nummer: 01/2152/GM
betreft: [klager] datum: 9 oktober 2002
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennis genomen van een op 30 november 2001 bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen handelen door de verpleegkundige verbonden aan de penitentiaire inrichting (p.i.) Nieuw Vosseveld te Vught,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag d.d. 22 november 2001 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie.
Klager is ter zitting van 15 maart 2002 door de beroepscommissie gehoord. Na de behandeling heeft de beroepscommissie besloten de zaak aan te houden tot 18 april 2002, teneinde de verpleegkundige van de p.i. Nieuw Vosseveld tehoren. Omdat de verpleegkundige op die datum verhinderd was ter zitting te verschijnen is de behandeling van de zaak wederom aangehouden. Ter zitting van de beroepscommissie van 8 juli 2002, gehouden in De Leuvense Poort te‘s-Hertogenbosch, zijn gehoord klager, bijgestaan door zijn raadsvrouw mr. H.M.S. Cremers, en [...], juridisch medewerkster bij de p.i. Nieuw Vosseveld, namens de verpleegkundige.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het ongedateerde verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur, welk aldaar is ontvangen op 11 september 2001, betreft de handelwijze van de verpleegkundige van de medische dienst ten aanzien vanklagers pols.
2. De standpunten van klager en de verpleegkundige
Door klager is het volgende aangevoerd.
Op 30 juli 2001 om 14.45 heeft klager zijn pols bezeerd. De verpleegkundige kwam pas langs om 19.30 uur. Zij heeft klager die dag niet doorverwezen naar een arts, terwijl hij erg veel pijn had aan zijn hand en zijn hand blauw was.Klager zei haar zeker te weten dat zijn pols was gebroken. Hij kon zijn pols niet bewegen en had zijn arm in een riem gehangen.
De verpleegkundige heeft klager helemaal niet onderzocht. Ze vroeg alleen maar hoe hij gevallen was. Ze zei dat er niks aan de hand was en dat hij een paracetamol moest nemen. Hij heeft dit advies opgevolgd.
De volgende dag – 31 juli 2001 – is hij weer niet onderzocht. Pas op 1 augustus 2001, toen hij onderzocht werd door een andere verpleegkundige, is er een afspraak gemaakt met de dokter. Vervolgens heeft de dokter hem ook nog latenwachten tot 2 augustus 2001.
De verklaringen van de verpleegkundige zijn strijdig met de feiten.
Klager legt ter ondersteuning hiervan een brief over van het Medicentrum Bosch.
Zijn raadsvrouw heeft hieraan het volgende toegevoegd.
Uit de foto’s die op 13 augustus 2001 zijn gemaakt bleek dat er weldegelijk sprake was van een fractuur. De verpleegkundige had eerder actie moeten nemen op de klacht van klager.
Namens de verpleegkundige is het volgende standpunt ingenomen.
Klager heeft niet onmiddellijk na het incident, maar pas 's avonds aan het personeel laten weten iemand van de medische dienst te willen zien. Tijdens het avondeten om ongeveer 18.00 uur werd de verpleegkundige opgebeld met de vraagof zij klager wilde opzoeken. Zij is toen onmiddellijk -samen met een collega- naar de unit gegaan waar klager op dat moment verbleef.
De verpleegkundige heeft gekeken of klager zijn vingers kon bewegen en of hij asdrukpijn had. Hiervan was geen sprake. Klagers hand was niet blauw en ook overigens was niets aan de hand of pols van klager te zien. Nu zowel deuiterlijke symptomen van een breuk, alsmede de asdrukpijn ontbraken, hebben zowel de verpleegkundige als haar collega geen noodzaak gezien de arts in te schakelen. Aan klager is medegedeeld dat als hij pijn zou krijgen (of de pijnerger zou worden) hij opnieuw contact moest zoeken met de medische dienst hetgeen kennelijk later inderdaad het geval is geweest. Klager heeft op 1 augustus 2001 weer om contact met de medische dienst gevraagd en is diezelfde dagnog door de inrichtingsarts gezien. De pols was toen enigszins gezwollen en er was op dat moment ook sprake van enige drukpijn naar aanleiding waarvan de arts besloten heeft een foto te laten maken. Op 2 augustus 2001 is de eerstefoto van de pols van betrokkene gemaakt. Er werd geen fractuur vastgesteld. Eerst twee weken later op 13 augustus 2001 werd de factuur bevestigd. Zoals de arts al aangaf is het kenmerkend voor de naviculaire fractuur dat deze nietonmiddellijk zichtbaar is. Er is in dat geval in eerste instantie geen sprake van een zwelling, pijn en een zichtbare breuk. Overigens kan niet worden vastgesteld dat de aanleiding voor de fractuur op 30 juli 2001 is ontstaan. Deoorzaak hiervan kan ook in die tussentijd liggen.
De handelwijze van de verpleegkundige is achteraf door de inrichtingsarts akkoord bevonden. Onder die omstandigheden kan niet worden gezegd dat door de verpleegkundige te kort is geschoten in het bieden van medische zorg.
3. De beoordeling
De beroepscommissie stelt vast dat de verpleegkundige niet heeft gehandeld in strijd met de in artikel 28 Pm neergelegde norm, nu aannemelijk is dat zij klager direct aan zijn pols heeft onderzocht. Dat klager een fractuur aan zijnpols had, welke, zoals uit de stukken ook blijkt, niet direct doch pas in een later stadium kon worden vastgesteld, doet daaraan niet af. In zoverre kan de verpleegkundige niets worden verweten. Dit laat echter onverlet dat vanieder contact tussen de medische dienst en een gedetineerde een verslag opgemaakt dient te worden. Dit is onder meer noodzakelijk om het handelen achteraf te kunnen toetsen en (eventueel) te accorderen. Nu is gesteld noch geblekendat de verpleegkundige van haar eerste contact met klager enige informatie heeft geregistreerd, komt de beroepscommissie tot het oordeel dat dit handelen kan worden aangemerkt als in strijd met de in artikel 28 Pm neergelegde norm.Het beroep zal derhalve in zoverre gegrond worden verklaard.
Nu klager hierdoor overigens niet in zijn belangen is geschaad, acht de beroepscommissie geen termen aanwezig aan klager een tegemoetkoming toe te kennen.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond voor zover dit het optreden van de verpleegkundige betreft.
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond voor zover dit het niet registreren van dit optreden betreft.
Zij bepaalt dat aan klager geen tegemoetkoming toekomt.
Aldus gedaan door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. Chr.M. Aarts, voorzitter, F.M.M. van Exter en I.A. de Graaff, leden, in tegenwoordigheid van mr. I. Lispet, secretaris, op 9 oktober 2002.
secretaris voorzitter