Nummer 24/41348/GM
Betreft klager
Datum 16 januari 2025
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van
klager (hierna: klager)
1. De procedure
Klagers raadsman, mr. M. de Reus, heeft namens klager beroep ingesteld tegen het medisch handelen van de inrichtingsarts van de Penitentiaire Inrichting (PI) Nieuwegein (hierna: de inrichtingsarts). Klager beklaagt zich erover dat de medische hulp, gegeven voor de door hem ervaren klachten, onvoldoende tijdig is geboden.
De medisch adviseur bij het ministerie van Justitie & Veiligheid heeft bemiddeld. Het bemiddelingsverslag bevindt zich in het dossier.
De beroepscommissie heeft klager, zijn raadsman en het plaatsvervangend hoofd zorg, namens de inrichtingsarts, gehoord op de digitale zitting van 3 december 2024.
Als toehoorders waren aanwezig (…), lid van de RSJ, en (…), werkzaam bij de RSJ.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Klager is op 11 maart 2024 met klachten aan zijn tong bij de inrichtingsarts geweest. Klager had, vanwege wat later schimmel in zijn mond bleek te zijn, last van hoesten, duizeligheid en koorts. Klager heeft toen een antimycoticum, een middel tegen schimmelinfectie, gekregen. Daarna zijn de klachten verergerd en heeft klager zich op 22 april 2024 opnieuw gemeld bij de medische dienst. Ter zitting heeft klager toegelicht dat hij onderzocht wilde worden, maar dat de inrichtingsarts hem niet wilde behandelen en dat deze daarom niet zorgvuldig heeft gehandeld. Een andere arts kwam er twee dagen later achter dat klager suiker had en die heeft hem insuline gegeven, wat zijn leven heeft gered. Door de nalatigheid van de inrichtingsarts heeft klager niet op tijd de juiste medicatie gekregen en is hij het zicht in zijn oog verloren.
Standpunt van de inrichtingsarts
Verschillende inrichtingsartsen hebben klager meerdere malen gezien wegens mondklachten. Klager heeft aangegeven veel pijnklachten te ervaren in zijn mond. De inrichtingsartsen hebben klager gesproken, controles uitgevoerd en onderzoek gedaan. Op basis daarvan is beleid bepaald en uitgezet wat passend is bij het ziektebeeld van klager. Op het moment dat de klachten bleven bestaan, hebben de inrichtingsartsen andere interventies ingezet om bij te dragen aan het herstel van klager. Klager is wisselend in het contact met de medische dienst en vaak boos. Dit bemoeilijkt het proces. Ter zitting heeft het plaatsvervangend hoofd zorg toegelicht dat zij er tijdens de behandeling per toeval achter zijn gekomen dat klager suiker had.
3. De beoordeling
Uit het medisch dossier en wat is besproken op de zitting blijkt het volgende.
Klager is op 11 maart 2024 door de inrichtingsarts gezien in verband met klachten van de tong. Geconstateerd werd een witte uitslag op de tong. Gedacht werd aan een schimmelinfectie. Aan klager werd een antimycoticum voorgeschreven.
Op 3 april 2024 waren de klachten van de tong nog niet over en zag de huisarts een gele uitslag en een zwelling. Klager kreeg in verband met het aanhouden van de klachten andere medicatie.
Op 17 april 2024 sprak de huisarts klager omdat de klachten nog niet waren verminderd. Het gelige beslag was wat afgenomen maar nog wel aanwezig. De huisarts maakte de aantekening: ‘als nog > 6 mnd binnen; co ivm afw beeld en pij kl’.
Op 22 april 2024 belde klager naar de medische dienst omdat de klachten van de tong nog niet waren afgenomen. Klager werd opgeroepen omdat na opnieuw inbellen geen verbinding tot stand kwam en klager door de huisarts wilde worden gezien. Klager wilde een afspraak in het ziekenhuis en bloedtesten. Gevraagd werd naar zijn detentieduur in verband met de te indiceren zorg. Daarna volgde een afspraak voor 24 april 2024 bij de huisarts. Klager was te laat voor het spreekuur en moest een nieuwe afspraak maken. Klager is toen boos geworden en weggestuurd door de huisarts.
Op 26 april 2024 stelde een andere arts vast dat klager diabetes mellitus heeft. Klager kreeg insuline, de instructie om zijn bloedsuiker te controleren en bij een te hoge waarde van de bloedsuiker de spoedarts te bellen. Er werd een kweek van de afwijking op de tong afgenomen voor onderzoek in het laboratorium.
De beroepscommissie stelt vast dat klager op 17 april 2024 heeft aangegeven dat de klachten niet waren verminderd. Er was nog gelig beslag aanwezig. Het medisch dossier wekt de indruk dat de detentieduur de reden was voor een op dat moment afwachtend beleid, terwijl dat bij dergelijke klachten geen rol mag spelen. Er was sprake van een aanhoudend medisch probleem waarbij de zorg niet kon worden uitgesteld. Omdat de klachten ondanks de eerder voorgeschreven medicatie aanhielden, had de inrichtingsarts vanaf 17 april 2024 nader onderzoek moeten verrichten en bloed moeten laten prikken. Nu dat is nagelaten en pas op 26 april 2024 (door een andere arts) de juiste diagnose is gesteld en vervolgactie is ondernomen, is de inrichtingsarts tekortgeschoten in het verlenen van adequate medische zorg aan klager.
Gelet op het voorgaande moet het handelen van de inrichtingsarts worden aangemerkt als in strijd met de norm zoals bedoeld in artikel 71f, derde lid, onder a. of b., van de Penitentiaire beginselenwet. De beroepscommissie zal het beroep daarom gegrond verklaren.
De beroepscommissie ziet aanleiding om aan klager een tegemoetkoming toe te kennen. Zij zal deze vaststellen op €125,-.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond. Zij kent aan klager een tegemoetkoming toe van €125,-.
Deze uitspraak is op 16 januari 2025 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit mr. N.C. van Lookeren Campagne, voorzitter, drs. M.I. van den Baar-Vroon en drs. N.C.J.A.M. Kochx, leden, bijgestaan door mr. K. Kiela, secretaris.
secretaris voorzitter