Nummer 22/26157/GM
Betreft [klager]
Datum 10 oktober 2022
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [klager] (hierna: klager)
1. De procedure
Klager heeft beroep ingesteld tegen het medisch handelen van de inrichtingsarts van het Justitieel Complex (JC) Zaanstad (hierna: de inrichtingsarts). Klager beklaagt zich over de lange duur tussen de uitslag van de MRI-scan, het consult over de MRI en de terugkoppeling daarvan door de inrichtingsarts en de bespreking van een vervolgbehandeling, de medicatie en voortzetting van fysiotherapie.
De medisch adviseur bij het ministerie van Justitie & Veiligheid heeft bemiddeld. Het bemiddelingsverslag bevindt zich in het dossier.
De beroepscommissie heeft klager en […], plaatsvervangend hoofd zorg namens de inrichtingsarts gehoord op de digitale zitting van 10 augustus 2022.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Het heeft te lang geduurd voordat klager werd opgeroepen voor het spreekuur bij de inrichtingsarts voor een terugkoppeling van de uitslag van de MRI-scan en het consult over de MRI. Dit geldt ook voor de bespreking van een vervolgbehandeling, medicatie en voortzetting van de fysiotherapie. De fysiotherapie is pas op 3 februari 2022 gestart. In zijn medisch dossier staat vermeld dat hij telkens niet kwam opdagen bij de fysiotherapie. Vanwege het gebruik van tramadol, dat zijn dagbesteding beïnvloedt, staan alle afspraken in de middag. Toch is er bijvoorbeeld een afspraak in de ochtend gemaakt en niet verplaatst naar de middag, waardoor dit als een ‘no show’ in zijn dossier werd aangetekend. In het medisch dossier staan aantekeningen die niet kloppen en er zijn telkens problemen in de communicatie met de medische dienst. Dat excuses zijn gemaakt vindt klager te gemakkelijk.
Standpunt van de inrichtingsarts
Klager is op 2 november 2021 naar het Zaans Medisch Centrum geweest voor een MRI-scan. Op 9 november 2021 heeft klager een kopie van het verslag van het consult over de MRI ontvangen zoals hij had verzocht. Vanwege miscommunicatie is er geen terugkoppeling aan klager gegeven en geen overleg geweest om een vervolgbehandeling en medicatie te bespreken. Uiteindelijk heeft dit gesprek op 11 januari 2022 plaatsgevonden. Het is niet netjes dat dit gesprek zo lang na de MRI is ingepland. Op 28 februari 2022 zijn hiervoor excuses aan klager gemaakt. Langer wachten op deze terugkoppeling heeft echter geen grote gevolgen voor klager gehad.
Op 5 november 2021 is klager opgeroepen door de fysiotherapeut, maar is klager niet komen opdagen. Tijdens het gesprek met de huisarts op 11 januari 2022 heeft klager de behoefte aan fysiotherapie opnieuw besproken en is er een nieuwe verwijzing gemaakt. Tussen november 2021 en het consult met de huisarts in januari 2022 is er geen melding geweest dat klager weer naar de fysiotherapeut moest of wilde gaan. Klager is niet op komen dagen op een afspraak op 10 februari 2022.
Ter zitting heeft het plaatsvervangend hoofd zorg bevestigd dat er sprake was van miscommunicatie. Er was tot 11 januari 2022 geen terugkoppeling met klager over de uitslag van het MRI-onderzoek. Een eerder ingeplande afspraak bij de inrichtingsarts is niet doorgegaan omdat de reden daarvan niet goed was doorgegeven.
3. De beoordeling
Klager heeft in december 2021 klachten ingediend over het uitblijven van een terugkoppeling van de uitslag van de MRI-scan. Klager stelt zich op het standpunt dat het te lang heeft geduurd voordat met hem een gesprek is gevoerd over medicatie, een vervolgbehandeling en voortzetting van de fysiotherapie.
Bij de stukken van het beroepschrift bevindt zich een klaagschrift van 14 juni 2021 met een andere klacht, maar daar heeft het bemiddelingsverslag van de medisch adviseur geen betrekking op. De beroepscommissie zal deze klacht daarom verder buiten beschouwing laten.
Op grond van de stukken en de medische informatie stelt de beroepscommissie vast dat op 2 november 2021 een MRI-scan is gemaakt. Klager heeft op 9 november 2021 een kopie van het verslag van de MRI en het consult daarover ontvangen. De neuroloog constateerde een forse HNP L5-S1 met compressie van het rechterdeel van de duraalzak van de linker S1 wortel en adviseerde om de fysiotherapie voort te zetten. De terugkoppeling van het onderzoek en de bespreking van een vervolgbehandeling en de medicatie heeft op 11 januari 2022 plaatsgevonden. Toen is er een nieuwe verwijzing voor de fysiotherapie gemaakt. De eerdere afspraak voor het spreekuur van de inrichtingsarts op 21 december 2021 is afgezegd, omdat de aanleiding voor de afspraak niet (duidelijk) was doorgegeven.
De beroepscommissie is van oordeel dat de terugkoppeling aan klager inderdaad te lang op zich heeft laten wachten. In het dossier noch in het standpunt van de inrichtingsarts is een deugdelijke reden voor de vertraging te vinden. Gezien de resultaten van het MRI onderzoek, is niet begrijpelijk waarom pas op 11 januari 2022 in de penitentiaire inrichting een terugkoppeling heeft plaatsgevonden. Van de inrichtingsarts had een meer proactieve houding en meer voortvarendheid mogen worden verwacht. De terugkoppeling was van belang voor de vervolgbehandeling en het te voeren medicatiebeleid. Daarbij komt dat aan de fysiotherapie in de tussentijd geen uitvoering was gegeven, terwijl de neuroloog juist had geadviseerd om de fysiotherapie in verband met de hernia voort te zetten.
Vanwege de ontstane vertraging en de daaraan ten grondslag liggende miscommunicatie, die van de zijde van de inrichtingsarts niet worden betwist, is de beroepscommissie van oordeel dat jegens klager onvoldoende zorgvuldigheid in acht is genomen.
Gelet op het voorgaande moet het handelen van de inrichtingsarts worden aangemerkt als in strijd met de norm zoals bedoeld in artikel 71f, derde lid, onder a. of b., van de Penitentiaire beginselenwet. De beroepscommissie zal het beroep gegrond verklaren. De beroepscommissie ziet aanleiding om aan klager een tegemoetkoming toe te kennen. Zij zal deze vaststellen op €125,-.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond. Zij kent aan klager een tegemoetkoming toe van €125,-.
Deze uitspraak is op 10 oktober 2022 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit mr. drs. N.C. van Lookeren Campagne, voorzitter, drs. M.P. Frankenhuis en drs. K.M.P.A.M. Habryka, leden, bijgestaan door mr. K. Kiela, secretaris.
secretaris voorzitter