onder a, van de Bvt kan het hoofd van de inrichting beslissen tot het toepassen van een zogenoemde a-dwangbehandeling, voor zover aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar
dat de stoornis van de geestvermogens de verpleegde doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Doel hiervan is te voorkomen dat de verpleegde langdurig op een speciale zorgafdeling of inrichting moet verblijven.
A-dwangbehandeling is als ultimum remedium toegestaan en dient verder te voldoen aan de eisen van doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit.
Blijkens de stukken is klagers hoofddiagnose schizofrenie, gedesorganiseerd en ononderbroken. Het aanwezige gevaar bestaat uit een herhaling van het delictscenario: brandstichting, maatschappelijke teloorgang en mogelijk geweld. De psychotische en
defectueuze toestand van klager is blijkens de delictanalyse bepalend geweest voor zijn handelen.
Sinds de aanvang van klagers tbs-maatregel in 2006 is hij met diverse soorten antipsychotica (in voldoende dosering en duur) behandeld. De laatste periode is een dwangtraject gestart met clozapine. Het gedrag van klager is de afgelopen jaren in hoge
mate bepaald door zijn psychose waarin volgens de inrichting tot op heden geen verandering is opgetreden. In de zich bij de stukken bevindende verklaring van de externe en onafhankelijke psychiater E. van 29 december 2015 wordt gesproken van een
deerniswekkende toestand waarin klager zich bevindt. Het hoofd van de inrichting beschrijft in zijn nadere reactie van 12 februari 2016 dat het psychotische toestandsbeeld zodanig is, dat het uit professioneel en ethisch oogpunt niet wenselijk is hem
elke nog resterende mogelijkheid van behandeling te onthouden.
Psychiater E. bespreekt in zijn verklaring van 29 december 2015 de volgende argumenten die pleiten voor dan wel tegen het toepassen van ECT:
“(...) Wat spreekt er tegen ECT?
- Patiënt geeft weliswaar toestemming, maar is in dezen niet wilsbekwaam te achten. Het geven van een behandeling zal dan als dwangbehandeling moeten worden opgevat (...).
- Patiënt is een onberekenbare en forse man die bekend is met fysieke agressie. Dat zal het behandelen met ECT compliceren, zeker als het (soms ook) tegen zijn wens is.
- Patiënt heeft een zeer lange geschiedenis van psychotische fenomenen die voor behandeling resistent zijn gebleken. De kans dat hij op ECT zal reageren is à priori dus niet heel groot, temeer daar een stemmingscomponent niet aanwezig lijkt bij zijn
toestandsbeeld.
- ECT zal niets doen aan de vermoede autistische component van de aandoening, noch aan eventuele hersenschade, ontstaan door het gebruik van middelen of door traumata capitis. Evenmin zal het een verandering van de cannabisverslaving teweegbrengen.
- ECT geeft verder kans op cognitieve stoornissen, waaronder kans op blijvende schade aan het autobiografisch geheugen.
- Vanuit de Kijvelanden zal ECT niet gemakkelijk te realiseren zijn. Dit klemt des te meer, daar ECT bij patiënten met een psychotische stoornis dikwijls zeer moeilijk af te bouwen is, en soms geheel niet.
Wat spreekt er vóór ECT?
- Het vermoeden dat er meer te bereiken valt bij deze man, die aanvankelijk op HAVOniveau getest werd, maar nu veeleer een zwakbegaafde indruk maakt.
- Dat patiënt niet kan worden doorgeplaatst naar een GGZ-setting omdat nog niet alle behandelmodaliteiten zouden zijn geprobeerd.
- De hoop dat door ECT patiënt beter hanteerbaar zal worden en minder negatieve symptomen zal hebben. Als dat mogelijk maakt dat hij meer zelf kan ondernemen en ook vaker op weekendverlof kan zal dat zijn kwaliteit van leven enorm verbeteren.
- Het morele dilemma dat bij een man die reeds een kwart eeuw lijdt onder zijn psychiatrische stoornis, en bij een levensverwachting van 80 jaar, nog 40 jaar te gaan heeft, en nog steeds lijdt onder zijn stoornis (ook volgens de verpleging, die hem
dagelijks meemaakt), nog niet al het mogelijke is gedaan dat lijden te verlichten”.
De beroepscommissie acht aannemelijk dat sprake is van een gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen dat in relatie staat tot de stoornis van klager. De stoornis is therapieresistent gebleken voor de ingezette medicamenteuze
behandeling. Er zijn geen aanknopingspunten dat voortzetting van deze behandeling of een andere behandeling dan ECT de effecten van het psychotisch toestandsbeeld zal verminderen. De bestreden beslissing komt op een moment dat bepalend is voor klagers
verdere verblijf in de inrichting. Klager wil naar een GGZ-voorziening, doch vanwege het vereiste risicomanagement is een doorplaatsing niet mogelijk; klager kan immers niet onbegeleid zich over het terrein van een GGZ-voorziening begeven. Daarmee
vervalt de mogelijkheid van het realiseren van het benodigde transmurale verlofkader dan wel proefverlofkader bij plaatsing in de GGZ. Niets doen impliceert volgens de inrichting dan dat klager zal worden aangemeld voor plaatsing in een
longstayvoorziening. Tegen deze achtergrond heeft het hoofd van de inrichting zich op het standpunt kunnen stellen dat ECT moet worden gezien als ultimum remedium. De situatie is ook van dien aard dat ECT is geïndiceerd, nu een medicamenteuze
behandeling die conform de geldende richtlijnen is uitgevoerd niet heeft geholpen. De beroepscommissie neemt hierbij tevens in aanmerking dat ECT in de psychiatrie een geaccepteerd behandelingsalternatief vormt, volgens de multidisciplinaire richtlijn
ook bij therapieresistente psychosen. De beroepscommissie begrijpt uit het standpunt van het hoofd van de inrichting en de externe psychiater E. dat de kans op succes weliswaar moeilijk is in te schatten, maar indien het verwachte positieve effect op
het psychotisch toestandsbeeld van klager zich niettemin voordoet, zal dit voor hem betere toekomstperspectieven bieden. Klager wijst op de bijwerkingen van ECT waaronder de kans op overlijden. ECT kan inderdaad leiden tot bijwerkingen, echter in het
algemeen is ECT een veilige behandelingsmethode met een lage morbiditeit en mortaliteit; de kans op overlijden is zeer gering. Het aanwezige risico dient naar het oordeel van de beroepscommissie te worden afgewogen tegen het risico dat klager loopt bij
het niet behandelen van zijn psychiatrische aandoening of bij voortzetting van de medicamenteuze therapie. Hierbij komt dat de inrichting voornemens is te starten met een proefbehandeling van tien behandelingen gedurende twee maanden. De
beroepscommissie gaat ervan uit dat op basis van een evaluatie van actuele feitelijkheden vrij snel zichtbaar zal zijn of het gewenste positieve effect zich voordoet.
Het vorenstaande in samenhang en onderling verband bezien, is de beroepscommissie van oordeel dat de beslissing van het hoofd van de inrichting tot het toepassen van ECT bij afweging van alle in aanmerking komende belangen, niet als onredelijk en
onbillijk kan worden aangemerkt. De beslissing voldoet aan de daaraan te stellen eisen van doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit. Het beroep zal daarom ongegrond worden verklaard.
De beroepscommissie merkt nog het volgende op. Uit het beroepschrift van klager en de gedachtewisseling ter zitting van de beroepscommissie is duidelijk geworden dat klagers mentor zich tegen ECT verzet. Klager is wilsonbekwaam. Een ECT is een
ingrijpende behandeling die op zichzelf wel past binnen het raamwerk van de tbs-maatregel, welk raamwerk er immers op is gericht het gevaar dat uit de stoornis van de geestvermogens voortvloeit te verminderen. Echter, de beroepscommissie acht het
wenselijk dat een nadere poging wordt ondernomen om tussen enerzijds behandelaren en anderzijds de mentor en de moeder van patiënt tot meer toenadering te komen over het te voeren behandelbeleid en de verwachtingen dienaangaande. Ter zitting van de
beroepscommissie heeft klagers mentor betoogd dat geen sprake was van een psychose van klager ten tijde van de brandstichting (indexdelict). Tevens liet hij doorschemeren niet op de hoogte te zijn van de longstayplaatsing, indien ervoor zou worden
gekozen klager geen ECT-behandeling te doen ondergaan. De beroepscommissie geeft de inrichting en de mentor in overweging eerst met elkaar in gesprek te gaan om over het een èn het ander duidelijkheid te krijgen alsmede om te bezien of en zo ja onder
welke voorwaarden meer commitment bereikt kan worden omwille van de goede zorg aan patiënt. De uitkomst van een dergelijk gesprek staat overigens uiteindelijk niet in de weg aan de uitvoering van de voorgenomen ECT-behandeling die, zoals in het
voorgaande afgewogen, de beroepscommissie toelaatbaar acht.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. N. Jörg, voorzitter, drs. C.W. van der Meer en drs. J.E. Wouda, leden, in tegenwoordigheid van mr. R. Kokee, secretaris, op 21 maart 2016
secretaris voorzitter