nummer: 13/4285/GM
betreft: [klager] datum: 24 maart 2014
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. S.E. Bauduin, namens
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de penitentiaire inrichting (p.i.) Alphen aan den Rijn,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 23 december 2013 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Veiligheid en Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 4 maart 2014, gehouden in de p.i. Amsterdam Over-Amstel, is klager, bijgestaan door zijn raadsman mr. H.W. Knottenbelt, gehoord.
De inrichtingsarts verbonden aan de p.i. Alphen aan den Rijn heeft schriftelijk laten weten verhinderd te zijn ter zitting te verschijnen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 5 december 2013, betreft het niet adequaat handelen na melding van pijn op de borst.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Namens klager is in beroep aangevoerd dat klager zich in het schrijven van de medisch adviseur onvoldoende gehoord voelt. Hij herkent niet het beeld dat geschetst wordt van de betrokken inrichtingsarts, de verpleegkundigen en de betrokken p.i.w.-er.
Klager meent dat toen hij op 27 november 2013 pijn op de borst had er niet adequaat is gehandeld door betrokkenen. Hiertegen loopt ook een klacht bij de beklagcommissie. Eerst op 28 november 2013 is hij bezocht door een verpleegkundige. Gelet op zijn
medische geschiedenis, hij heeft in de zomer van 2013 een hartoperatie ondergaan, had er eerder ingegrepen moeten worden. Er had meteen een hartfilmpje gemaakt moeten worden en er had eerder contact opgenomen moeten worden met de betrokken cardioloog.
Ook is klager van mening dat hij de verkeerde medicatie heeft gekregen. Achteraf bleek dat klager een (klein) hartinfarct had gehad. De p.i.w.-ers hadden door de medische dienst adequaat geïnformeerd moeten worden. Klager heeft aan het hele gebeuren
een
trauma overgehouden en wordt nu begeleid door een psycholoog.
Klager heeft hieraan toegevoegd dat hij op 27 november 2013 vroeg om een pijnstiller. Toen hij zijn medicatie kreeg dacht hij dat de hem onbekende pil de pijnstiller was.
Klager voelde zich niet goed en het afdelingshoofd voelde zijn pols. Die voelde goed en daarom riep hij de arts er niet bij. Ook werd klager niet op nachtrapport (hetgeen inhoudt dat er iedere twee uur iemand komt kijken) gezet. Pas de volgende ochtend
om 10.00 uur kwam er een verpleegkundige en is klager, nadat er een hartfilmpje gemaakt en beoordeeld was, om 17.00 uur doorgestuurd maar het ziekenhuis.
De inrichtingsarts heeft zijn standpunt, zoals ingenomen tegenover de medisch adviseur, niet nader toegelicht. Dit standpunt luidt als volgt. De inrichtingsarts heeft geen enkele twijfel over de rapportages en het beoordelingsvermogen van de
verpleegkundigen.
3. De beoordeling
Vast staat dat klager in de zomer van 2013 een hartoperatie heeft ondergaan. Dit gegeven was bij de medische dienst bekend en had ook door de medische dienst kenbaar moeten worden gemaakt aan het afdelingspersoneel, teneinde in geval van mogelijk
hiermee samenhangende klachten acuut actie te ondernemen.
Nog daargelaten dat klachten als door klager aangegeven altijd serieus genomen moeten worden, is dat in het geval van klager, die een medische voorgeschiedenis met hartklachten heeft, gegeven zijn hartoperatie, zeker het geval. Op het moment dat klager
zijn klachten kenbaar maakte had er meteen een arts geïnformeerd moeten worden en had klager niet tot de volgende ochtend aan zijn lot overgelaten mogen worden. Die volgende ochtend had de verpleegkundige niet alleen op eigen gezag mogen besluiten dat
er geen spoedeisende situatie aan de orde was, waardoor pas aan het einde van de middag actie is ondernomen.
De beroepscommissie is het voorgaande in samenhang en onderling verband bezien van oordeel dat het handelen van de inrichtingsarts - het niet informeren van het personeel dat in geval van klachten bij klager meteen contact opgenomen diende te worden
met
de arts - moet worden aangemerkt als in strijd met de in artikel 28 Pm neergelegde norm. Het beroep zal derhalve gegrond worden verklaard.
Klager zal de na te noemen tegemoetkoming worden toegekend.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond.
Zij bepaalt de aan klager ten laste van de p.i. Alphen aan den Rijn toekomende tegemoetkoming op € 50,=.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit
mr. S.B. de Pauw Gerlings - Döhrn, voorzitter, dr.ing. C.J. Ruissen en dr. W.J. Schudel, leden, in tegenwoordigheid van mr. I. Lispet, secretaris, op 24 maart 2014.
secretaris voorzitter