Nummer 21/24897/JA
Betreft [klaagster]
Datum 15 maart 2022
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [klaagster] (hierna: klaagster)
1. De procedure
Klaagster heeft beklag ingesteld tegen (vermeende) fouten rondom de medicatieverstrekking aan haar zoon, […].
De beklagcommissie bij de Justitiële Jeugdinrichting (JJI) Teylingereind te Sassenheim heeft op 15 december 2021 het beklag ongegrond verklaard (TE 2021-295). De uitspraak van de beklagcommissie is bijgevoegd.
Klaagsters gemachtigde, […], heeft namens klaagster beroep ingesteld tegen deze uitspraak. Hij heeft zich hangende de beroepsprocedure teruggetrokken.
De beroepscommissie heeft […], jurist bij de JJI Teylingereind, en […], hoofd behandeling bij de JJI Teylingereind, gehoord op de zitting van 8 maart 2022 in de rechtbank Midden-Nederland te Utrecht. […], juridisch stagiaire bij de JJI Teylingereind, was als toehoorder aanwezig.
Klaagster heeft vooraf per e-mail verzocht om de behandeling van de zaak ter zitting met enkele maanden uit te stellen “ivm gezondheidsredenen onderzoeken en mogelijk operatie”. Daarop is haar gevraagd om haar gezondheidsproblematiek uiterlijk op 28 februari 2022 met stukken te onderbouwen. Klaagster heeft niet op deze vraag gereageerd. Vervolgens is haar medegedeeld dat de zitting op 8 maart 2022 doorgang zou vinden. Het verzoek om uitstel is dus afgewezen. Klaagster heeft in een reactie daarop slechts gewezen op haar eerdere verzoek. Zij is niet ter zitting verschenen.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klaagster
De beklagcommissie wierp door haar opstelling en vraagstelling een schijn van partijdigheid op. De JJI heeft zaken totaal niet onderbouwd naar voren gebracht.
De klacht richt zich enerzijds op het verzaken om medicijn CQ toe te dienen op gezette tijden en daarmee het verzaken van de inspanningsverplichting en anderzijds op de toediening van de medicatie door [ter zake] ongeschoold personeel. De JJI heeft erkend dat de medicatie een aantal keer niet trouw is gegeven. Dat maakt dat de klacht sowieso gegrond moet worden verklaard.
Het verstrekken van medicatie is op zich geen voorbehouden handeling, maar dit is wel een risicovolle handeling. Dat volgt uit de ‘Kennisbundel voor docenten zorg & welzijn’ van januari 2014 (pagina 6) en uit de ‘Risico-inventarisatie VTGM Algemene stappen’ in de ‘Landelijke instructie voor toediening gereedmaken’ van april 2008. Algemeen maatschappelijk gebruik is dat medicatie alleen door verzorgend dan wel verplegend personeel mag worden verstrekt. Een en ander blijkt uit de overgelegde stukken.
Het is ontoelaatbaar dat de JJI geen inzage geeft in de protocollen en veiligheidsvoorschriften op grond waarvan de beveiligers in de JJI toestemming hebben om medicatie te verstrekken.
Verzocht wordt om de JJI aan te spreken op haar gedrag en zo nodig onder toezicht te plaatsen. Daarnaast wordt verzocht om disciplinaire maatregelen tegen de leiding van de afdeling en de directie van de JJI. Ook wordt verzocht om een berisping van de beklagcommissie. Verder wordt verzocht om de JJI te sommeren zich te houden aan de medicatie-voorschriften die door artsen zijn bepaald en zo nodig de beveiligers een gedegen mbo-opleiding te geven om gekwalificeerd medicatie te kunnen verstrekken. Tot slot wordt een schadevergoeding verzocht.
Standpunt van de directeur
Het is onwenselijk dat twee keer geen medicatie is verstrekt. De inrichting heeft die verplichting en dat moet zorgvuldig gebeuren. De fouten brengen echter geen schending van de zorgplicht ex artikel 47 van de Beginselenwet justitiële jeugdinrichtingen (Bjj) met zich mee. Er is geen enkel bericht/signaal geweest dat het vaker dan twee keer fout is gegaan.
Er is direct contact opgenomen met de huisarts en de cardioloog. De beveiliging is opnieuw geïnstrueerd. Sindsdien is het goed gegaan.
Het is aan de medische dienst om te beslissen wie de medicatie mag verstrekken. Het is geen voorbehouden handeling voor medisch personeel. Er moet wel voorzichtig en zorgvuldig mee worden omgegaan. De medicatie moet om middernacht worden gegeven. Er is dan geen groepsleiding, wel beveiliging. Daarom is daarvoor gekozen. Het zou kunnen dat de medicatie de eerste keer is ingehaald, maar de tweede keer niet.
3. De beoordeling
Opmerkingen vooraf
Klaagsters raadsman heeft een aantal verzoeken gedaan aan de beroepscommissie om uiteenlopende beslissingen te nemen waartoe zij niet bevoegd is. De beroepscommissie kan (kort gezegd) slechts beoordelen of het beroep gegrond is en – in het verlengde daarvan – of het beklag gegrond is. Als dat zo is, vernietigt zij de beslissing van de directeur (als er sprake is van een concrete, vernietigbare beslissing) en kan zij de directeur opdragen een nieuwe beslissing te nemen, haar uitspraak in de plaats stellen van de vernietigde beslissing of volstaan met de gehele of gedeeltelijke vernietiging van de bestreden beslissing. Voor zover sprake is van onomkeerbare rechtsgevolgen, kan de beroepscommissie aan klaagster een tegemoetkoming – geen schadevergoeding – toekennen. Een en ander volgt uit de artikelen 73 en 76 van de Bjj.
De beroepscommissie gaat daarnaast voorbij aan de klachten over de procedure bij de beklagcommissie, want zij beoordeelt het beklag in beroep opnieuw ten gronde.
Onderwerp van de klacht
De klacht richt zich (juridisch gezien) tegen:
- de schending van de zorgplicht van de directeur;
- het uitreiken van de medicatie door niet medisch geschoold personeel.
Schending van de zorgplicht
Vaststaat dat de zoon van klaagster een keer zijn medicatie te laat heeft gekregen (doordat zijn medicatie niet mee was op transport) en een keer zijn medicatie in het geheel niet heeft gekregen, doordat de beveiliging dit ’s nachts was vergeten. Er is na de constatering wel direct contact opgenomen met de huisarts en de cardioloog. De beroepscommissie is van oordeel dat de directeur zijn zorgplicht niet heeft geschonden door de zoon van klaagster zijn medicijnen (korte tijd) later te verstrekken dan het voorgeschreven tijdstip. Het in het geheel niet verstrekken van zijn medicatie levert naar het oordeel van de beroepscommissie wel een schending van de zorgplicht van de directeur op (vergelijk RSJ 20 augustus 2015, 15/1975/GA). Het is juist bij het ’s nachts verstrekken van medicatie van groot belang dat gewaarborgd wordt dat dit niet kan worden vergeten, nu de jeugdige daarvoor gewekt moet worden en er dus niet zelf aan kan denken.
Gelet op het voorgaande zal de beroepscommissie het beroep gegrond verklaren, de uitspraak van de beklagcommissie in zoverre vernietigen en het beklag in zoverre alsnog gegrond verklaren. De beroepscommissie ziet geen aanleiding om aan klaagster een tegemoetkoming toe te kennen, omdat niet is gebleken dat klaagster of haar zoon nadeel heeft ondervonden doordat hij een keer zijn medicatie niet heeft gekregen. Dit is nu juist gecontroleerd bij de huisarts en de cardioloog.
Medicatieverstrekking door beveiliging
De verstrekking van medicatie door de beveiliging, in plaats van door ander (medisch geschoold) personeel, is een algemene in de inrichting geldende procedure en geen individuele beslissing van de directeur. Tegen een algemene regel of procedure kan volgens vaste rechtspraak geen beklag worden ingesteld. Daarom zal de beroepscommissie de uitspraak van de beklagcommissie in zoverre vernietigen en klaagster in zoverre alsnog niet-ontvankelijk verklaren in haar beklag. Dat betekent dat zij niet inhoudelijk oordeelt over dit beklag.
4. De uitspraak
De beroepscommissie vernietigt de uitspraak van de beklagcommissie.
De beroepscommissie verklaart het beroep over de schending van de zorgplicht van de directeur gegrond en verklaart het beklag in zoverre alsnog gegrond. Zij kent klaagster geen tegemoetkoming toe.
De beroepscommissie verklaart klaagster alsnog niet-ontvankelijk in haar beklag over het verstrekken van de medicatie door de beveiliging.
Deze uitspraak is op 15 maart 2022 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit mr. P. de Bruin, voorzitter, drs. H. Heddema en dr. J.G. Vinke, leden, bijgestaan door mr. P. de Vries, secretaris.
secretaris voorzitter