nummer: 07/3358/GM
betreft: [klager] datum: 28 april 2008
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de gevangenis De IJssel te Krimpen aan den IJssel,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 4 december 2007 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 3 maart 2008, gehouden in de penitentiaire inrichtingen Amsterdam, is klager gehoord.
De inrichtingsarts verbonden aan de gevangenis De IJssel heeft schriftelijk laten weten verhinderd te zijn ter zitting te verschijnen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 29 oktober 2007, betreft het – in verband met een mogelijk gebroken neusbeen – ter behandeling verwijzen en vervoeren naar het Sint Fransiscus Gasthuis (SFG) in
plaats
van naar het Erasmus Medisch Centrum (EMC), terwijl de inrichtingsarts wist dat klager niet in het SFG behandeld wilde worden.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Klager heeft zijn klacht als volgt toegelicht.
Tijdens het sporten op 29 oktober 2007 heeft klager een kopstoot gekregen van een medegedetineerde. Omdat toen gedacht werd aan een neusbreuk, is klager door de medische dienst verwezen naar een KNO-arts. Omdat klager eerder problemen had gehad met de
KNO-arts van het SFG in Rotterdam, wilde hij behandeld worden in het EMC. Door de medische dienst is een afspraak gemaakt voor het EMC. Tot klagers verbazing werd hij toen door medewerkers van de Dienst Vervoer en Ondersteuning (DV&O) naar het SFG
overgebracht. Daar bleek geen KNO-arts aanwezig. Klager is toen, na door een arts te zijn gezien, teruggebracht naar de inrichting. Bij terugkomst heeft klager aangegeven dat hij ten onrechte vervoerd was naar het SFG. De reactie daarop was dat niet
klager maar de medische dienst uit maakte in welk ziekenhuis een gedetineerde behandeld wordt. Klager werd vervolgens de volgende dag weer naar het SFG gebracht en is daar gezien door de KNO-arts waar klager eerder slechte ervaringen mee had gehad. Die
arts gaf aan klager eigenlijk niet meer te willen behandelen en hij heeft klager toen teruggestuurd naar de inrichting met de mededeling dat er geen sprake was van een breuk. Klager heeft ter zitting enkele foto’s overgelegd van klager voorafgaand aan
en na afloop van de operatie die uiteindelijk in het EMC plaats heeft gevonden. Klager had al een afspraak voor die operatie aan zijn neus. Bij die gelegenheid is zijn neus ook rechtgezet. Hij zou toch geopereerd worden. Klager wil graag de kosten, die
hij gemaakt heeft voor het maken van foto’s, vergoed krijgen. Dat betrof een bedrag van € 43,=.
De inrichtingsarts heeft verwezen naar zijn standpunt, zoals ingenomen tegenover de medisch adviseur. Dit standpunt luidt als volgt.
Er heeft een incident plaatsgevonden tijdens de sport op 29 oktober 2007. Klager is hiervoor bij de arts geweest. Hij is toen verwezen naar een KNO-arts om een fractuur uit te sluiten. Er is toen door de medische dienst een afspraak gemaakt met het EMC
omdat in het SFG toen geen KNO-arts beschikbaar was. Verzoeker is vervolgens opgehaald door de DV&O. De volgende dag bleek dat klager toch naar het SFG vervoerd was en daar is gezien door een arts van de afdeling Spoedeisende hulp. Klager is door die
arts doorverwezen naar de KNO-arts met een afspraak voor de volgende dag. Die heeft toen geen fractuur vastgesteld. De medische dienst was niet op de hoogte van klagers slechte ervaringen met (de KNO-arts in) het SFG. De arts stelt zich op het
standpunt
dat deze voldoende zorgvuldig heeft gehandeld maar dat er iets is misgelopen met het transport.
3. De beoordeling
De beroepscommissie stelt vast dat klager, in verband met mogelijk letsel aan zijn neus, tweemaal vanuit de gevangenis De IJssel is vervoerd naar het SFG. De beroepscommissie acht op zich voldoende aannemelijk dat klager door een (mogelijk) misverstand
tussen de medische dienst van de gevangenis De IJssel enerzijds en de DV&O anderzijds op 29 oktober 2007 is vervoerd naar het SFG voor een bezoek aan de KNO-arts. Dat dit vervoer naar het SFG niet aan de inrichtingsarts kan worden verweten kan worden
geconcludeerd uit het gegeven dat de medische dienst kennelijk bekend was met klagers eerdere problemen met de KNO-arts van het SFG en het gegeven dat een verwijzing heeft plaatsgevonden naar de KNO-arts in het EMC. Het vervoer naar het SFG moet daarom
worden gezien als een vergissing van medewerkers van de DV&O.
Met betrekking tot het bezoek aan de KNO-arts in het SFG op 30 oktober 2007 geldt dat dit vervoer is geschied in opdracht van de inrichtingsarts. Die vervoersopdracht dient als onzorgvuldig te worden beoordeeld nu aannemelijk is dat klager tijdig heeft
aangegeven dat het eerste bezoek aan de KNO-arts abusievelijk plaats vond in het SFG. Nu de arts bekend was met klagers problemen met de KNO-arts in het SFG en het eerste bezoek aan de KNO-arts plaats had moeten vinden in het EMC, had het voor de hand
gelegen om voor de (vervolg)afspraak – temeer nu klager tijdens het bezoek in het SFG niet is gezien door een KNO-arts – alsnog de KNO-arts van het EMC in te schakelen. Door dit na te laten heeft de arts klagers belangen onvoldoende zorgvuldig
bewaakt.
De beroepscommissie is, het voorgaande in samenhang en onderling verband bezien, van oordeel dat het handelen van de inrichtingsarts ten aanzien van de vervolgafspraak in het SFG moet worden aangemerkt als in strijd met de in artikel 28 Pm neergelegde
norm. Het beroep zal derhalve gegrond worden verklaard.
Nu op zich niet is komen vast te staan dat er daadwerkelijk sprake is geweest van een breuk van klagers neus en de eventuele scheefstand inmiddels – bij gelegenheid van een om andere redenen uitgevoerde operatie – is opgeheven, acht de beroepscommissie
de enkele gegrondverklaring voldoende tegemoetkoming.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. Chr.M. Aarts, voorzitter, drs. J.G.J. de Boer en L.E.M. Kleipool, leden, in tegenwoordigheid van mr. H.M.J.D. Maes, secretaris, op 28 april 2008
secretaris voorzitter