Nummer 21/20139/GA
Betreft [klager]
Datum 28 februari 2022
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van
[klager] (hierna: klager)
1. De procedure
Klager heeft beklag ingesteld tegen:
a. het niet verlenen van emotionele hulp en de toegang tot en inhoud van medische hulp (VU 2020/001272);
b. het niet correct afhandelen van zijn beloproepen tijdens zijn verblijf in de observatiecel met cameratoezicht (VU 2020/001273).
De beklagrechter bij de Penitentiaire Inrichting (PI) Vught heeft op 22 februari 2021 de klachten ongegrond verklaard. De uitspraak van de beklagrechter is bijgevoegd.
Klager heeft tegen deze uitspraak beroep ingesteld.
De beroepscommissie heeft klager en de directeur van de PI Vught (hierna: de directeur) in de gelegenheid gesteld hun standpunten schriftelijk (nader) toe te lichten.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Er is geen onderzoek gedaan door de commissie van toezicht naar de door klager verstrekte documenten en zijn verwijzing naar camerabeelden. De beslissing is genomen op basis van het standpunt van de directeur en niet op basis van de wet. Klager heeft verwezen naar de European Prison Rules en de Universele verklaring van de rechten van de mens. Verder verwijst klager naar de inhoud van zijn klaagschrift.
Standpunt van de directeur
De directeur heeft zijn standpunt in beroep niet nader toegelicht.
3. De beoordeling
Voor zover klager heeft geklaagd over medisch inhoudelijk handelen, overweegt de beroepscommissie als volgt. De beklagrechter heeft in de uitspraak niet expliciet geoordeeld over het medisch-inhoudelijke onderdeel van de klacht. Gelet op de inhoud van de klacht had het op de weg van de beklagrechter gelegen zich onbevoegd te verklaren om van dat onderdeel (het onvoldoende zorg krijgen voor zijn gebroken arm) kennis te nemen (vergelijk RSJ 30 juli 2017, 17/2979/GA) en de stukken door te sturen. De beroepscommissie is evenmin bevoegd om van dit klachtonderdeel kennis te nemen en zal daarom alsnog bepalen dat de stukken in handen van het Hoofd van de medische dienst van de PI Vught worden gesteld ter verdere behandeling.
Volgens de inlichtingen van de directeur heeft klager in de avond van 20 juli 2020 gebeld met zijn familie. De familie heeft toen verontrust naar de PI gebeld met de mededeling dat klager belde om van verschillende familieleden afscheid te nemen. Klager zou de intentie hebben uitgesproken zijn leven te beëindigen. Hierop is afstemming geweest tussen de afdeling, de verpleegkundig specialist, de psychiater, het dienstdoend kader en een collega directeur. Zij hebben geadviseerd en besloten klager ter observatie te verplaatsen naar de afzonderingscel met cameratoezicht. Klager is daar geplaatst om 19:57 uur. Er is waargenomen dat klager om 20:05 uur vier keer de volgende handeling uitvoert: komt uit ligstand van zijn matras, loopt in vlugge treden naar de muur, haalt extreem hard uit, loopt terug naar zijn matras, gaat weer liggen. Dit deed klager in een tijdsbestek van één minuut vier keer. Hij slaat twee keer met zijn linker- en twee keer met zijn rechtervuist. Op de camerabeelden is waargenomen dat klager twee keer in de avond contact heeft gemaakt met een medewerker van de PI via de intercom. De eerste keer belde klager om 20:06:20 en had om 20:06:53 uur contact met een medewerker. De tweede keer dat klager belde was om 20:17:00 uur. Klager had beide keren geen duidelijke boodschap. Om 20:09 uur lijkt klager aan zijn hand te pulken. Om 20:10 uur is er een vlek op de grond waarneembaar, die niet definieerbaar is. Om 20:13, 20:14, 20:16 uur haalt klager nogmaals uit naar de muur . Om 20:22 uur trekt klager de deken over zich heen en lijkt te gaan slapen. De hele nacht lijkt klager te slapen en rond 7:51 uur ontstaat het beeld dat klager weer wakker is. Om 8:20 uur wordt er door het luikje gekeken en wordt gevraagd of hij koffie of thee wil en een broodmaaltijd wenst. Klager houdt dan zijn hand uit beeld en zegt hier niets over. Om 8:37 uur krijgt klager medicatie aangeboden, maar hij weigert voeding of vocht. Ook dan houdt klager zijn hand buiten beeld.
Om 10:26 uur wordt de cel van klager geopend en wordt hij gezien door de behandelstaf. Deze signaleert dan dat de hand van klager opgezwollen is en er lijkt wat bloed op de grond naast het matras te liggen. De verpleegkundig specialist schakelt de medische dienst in en er volgt een afspraak in het ziekenhuis. De medische dienst heeft pijnstilling voorgeschreven die gegeven kan worden naast mogelijke medicatie die het ziekenhuis nog gaat toedienen. Bij terugkomst zat de hand van klager in het gips. Het eerste wat klager daarna deed was op de observatie het gips kapot slaan en op eenzelfde wijze met zijn been tegen de muur aan schoppen zoals klager dat de avond ervoor met zijn hand heeft gedaan. Bovenstaande heeft uiteindelijk op 21 juli 2020 om 23:00 uur een bedplaatsing tot gevolg, omdat klager door bleef gaan met ernstig zelf verwondend gedrag. Gedrag dat door de behandelstaf geïnterpreteerd werd als iets willen afdwingen, alleen lukte het niet om het ‘iets’ verder gedefinieerd te krijgen. Klager werkte hier volgens de inlichtingen van de directeur zelf niet aan mee. Klager is de volgende ochtend van het bed gehaald met behulp van het Intern Bijstandsteam en terug op de observatie geplaatst. Een paar dagen later is klager verplaatst naar het Justitieel Centrum voor Somatische Zorg vanwege een honger- en dorststaking.
Klager stelt dat hij op de avond van 20 juli 2020 heel emotioneel was en emotionele hulp nodig had. Daarnaast had hij pijn door een toenemende migraine. Klager heeft aangegeven dat hij niet van plan was zichzelf iets aan te doen. Hij wilde hulp, maar in plaats van hem gerust te stellen is hij in de observatiecel geplaatst. Klager stelt dat hij rond 21:30 uur via de intercom om hulp vroeg omdat zijn mentale toestand verslechterde, maar dat hij genegeerd werd en zijn oproep door de bewaarder werd opgehangen. Hij heeft toen tegen de muur gebonkt, waarna zijn arm gebroken was. De bewaarder aan de intercom, aan wie hij daarna meldde dat zijn arm was gebroken en dat hij veel pijn had en bloedde, negeerde hem en hing op. Klager heeft meerdere keren gebeld voor hulp. Gedurende de nacht heeft hij niet kunnen slapen van de pijn. De volgende ochtend kwam de dokter pas en kreeg hij paracetamol. Klager stelt niet in het Engels te zijn geïnformeerd en vindt dat hij geen adequate hulp heeft gekregen. Bovendien is na het ziekenhuisbezoek zijn deken weggehaald waardoor hij het koud had. Hij ontkent te hebben geprobeerd het gips te breken. Daarna is hij met zijn gebroken arm in een speciaal bed geplaatst.
De beroepscommissie acht de keuze van de directeur om klager om veiligheidsredenen ter observatie in afzondering te plaatsen begrijpelijk. Volgens de toelichting van de directeur heeft het personeel via de intercom gereageerd op klagers oproepen, maar was de boodschap van klager in beide gevallen onduidelijk. Klager stelt dat hij bloedde, pijn had en meerdere keren om hulp heeft gevraagd. Op de vloer was een vlek, mogelijk bloed, waarneembaar. De beroepscommissie is van oordeel dat klager, gelet op de reden van zijn observatie, zijn psychische gesteldheid en het beschreven gedrag, en mede in aanmerking genomen de taalbarrière en bijkomende communicatieproblemen, na zijn zelfverwonding en beloproepen had moeten worden gezien door de bewaarders en de medische dienst. Dit zodat na de handelingen van klager als hierboven omschreven een (nadere) inschatting kon worden gemaakt omtrent klagers psychische en fysieke toestand en de vraag te beantwoorden of een onmiddellijke verwijzing naar de huisarts of het ziekenhuis nodig was. Nu klager pas halverwege de ochtend op de volgende dag door de behandelstaf en de medische dienst is gezien, heeft de directeur in dit specifieke geval naar het oordeel van de beroepscommissie door niet adequaat te reageren op de intercomoproepen van klager en in het verlengde daarvan onvoldoende toegang tot de medische dienst te verlenen, onvoldoende de op hem rustende zorgplicht betracht.
Gelet op het voorgaande zal de beroepscommissie het beroep gegrond verklaren, de uitspraak van de beklagrechter vernietigen en de klachten a en b alsnog (op onderdelen) gegrond verklaren.
Nu de rechtsgevolgen van de bestreden beslissing niet meer ongedaan zijn te maken, komt klager een tegemoetkoming toe. De beroepscommissie zal deze vaststellen op €25,-.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep inzake beklag a voor zover dit ziet op het niet verlenen van toegang tot medische hulp en beklag b gegrond, vernietigt de uitspraak van de beklagrechter en verklaart deze klachten alsnog gegrond.
Zij kent aan klager een tegemoetkoming toe van €25,-.
De beroepscommissie bepaalt dat de stukken in handen van het Hoofd van de medische dienst van de PI Vught worden gesteld ter verdere behandeling van het medisch-inhoudelijke onderdeel van het beklag.
Deze uitspraak is op 28 februari 2022 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit mr. A. van Holten, voorzitter, mr. A. Jongsma en mr. J.B. Oreel, leden, bijgestaan door mr. K. Kiela, secretaris.
secretaris voorzitter