nummer: 07/2897/GM
betreft: [klager] datum: 17 maart 2008
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de penitentiaire inrichting (p.i.) Haaglanden, locatie Noord, te Den Haag,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 23 oktober 2007 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 31 januari 2008, gehouden in de penitentiaire inrichtingen Rijnmond te Krimpen aan den IJssel, is klager gehoord.
Klagers raadsman mr. M.R. Mantz is niet ter zitting verschenen.
De inrichtingsarts van de p.i. Haaglanden, locatie Noord, heeft schriftelijk meegedeeld niet ter zitting te zullen verschijnen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 1 augustus 2007, houdt in dat klager niet wordt toegestaan om zijn insuline in eigen beheer te hebben.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Klager heeft de klacht als volgt toegelicht. Hij zit op een duocel en mag zijn insuline op cel houden. Hij dient zelf de insuline vier keer per dag toe. De verpleegkundige heeft op 30 juli 2007, omdat klagers bloedsuikerspiegel ‘high’ was, zomaar uit
het niets zes eenheden insuline bijgespoten terwijl klager al 24 jaar diabeet is en altijd zelf spuit. Zijn bloedsuikerspiegel was op 30 juli 2007 boven de 40. Dat betekent dat zijn organen verzuren. Door insuline te spuiten gaat de bloedsuikerspiegel
omlaag. Hij heeft drie dagen achter elkaar een bloedsuikerspiegel van meer dan 40 gehad. Daarbij ontstaat schade aan organen. Hij was warrig, sliste en had last van een dikke tong. Op 1 augustus 2007 is klagers insuline van cel gehaald. Er is klager
geen reden opgegeven waarom hij de insuline niet in eigen beheer mocht houden. Met een bloedsuikerspiegel van 18/19 wordt klager gewoonlijk al in het ziekenhuis opgenomen. Klager heeft zijn insuline teruggevraagd, maar niet gekregen. Klager heeft zijn
internist in het ziekenhuis gebeld, maar kreeg hem niet te spreken. Op de polikliniek zeiden ze dat ze niets voor klager konden doen. Omdat het bijspuiten van de zes eenheden niets had geholpen, is klager teruggegaan naar de medische dienst. Hij heeft
twee dagen niet kunnen spuiten - vier spuiten zijn niet toegediend - en de derde dag was hij aan het hallucineren en werd hij wakker aan het infuus. Pas na drie dagen is hij op 2 augustus 2007 opgenomen in het penitentiair ziekenhuis. Tijdens zijn
detentie in de p.i. Haaglanden is hij niet meer gecontroleerd door de internist. Hij heeft wel een diëtist gezien die een schema heeft gemaakt. In het penitentiair ziekenhuis heeft hij de internist wel tweemaal gezien. Op 18 februari 2008 heeft klager
een afspraak met zijn eigen internist. Hij heeft momenteel wel insuline in eigen beheer.
De inrichtingsarts heeft het volgende standpunt ingenomen. Het was niet uit te sluiten dat klager zijn insuline gebruikte om te manipuleren. Ter voorkoming van ontregeling met eventuele ernstige gevolgen is geadviseerd op de insuline bij de wacht in
bewaring te geven en op verzoek van de patiënt na overleg met de inrichtingsarts de insuline ter hand te stellen.
3. De beoordeling
De beroepscommissie overweegt dat uit de stukken en met name de medische gegevens blijkt dat het bloedglucosespiegel van klager, die aan diabetes mellitus type 1 lijdt, op 30 juli 2007 veel te hoog was. Dit duurde voort op 31 juli 2007 en 1 augustus
2007. Uit klagers medische gegeven blijkt niet dat klager, zoals door de inrichtingsarts is gesteld, zijn insuline gebruikte om te manipuleren. Uit de testuitslag van ketonen 1+ kan immers niet worden opgemaakt dat klager getracht heeft om opzettelijk
extra insuline bij te spuiten.
De beroepscommissie is van oordeel dat er geen reden was om klagers insuline van cel te halen en dat het, gelet op de ernstige ontregeling van klagers bloedglucosespiegel, in de rede had gelegen om op 31 juli 2007 initiatief te nemen om klager te doen
opnemen in het ziekenhuis in plaats van te wachten tot 2 augustus 2007.
De beroepscommissie is, het voorgaande in samenhang en onderling verband bezien, van oordeel dat het handelen door en namens de inrichtingsarts in strijd is met de in artikel 28 Pm neergelegde norm. Het beroep zal derhalve gegrond worden verklaard en
aan klager zal een tegemoetkoming van € 50,= worden toegekend.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond.
Zij bepaalt de aan klager ten laste van de p.i. Haaglanden, locatie Noord, toekomende tegemoetkoming op € 50,=.
Aldus gedaan door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. Chr.M. Aarts, voorzitter, drs. M.F. van Brederode-Zwart en C.J. Ruissen, leden, in tegenwoordigheid van mr. H.S. van Gemert, secretaris, op 17 maart 2008
secretaris voorzitter