Nummer 25/49308/GM
Betreft klager
Datum 29 januari 2026
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van
klager (hierna: klager)
1. De procedure
Klagers raadsman, mr. E. Barten, heeft namens klager beroep ingesteld tegen het medisch handelen van de inrichtingsarts van de Penitentiaire Inrichting (PI) Krimpen aan den IJssel (hierna: de inrichtingsarts). Klager beklaagt zich erover dat hij onvoldoende nazorg en geen aangepast matras of extra hoofdkussen heeft gekregen na zijn ooroperatie.
De medisch adviseur bij het ministerie van Justitie & Veiligheid heeft bemiddeld. Het bemiddelingsverslag bevindt zich in het dossier.
De beroepscommissie heeft klagers raadsman, mr. S.T. van Berge Henegouwen, waarnemend voor mr. E. Barten, het hoofd zorg en de psycholoog gehoord op de digitale zitting van 4 december 2025. Klager kon door omstandigheden niet bij de zitting aanwezig zijn.
Een van de leden van de beroepscommissie, drs. P.J.M. van Puffelen, kon ter zitting niet aanwezig zijn, maar beslist wel mee op het beroep aan de hand van het dossier en wat ter zitting is besproken. De voorzitter heeft dit ter zitting medegedeeld.
Van de behandeling ter zitting is een verslag van horen opgemaakt waarvan een afschrift is verstuurd naar klager, zijn raadsman en de inrichtingsarts. Klager en zijn raadsman zijn daarbij in de gelegenheid gesteld schriftelijk op het verslag van horen te reageren en aan te geven of zij een nadere zitting wensen. Op 22 december 2025 is een reactie van klagers raadsman ontvangen, inhoudende onder andere dat klager ermee akkoord gaat dat de zaak zonder nadere zitting wordt afgedaan. Een afschrift van de reactie is aan de inrichtingsarts verstuurd.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Klager kampt al geruime tijd met een chronische oorontsteking en ervaart daardoor dagelijks pijn en hinder. Voordat hij in detentie verbleef, had klager al een ooroperatie ondergaan, waardoor hij bekend was met het pijnlijke revalidatieproces. Klager heeft zijn pijnklachten meermaals aangegeven bij de medische dienst voorafgaand aan een nieuwe operatie, die voor februari 2025 gepland stond. Op 11 februari 2025 heeft klager de operatie aan zijn andere oor ondergaan. In de nasleep van de operatie heeft klager klachten ondervonden, waaronder ernstige pijn aan zijn buik en geopereerde oor, en heeft hij last gehad van duizeligheid, braken en bloedplassen. Klager heeft dit gelijk aangegeven bij het avondteam van de inrichting, maar dat vond de symptomen niet voldoende ernstig om een inrichtingsarts of verpleegkundige in te schakelen. Aan klager is verteld dat pas een inrichtingsarts erbij zou worden gehaald als hij drie keer bloed had geplast. Klager heeft vervolgens de hele avond bloed geplast en dit kenbaar gemaakt bij de medische dienst. Desondanks is er geen inrichtingsarts gekomen. Klagers symptomen hielden echter aan en verergerden in de nacht van 11 op 12 februari 2025. Pas in de ochtend van 12 februari 2025 werd klager door een inrichtingsarts bezocht, waarna alleen pijnstillers aan hem zijn verstrekt. Aan de overige klachten werd klager niet geholpen.
Klager kreeg op 12 februari 2025 om 06:30 uur pijnstillers van de nachtploeg, maar adequate zorg van de medische dienst is verder uitgebleven. Klager doet een beroep op artikel 42, derde lid, onder b, van de European Prison Rules, waarin staat dat de zorg voor gedetineerden aan dezelfde professionele standaarden moet voldoen als de zorg buiten de inrichting. Klager is in de nacht na de operatie aan zijn lot overgelaten. De nachtploeg was slecht geïnformeerd, waarna klager pas om 06:30 uur medicatie kreeg. Ondanks herhaalde verzoeken daartoe, heeft klager de inrichtingsarts niet kunnen spreken. Wanneer een gedetineerde bloed plast, pijn ervaart en uit zijn oor bloedt, moet er adequate medische zorg worden ingeschakeld.
De arts in het ziekenhuis heeft klager verteld dat er te allen tijde medisch toezicht moet zijn op de dag van de operatie. Klager werd dezelfde dag weer teruggebracht naar de PI, maar heeft na terugkomst geen arts of verpleegkundige gezien. Klager begrijpt dat de medische dienst niet voortdurend aanwezig kan zijn, maar de nachtploeg dient wel adequaat te worden geïnformeerd zodat zij waar mogelijk medische zorg kan verlenen. Klager heeft op 18 februari 2025 een klacht ingediend tegen het handelen van de nachtploeg, omdat hij geen medicatie had ontvangen in de nacht na zijn operatie en meermaals bloed had geplast. De Commissie van Toezicht heeft bij uitspraak van 10 juni 2025 de klacht daarover gegrond verklaard (kenmerk IJ-2025-000208). Deze uitspraak toont aan dat de medische dienst onvoldoende moeite heeft gedaan om de nachtploeg over de aan klager te verlenen nazorg in te lichten.
Het recht op adequate medische zorg vloeit ook voort uit artikel 10 van het Internationaal Verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten (IVBPR) en artikel 3 van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM). Artikel 10 van het IVBPR bepaalt dat iedereen die van zijn vrijheid is beroofd, menselijk en met eerbied voor zijn waardigheid moet worden behandeld. De beslissing om pas nadat klager drie keer bloed zou hebben geplast een arts of verpleegkundige te benaderen, is in strijd met dit mensenrecht, evenals de beslissing om nog steeds geen arts of verpleegkundige te roepen toen klager drie keer bloed had geplast. Dit betekent dat klager bewust noodzakelijke medische zorg is onthouden.
Voordat de operatie plaatsvond, had de medische dienst al de verantwoordelijkheid om adequate medische nazorg te waarborgen voor het geval zich complicaties zouden voordoen. Gezien de aard van de operatie had de medische dienst moeten anticiperen op mogelijke postoperatieve complicaties.
De medisch adviseur heeft zich op het standpunt gesteld dat niet objectief kan worden vastgesteld of er sprake was van een spoedeisende situatie. Het was in klagers situatie echter noodzakelijk om contact met de arts te hebben zodra zich complicaties voordeden. De voorzorgsmaatregelen hadden al moeten zijn getroffen voordat klager werd geopereerd en terugkeerde in de inrichting. De medische dienst heeft klagers situatie niet serieus genomen. De medische dienst heeft klagers symptomen waaronder bloedplassen, braken en duizeligheid afzonderlijk besproken, maar niet gekeken naar het totale plaatje van de postoperatieve situatie. Als wordt gekozen voor een operatie, moet de nazorg goed zijn georganiseerd en had de medische dienst adequaat moeten reageren op klagers complicaties. Klager verzoekt om aan hem een financiële tegemoetkoming toe te kennen.
Standpunt van de inrichtingsarts
De inrichtingsarts heeft, overeenkomstig het oordeel van de medisch adviseur, erkend dat het niet tijdig bereiken van een huisarts niet acceptabel is. Het verzoek om overleg had echter geen spoedeisend karakter. De verpleegkundige heeft gezorgd voor adequate pijnstilling. De medicatie is overgedragen aan de aanwezige bewakers. De reden voor de late verstrekking van de medicatie is onduidelijk. Klager is vrijwel dagelijks gezien en begeleid door verpleegkundigen en inrichtingsartsen, wat aantoont dat klagers situatie op een normale, adequate manier is gemonitord.
Klager heeft aangevoerd dat er geen contact is geweest met de verpleegkundige op de dag van de operatie, maar dit klopt niet. De verpleegkundige heeft klager kort gesproken terwijl de celdeur al was gesloten en heeft klager via het luikje te woord gestaan. Daarna heeft de verpleegkundige geprobeerd de piketarts te bellen, wat niet is gelukt. Vervolgens is de verpleegkundige naar huis gegaan. Dat de verpleegkundige de piketarts niet te pakken kreeg had te maken met het triageproces, waarbij de dagdienst in overleg met de inrichtingsarts afsluit en de volgende dienst daarna inbelt met de piketarts. De verpleegkundige heeft contact opgenomen met de inrichtingsarts vanwege klagers pijnklachten, waarvoor naproxen was voorgeschreven. Als een patiënt uit het ziekenhuis komt en een recept meebrengt, moet de inrichtingsarts dat middel accorderen. De verpleegkundige heeft gebeld met de inrichtingsarts om een recept te laten goedkeuren, zodat de avondapotheek de medicatie nog zou kunnen leveren. Toen het niet lukte om in contact te komen met de dienstdoende inrichtingsarts, heeft de verpleegkundige de voorgeschreven medicatie uit de noodvoorraad gehaald. De verpleegkundige had dus geen hulpvraag. Het betrof een handeling om klager van medicatie te voorzien.
Het bloedplassen ontstond in de nacht nadat de verpleegkundige klager had gesproken. De volgende dag heeft dezelfde verpleegkundige direct contact gehad met het ziekenhuis om het bloedplassen te bespreken. Het ziekenhuis heeft toen duidelijk gemaakt dat er geen relatie was tussen de operatie, de medicatie en het bloedplassen. Duizeligheid is een veelvoorkomend verschijnsel na een ooroperatie en vormt geen complicatie die om speciale aandacht vraagt. De zorg binnen de muren van de PI moet inderdaad gelijkwaardig zijn aan de zorg daarbuiten. Als klager buiten detentie was geweest, zou hij na de operatie ook uit het ziekenhuis zijn ontslagen. De medische dienst heeft direct geprobeerd de medicatie van het recept geregeld te krijgen en klager is anderhalf uur na zijn binnenkomst in de PI beoordeeld. Alles is zorgvuldig vastgelegd in het medisch dossier. Klager was goed in beeld bij de medische dienst.
Voor het verstrekken van een aangepast matras bestond geen indicatie. Een aanvullend matras is uitsluitend geïndiceerd bij ernstige rugklachten, zoals een hernia, aanwezigheid van chirurgische implantaten in de rug of een lichaamsgewicht van meer dan 120 kilogram. Geen van deze omstandigheden was op klagers situatie van toepassing. Na de operatie mocht klager een extra hoofdkussen, omdat dit bij zijn pijnklachten verlichting kon bieden. Een dag na de operatie is aan klager een extra kussen verstrekt.
3. De beoordeling
Uit het medisch dossier blijkt dat klager op 11 februari 2025 aan zijn rechteroor is geopereerd. Dit betrof een dagbehandeling, waarna klager dezelfde dag is teruggebracht naar de inrichting. Een verpleegkundige heeft klager vervolgens via het luikje in de celdeur gesproken, omdat de gedetineerden inclusief klager toen al waren ingesloten. Klager heeft op dat moment te kennen gegeven dat hij erg duizelig was en niet kon lopen. Klager heeft ook aangegeven dat hij pijn had op de plek waar hij was geopereerd. De verpleegkundige heeft geprobeerd contact op te nemen met de inrichtingsarts, maar ondanks verschillende pogingen daartoe is dat toen niet gelukt. De verpleegkundige heeft vervolgens de voorgeschreven pijnmedicatie uit de noodvoorraad gehaald en deze aan klager verstrekt.
De beroepscommissie is van oordeel dat de verpleegkundige wat de pijnklachten betreft op een adequate manier bij klager de vinger aan de pols heeft gehouden. Dat het niet is gelukt de inrichtingsarts te bereiken, valt de verpleegkundige niet te verwijten. De verpleegkundige was op de hoogte van klagers recept en heeft, toen zij de inrichtingsarts niet kon bereiken, het probleem op een goede manier opgelost door de pijnmedicatie uit de noodvoorraad te halen en deze aan klager te verstrekken.
Wat betreft het bloedplassen blijkt uit het medisch dossier dat de inrichtingsarts klager op 12 februari 2025 heeft bezocht en heeft vastgesteld dat klager door een uroloog moest worden gezien. Uit het medisch dossier komt echter niet naar voren dat daarop vervolgens actie is ondernomen. Een eenmalige macroscopische hematurie is (al) voldoende reden voor een doorverwijzing naar de uroloog. De inrichtingsarts had naar het oordeel van de beroepscommissie ervoor moeten zorgen dat klager daadwerkelijk naar de urologie werd doorgestuurd. Dat er in de nacht van 11 op 12 februari 2025 in verband met bloed in de urine geen contact is opgenomen met de piketarts, kan echter de inrichtingsarts op zich niet worden verweten.
De beroepscommissie is van oordeel dat als een gedetineerde een dagbehandeling, zoals een ingreep aan het oor als hier aan de orde, ondergaat, de medische dienst de nazorgadviezen uit het ziekenhuis moet (kunnen) opvolgen en dat de medische dienst tijdig voorbereidingen daarvoor moet treffen. De medische dienst had zich in dit geval actiever moeten opstellen en ervoor moeten zorgen dat, toen klager na de dagbehandeling terugkeerde in de inrichting, de medische dienst al over de nazorgadviezen beschikte en niet moeten afwachten totdat die informatie een dag later binnenkwam. Doordat de medische dienst heeft afgewacht, heeft het een dag geduurd voordat, zoals in de adviesbrief van de KNO‑arts stond vermeld, aan klager een extra kussen is verstrekt.
Al met al voldoet de nazorg in de inrichting na klagers ingreep op 11 februari 2025 niet aan de vereiste zorgvuldigheid.
Het handelen van de inrichtingsarts moet daarom worden aangemerkt als in strijd met de norm zoals bedoeld in artikel 71f, derde lid, onder a. of b., van de Penitentiaire beginselenwet. De beroepscommissie zal het beroep gegrond verklaren. De beroepscommissie ziet aanleiding om aan klager een tegemoetkoming toe te kennen en zal deze vaststellen op €125,-.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond. Zij kent aan klager een tegemoetkoming toe van €125,-.
Deze uitspraak is op 29 januari 2026 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit
mr. N.C. van Lookeren Campagne, voorzitter, drs. M.I. van den Baar-Vroon en drs. P.J.M. van Puffelen, leden, bijgestaan door mr. J. Sarkisjan, secretaris.
secretaris voorzitter