Nummer 24/42390/GM
Betreft klager
Datum 1 april 2025
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van
klager (hierna: klager)
1. De procedure
Klagers raadsman, mr. Y.R. Nielsen, heeft namens klager beroep ingesteld tegen het medisch handelen van de inrichtingsarts van de Penitentiaire Inrichtingen (PI) Zwolle (hierna: de inrichtingsarts). Klager beklaagt zich erover dat er niet serieus is omgegaan met zijn klachten na een teenbreuk, resulterend in een trombosebeen en een longembolie.
De medisch adviseur bij het ministerie van Justitie & Veiligheid heeft bemiddeld. Het bemiddelingsverslag bevindt zich in het dossier.
De beroepscommissie heeft klager, bijgestaan door zijn (schaduw)mentor, zijn raadsman en (…), hoofd zorg, namens de inrichtingsarts, gehoord op de digitale zitting van 21 januari 2025.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Klager heeft op 8 juli 2024 een verzoek om bemiddeling gedaan in verband met het medisch handelen van de inrichtingsarts bij twee incidenten: zijn gebroken teen en de longembolie.
Nadat klager met zijn teen op een tafel was gevallen, stond deze krom. Klager werd onwel van de pijn. De verpleegkundige van de PI die kwam kijken twijfelde over de aanpak en heeft er een tweede verpleegkundige bij geroepen voor overleg. Op aandringen van een piw-er is de huisarts gebeld. De huisarts heeft de verpleegkundige gevraagd of zij de teen zelf kon terugzetten. Dat durfde de verpleegkundige niet. Voordat de huisarts kwam, heeft klager morfine gekregen. De huisarts heeft klagers teen rechtgezet. Als klager na zes minuten nog steeds pijn zou hebben, zou hij naar het ziekenhuis worden gestuurd. Dat is gebeurd. In het ziekenhuis bleek zijn teen gebroken. Klager heeft toen gips tot onder zijn knie gekregen. Klager beklaagt zich over het terugzetten van zijn teen zonder een foto te maken. De huisarts had klager meteen naar het ziekenhuis moeten sturen.
Bij terugkomst uit het ziekenhuis mocht klager zijn been niet belasten. Zijn medicatie werd echter niet naar hem toegebracht en hij kon niet douchen met een kruk. Dat is niet bevorderlijk geweest voor zijn herstel. Klager had pijn in zijn kuit. Hij kreeg daarvoor paracetamol. Misschien zat het gips te strak. Een week later is het gips eraf gehaald en is een echo gemaakt waarop een trombose is gezien. Klager kreeg gips tot aan zijn enkel en is weer teruggekeerd naar de PI.
Voordat klager op 29 juni 2024 onwel werd, had hij al geklaagd over benauwdheid en pijn in zijn borst. De verpleegkundige kwam en deed een aantal controles bij klager. Volgens de verpleegkundige was de saturatie wat laag, maar viel het mee. Dat vond klagers mentor niet en op aandringen van zijn mentor is de huisarts gebeld. De huisarts kwam en heeft klager onderzocht. In eerste instantie kwam de arts tot de conclusie dat er niks aan de hand was, maar toen klager opstond en onwel werd is zijn zuurstof gemeten. Die was heel laag. Hierop is besloten klager toch naar het ziekenhuis te sturen. Dit gebeurde echter niet meteen.
Het onderzoek door de arts heeft geen uur geduurd. Klager werd op een stoel gezet in een isoleercel om te wachten op het Intern Bijstand Team dat hem tijdens het transport zou begeleiden. Dat was helemaal niet nodig. Klager vormt geen risico en was de week ervoor nog met zijn mentor en een bewaker naar het ziekenhuis gegaan.
Eenmaal in het ziekenhuis werd een longembolie geconstateerd. Het was kantje boord voor klager. Hij dacht dat hij doodging.
Klager voelt zich niet serieus genomen. De morfine had niet moeten worden toegediend, zijn teen had niet door de arts moeten worden rechtgezet en hij had beide keren eerder naar het ziekenhuis moeten worden gestuurd. Aan klager is geen goede zorg verleend. Klager verzoekt het beroep gegrond te verklaren en hem te compenseren.
Standpunt van de inrichtingsarts
Verwezen wordt naar de schriftelijke reactie op het beroep. Daarin heeft het hoofd zorg zich namens de inrichtingsarts gehouden bij de feitelijkheden zoals die uit het dossier volgen. Het beeld is triest en verdrietig. Een dergelijke complicatie na een teenbreuk wens je niemand toe. De artsen en verpleegkundigen hebben klager serieus genomen. Gezien de klachten is er adequaat gehandeld en is de medische dienst niet tekortgeschoten in de zorg.
In een spoedsituatie kan elk personeelslid 112 bellen. Het beeld van klager was niet van dien aard dat 112 moest worden gebeld. Het overleg met de arts was op dat moment voldoende. Toen de arts een longembolie constateerde en klager doorstuurde naar het ziekenhuis, moest worden gewacht op personeel om klager te begeleiden. Veiligheid is belangrijk, ook in geval van een noodsituatie. Gedetineerden mogen niet met een of twee personen de deur uit.
De medische dienst handelt volgens de richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap.
Aan klager is in afwachting van de huisarts in overleg alvast morfine gegeven toen hij letsel aan zijn teen had. Klager heeft pas in het ziekenhuis zuurstof gekregen en niet in de PI, toen er een verdenking van een longembolie was.
3. De beoordeling
Ontvankelijkheid
Op grond van artikel 71c, eerste lid, van de Penitentiaire beginselenwet (Pbw) doet de gedetineerde een schriftelijk verzoek om ter zake van de klacht te bemiddelen uiterlijk op de veertiende dag na die waarop het medisch handelen waartegen de klacht zich richt heeft plaatsgevonden.
Het verzoek om bemiddeling is gedateerd 8 juli 2024, terwijl het incident rondom de gebroken teen zich op 16 juni 2024 heeft voorgedaan. Gelet echter op de omstandigheden die zich daarna hebben voorgedaan en met name klagers ziekenhuisopname op 29 juni 2024, is de beroepscommissie van oordeel dat klager bij overschrijding van de termijn voor indiening van de klacht redelijkerwijs niet in verzuim is geweest. De beroepscommissie zal daarom (ook) de klacht over het medisch handelen rondom de teenbreuk beoordelen.
Inhoudelijk
Medische literatuur over teenfracturen, waaronder publicaties in Huisarts en Wetenschap, houdt in dat gecompliceerde fracturen, fracturen met tegelijkertijd een luxatie en fracturen van de hallux (grote teen) speciale aandacht verdienen.
Indicaties voor een specialistische verwijzing zijn: een gecompliceerde fractuur, een niet te reponeren fractuur of als er sprake is van een re‑dislocatie of een fractuur met een aanhoudend verminderde teendoorbloeding. Aangeraden wordt een verwijzing ook te overwegen bij de verdenking van een fractuur van de hallux. De grote teen is belangrijk voor een goede voetafwikkeling.
In dit geval heeft de huisarts het rechtzetten van klagers grote teen in eerste instantie willen overlaten aan de verpleegkundige. Toen de verpleegkundige aangaf dat niet te willen doen, is de huisarts gekomen en heeft deze de teen zelf rechtgezet. Daarna moest klager, vanwege aanhoudende pijn, alsnog naar het ziekenhuis worden gestuurd. Deze gang van zaken is niet conform de professionele standaard hoe te handelen bij een fractuur van de hallux. Naar het oordeel van de beroepscommissie heeft de inrichtingsarts rondom klagers gebroken teen niet voldoende zorgvuldig gehandeld.
Bij klagers klachten op 29 juni 2024 – benauwdheid, klam aanvoelen en een opgezet been – in samenhang met de resultaten van de controles waarbij een lage saturatie werd gemeten, had onmiddellijk de urgentie van de situatie moeten worden onderkend en had klager zo snel mogelijk naar het ziekenhuis moeten worden overgebracht. De beroepscommissie heeft er begrip voor dat klager om veiligheidsredenen niet onmiddellijk naar het ziekenhuis kon worden vervoerd. Maar dan had aan hem in afwachting van het transport zuurstof moeten worden toegediend in de behandelkamer van de medische dienst of had een ambulance moeten worden gebeld om de ambulancedienst in de tussentijd aan klager zuurstof te geven als de medische dienst zelf niet de beschikking had over zuurstof. Dat is allemaal niet gebeurd.
De beroepscommissie is dan ook van oordeel dat niet zorgvuldig is gehandeld.
Het handelen van de inrichtingsarts moet worden aangemerkt als in strijd met de norm zoals bedoeld in artikel 71f, derde lid, onder a. of b., van de Penitentiaire beginselenwet. De beroepscommissie zal het beroep daarom gegrond verklaren. De beroepscommissie ziet aanleiding om aan klager een tegemoetkoming toe te kennen. Zij zal deze vaststellen op €225,-.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond. Zij kent aan klager een tegemoetkoming toe van €225,-.
Deze uitspraak is op 1 april 2025 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit
mr. N.C. van Lookeren Campagne, voorzitter, drs. B.A. Geurts en drs. N.C.J.A.M. Kochx, leden, bijgestaan door mr. S. Jousma, secretaris.
secretaris voorzitter