In hoofdstuk III ´Tarieven´ van de beleidsregel zijn de uitgangspunten van het integrale tarief van DBC-zorgproducten en overige zorgproducten toegelicht. Hierin is aangegeven dat in deze bijlage 1 de totstandkoming van de tarieven wordt toegelicht.
De NZa heeft een kostprijsmodel1 opgesteld dat instellingen voor medisch specialistische zorg verplicht kostprijzen aan te leveren over het gereguleerde segment. Deze kostprijsinformatie vormt de basis voor herijking van de tarieven van DBC-zorgproducten en overige zorgproducten in het gereguleerde segment. In de productprijsberekening op basis van het NZa-kostprijsmodel wordt voor alle kostencategorieën uitgegaan van de werkelijke kosten (ook voor kapitaallasten). Voor de geriatrische revalidatiezorg geldt een separaat kostenonderzoek.2
1.1 Representativiteit
Op basis van de nadere regeling 'Regeling registratie en aanlevering kostprijzen zorgproducten medisch specialistische zorg’ zijn instellingen voor medisch specialistische zorg verplicht om de kostprijsinformatie over het gereguleerde segment aan te leveren, inclusief een Assurancerapport of een rapport van bevindingen van de externe accountant. Voor de kostprijsaanlevering over 2014, die verwerkt is in de tarieven in 2017, hebben de type instellingen die opgenomen zijn in de reikwijdte van de nadere regeling kostprijzen aangeleverd.
1.2 Accountantscontrole
Op voorhand worden geen instellingen buiten de productprijsberekening gehouden. Echter wanneer uit het rapport van bevindingen van de externe accountant blijkt dat onvoldoende is gewaarborgd dat de kostprijsinformatie goed tot stand is gekomen, sluit de NZa de betreffende instellingen alsnog uit. De rapporten zijn door de NZa met dit doel beoordeeld (kwalitatief). Aan de accountants is gevraagd op een achttal onderwerpen/criteria hun bevindingen te geven. Dit zijn op hoofdlijnen de volgende criteria:
- Aansluiting op jaarrekening 2014;
- Aansluiting op de financiële administratie;
- Adequate toelichting op uitgangspunten en veronderstellingen;
- Consequente toepassing van de uitgangspunten en veronderstellingen;
- Aansluiting productiegegevens op primaire registratiesystemen;
- Relevante toelichting op omzetverantwoording en deelverantwoordingen;
- Aanwezigheid van in opzet interne beheersmaatregelen;
- Toepassing van plausibiliteitstoets van de berekende kostprijzen.
1.3 Integrale kostprijsberekening
Instellingen hebben kostprijzen over het jaar 2014 aangeleverd. Hierbij is men ook verplicht om de personeelskosten (medisch specialisten in loondienst en vrijgevestigd medisch specialisten) aan te leveren. Bij het berekenen van de tarieven gaan we dan ook uit van deze integrale kostprijzen.
1.4 Geen nieuwe berekening van de doorlooptijdverkorting
Per 1 januari 2015 is de maximale doorlooptijd van DBC zorgproducten verkort van 365 dagen naar 120 dagen. Hiervoor zijn integrale mutatiepercentages berekend en verwerkt in het pakket voor 2015. Deze mutatiepercentages als gevolg van de doorlooptijdverkorting blijven onverkort van toepassing voor de tariefberekening 2017. Er worden geen nieuwe mutatiepercentages berekend. De aangeleverde kostprijzen van instellingen over 2014 zijn gebaseerd op de productstructuur 2014, waarin de maximale doorlooptijd nog 365 dagen was. Op deze kostprijzen worden dus vervolgens de reeds bekende mutatiepercentages 2015 toegepast.
1.5 Indexatie bij productstructuurwijzigingen 2015, 2016
De door instellingen aangeleverde kostprijzen over 2014 zijn gebaseerd op de productstructuur 2014. Deze kostprijzen kunnen alleen worden gebruikt als basis voor de maximumtarieven in 2017 indien deze zorgproducten medisch inhoudelijk niet zijn gewijzigd na 2014. Voor zorgproducten die voor het laatst zijn gewijzigd per 2015 of per 2016 worden daarom de huidige tarieven enkel geïndexeerd naar het prijspeil 2017. Daarnaast wordt ook op deze producten een vergoeding voor gederfd rendement eigen vermogen (VGREV) toegepast.
1.6 Alternatieve berekeningswijze bij productstructuurwijzigingen 2017
Het enkel indexeren van de tarieven is niet mogelijk voor producten die wijzigen per 2017 als gevolg van wijzigingen in de productstructuur en/of registratieregels. Voor zorgproducten die zijn gewijzigd per 2017 als gevolg van projecten, prestatieaanvragen en wijzigingsverzoeken wordt het maximumtarief berekend met behulp van een alternatieve berekeningswijze.
1.7 Gewogen gemiddelde
In de kostprijsberekeningen voor de tarieven vanaf de release RZ14a, vormde de mediaan het uitgangspunt. In het hierbij gehanteerde beslisschema van het kostprijsmodel werd de mediaan toegepast bij 5 of meer waarnemingen of bij een beperkte spreiding (CV-waarde kleiner dan 0,5). Op het moment dat er minder dan 5 kostprijswaarnemingen waren én de spreiding (CV-waarde groter dan 0,5) groot was, werd alsnog de gewogen gemiddelde productprijs gehanteerd. In de praktijk kon dit er echter toe leiden dat bij een beperkt aantal waarnemingen, maar wel 5 of meer, de kostprijs van een uitbijtende instelling die een zorgproduct incidenteel uitvoert erg bepalend kon zijn voor de hoogte van het tarief. Daarnaast werd in dit beslisschema geen onderscheid gemaakt naar de omvang van de instelling, terwijl de reikwijdte van de regeling voor de kostprijsaanlevering vanaf 2013 is uitgebreid voor categorale instellingen, huisartsenlaboratoria en ZBC’s. Dit betekent dat een instelling die een zorgproduct incidenteel uitvoert een zelfde invloed heeft op de hoogte van het tarief als een instelling die hetzelfde zorgproduct structureel uitvoert. In dit soort gevallen kan de mediaan en het gewogen gemiddelde ver uit elkaar liggen. De tariefberekeningen vanaf de release RZ14a voorzagen hier deels al in.
Om minder gevoelig te zijn voor uitbijters bij een klein aantal waarnemingen en om instellingen met lage productieaantallen geen (te) grote invloed op de hoogte van het tarief te laten hebben, is voor de release RZ16a en RZ17a in de tariefberekening het gewogen gemiddelde toegepast. Hiermee wordt bovendien geborgd dat de totale verwachte omzet aansluit bij de aangeleverde kosten (productiewaarde) van instellingen.
1.8 Invoering max-max tarieven
Door partijen is aangegeven dat het van belang is dat de kosten binnen het gereguleerde segment ook daadwerkelijk gedekt kunnen worden door de gereguleerde tarieven. Hierbij is aangegeven dat het onwenselijk is dat kruissubsidiëring plaatsvindt, waarbij de kosten uit het gereguleerde segment gedekt worden door opbrengsten uit het vrije segment. Dit leidt er namelijk toe dat de gecontracteerde tarieven de werkelijke kosten onvoldoende weerspiegelen. Daarom is met ingang van 1 januari 2016 een duale tariefstructuur ingevoerd in de regelgeving in de vorm van het zogenaamde max-maxtarief. Dit betekent dat het reguliere maximumtarief per prestatie wordt bepaald op basis van het gewogen gemiddelde. Dit maximumtarief vormt een reële afspiegeling van het gangbare kostenniveau en is gemiddeld genomen kostendekkend. Daarnaast wordt de mogelijkheid geïntroduceerd om een tweede hoger maximumtarief (het max-maxtarief) per prestatie af te spreken en in rekening te brengen. Deze max-maxtarieven worden mogelijk gemaakt om innovatie en specifieke kwaliteitsafspraken verder te ondersteunen. Ook leent deze ruimte zich ervoor om kruissubsidiering tussen het vrije en gereguleerde segment te voorkomen.
De enige voorwaarde voor het in rekening brengen van het max-maxtarief is in alle gevallen een schriftelijke overeenkomst met een zorgverzekeraar over de toepassing van het aanvullende maximum. De maximumtarieven kunnen ten hoogste met 10% worden verhoogd en dit aanvullend tarief valt ook onder het eigen risico. Zorgaanbieders kunnen het max-maxtarief niet in rekening brengen bij niet-verzekerde passanten. Het gebruik van het max-maxtarief is niet verplicht. Het max-maxtarief is van toepassing op het gehele gereguleerde segment met uitzondering van de add-on geneesmiddelen, stollingsfactoren en een beperkte set prestaties die op grond van de tarieven in de eerste lijn van een tarief voorzien worden. Hierin is de eerste lijn ook leidend in de vraagstelling of voor deze sectoren het max-maxtarief wordt ingevoerd. De NZa stelt in haar publieke regelgeving geen andere voorwaarden op, anders dan de bovengenoemde schriftelijke overeenkomst met de zorgverzekeraar. Eventuele aanvullende voorwaarden die gelden om het aanvullende maximum (ten hoogste 10%) in rekening te brengen zijn ter lokale invulling aan de zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Deze aanpak sluit aan bij de wijze waarop het max-maxtarief in eerstelijnssectoren en de curatieve GGZ is ingevuld.
1.9 Geriatrische revalidatiezorg
Voor de geriatrische revalidatiezorg is een toeslag VGREV en een gedifferentieerde opslag voor kapitaallasten in de tarieven opgenomen. De kapitaallasten opslag voor de ambulante behandeldag en het polikliniekbezoek betreft een opslag per uur berekend aan de hand van het gemiddelde zorgprofiel. De kapitaallastenopslag voor de verpleegdagen en afwezigheiddagen betreft de normatieve huisvestingscomponent (NHC) per dag. Deze is ook berekend op basis van het gemiddelde profiel. De NHC wordt voor bestaande zorgaanbieders3 gefaseerd ingevoerd ingevolge de Beleidsregel Invoering normatieve huisvestingscomponent (NHC) bestaande zorgaanbieders. In de DBC-zorgproduct tarieven is de volledige NHC opgenomen en deze wordt ieder jaar met 2,5% geïndexeerd. Gezien de vormgeving van het overgangstraject kan over dit onderdeel van de beleidsregelwaarde voor bestaande zorgaanbieders niet onderhandeld worden. In tabel 1 wordt aangegeven welk aandeel de NHC heeft in de beleidsregelwaarden, zodat hier in de onderhandelingen rekening mee gehouden kan worden.
Tabel 1. NHC kapitaallastenopslag voor geriatrische revalidatiezorg
1.10 Tarieven kaakchirurgie
Het uitgangspunt voor de berekening van maximumtarieven kaakchirurgie 2017 vormen de vastgestelde maximumtarieven per 2015. Hierdoor worden in beginsel alle maximumtarieven van kaakchirurgische verrichtingen geïndexeerd naar prijspeil 2017.
Bij het doorvoeren van de productstructuurwijzigingen per 2017 met betrekking tot de declaratiebepaling voor gecombineerde verrichtingen wordt uitgegaan van een omzetneutrale overgang op macroniveau. Dit betekent dat indien een wijziging van de productstructuur per 2017 tot omzeteffecten leidt (op macroniveau) de tarieven als gevolg hiervan aangepast moeten worden om deze omzeteffecten teniet te doen.
De maximumtarieven kaakchirurgie zijn niet via het reguliere proces berekend vanwege de doorgevoerde wijzigingen in de productstructuur per 2017. Voor de berekening van de maximumtarieven per 2017 is gebruik gemaakt van dezelfde drie datasets als voor de tariefberekening per 2015, namelijk de kostprijsgegevens van instellingen uit het aanvullend kostenonderzoek kaakchirurgie over het boekjaar 2012, de productiegegevens uit het gegevensonderzoek kaakchirurgie ( SIRA) en de declaratiegegevens van zorgverzekeraars (Vektis) over het jaar 2011. Hierop worden de volgende stappen uitgevoerd: 1) Terugdraaien tariefseffecten van doorontwikkeling declaratieregel per 2015, 2) Bepalen (generiek) tariefeffect door opheffen van declaratieregel per 2017, en 3) Vervolgens is de generieke correctiefactor te berekenen door de verwachte integrale omzet uit stap 1 te delen door de in stap 2 bepaalde verwachte integrale omzet.
1.11 Vergoeding gederfd rendement eigen vermogen (VGREV)
De NZa heeft op 8 maart 2016 de beleidsregel BR/CU-5149 ‘Algemeen kader tariefprincipes curatieve zorg’ vastgesteld. De beleidsregel treedt per 1 januari 2017 in werking en beoogt een transparante beschrijving te geven van de uitgangspunten die de NZa hanteert bij het vaststellen van tarieven op grond van haar bevoegdheden uit de Wmg. In de beleidsregel stelt de NZa dat ondernemersrisico een element kan vormen in de opbouw van het tarief, waarbij beoogd wordt te compenseren voor de kosten van (het aanhouden van) een financiële reserve die nodig is om risico’s op te vangen die een zorgaanbieder niet zelf kan mitigeren en waarvoor geen verzekering mogelijk is. In de tarieven voor medisch specialistische zorg wordt daarom vanaf 2017 een opslag gehanteerd in de vorm van een vergoeding voor gederfd rendement op eigen vermogen (VGREV). De hoogte hiervan wordt noodzakelijkerwijs normatief bepaald. De NZa heeft daarom vergoedingspercentages berekend voor het gereguleerde segment. De basis voor deze berekening is het CAPM-model. Op basis van dit model heeft de NZa een vergoedingspercentage bepaald van 1,47%. Voor de medisch specialistische revalidatiezorg is het percentage bepaald op 1,94%. De tarieven worden met dit percentage opgehoogd.
1.12 Trendmatige aanpassing
De kostenbedragen van de DBC-zorgproducten in het gereguleerde segment worden jaarlijks trendmatig aangepast met een gewogen gemiddelde index voor loon- en materiële kosten. De trendmatige aanpassing voor jaar t wordt gebaseerd op de voorcalculatie voor jaar t en de nacalculatie op de indices jaar t-1. De index wordt berekend als het gewogen gemiddelde van de loon- en materiële indices waarbij wordt uitgegaan van een aandeel van 2/3 loonkosten en 1/3 materiële kosten.
De in de kostenbedragen begrepen loonkosten worden aangepast op basis van de door de Minister van VWS aangegeven overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling (OVA).
De aanpassing van de materiële kosten in jaar t wordt gebaseerd op gegevens uit de tabel 'middelen en bestedingen' van het Centraal Economisch Plan (CEP).
Uitzonderingen hierop vormen de kostenbedragen van de overige zorgproducten voor:
- Add-ons dure en weesgeneesmiddelen
- Stollingsfactoren
- Prenatale screening
- Logopedie
- Verpleging in thuissituatie
- Bijzondere tandheelkunde
Voor de afronding van de tarieven wordt verwezen naar de beleidsregel ‘afronding tarieven’.
Behoudens een aantal uitzonderingen, behoren de overige zorgproducten tot het gereguleerde segment.4