Nummer 21/23811/TA
Betreft [klaagster]
Datum 25 januari 2022
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [klaagster] (hierna: klaagster)
1. De procedure
Het hoofd van FPC Oostvaarderskliniek te Almere (hierna: de instelling) heeft op 18 oktober 2021 beslist dat klaagster wordt verplicht tot het ondergaan van een onvrijwillige geneeskundige behandeling, als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) (hierna: a dwangbehandeling), voor de duur van drie maanden.
Klaagsters raadsman, mr. C.J.J. Kwint, heeft namens klaagster beroep ingesteld tegen deze beslissing.
De beroepscommissie heeft klaagster, haar raadsman en namens de instelling […], psychiater, […], hoofd behandeling afdeling […] en […], jurist, digitaal gehoord op de zitting van 19 januari 2022.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klaagster
De a-dwangbehandeling is ten onrechte opgelegd en voor een onevenredig lange duur. Klaagster is van mening dat niet is voldaan aan de eisen van doelmatigheid, subsidiariteit en proportionaliteit.
Klaagster betwist de door de instelling in de ‘first opinion a-dwangbehandeling’ geschetste gesteldheid en dat die gesteldheid aanleiding geeft voor toepassing van dwangmedicatie. Zij weet dat zij niet schizofreen is. Zij heeft behandeling voor posttraumatisch stresssyndroom (PTSS) nodig, dat vond men ook in de Van der Hoeven Kliniek.
Klaagster staat open voor medicatie, maar alleen als dat nodig is en op vrijwillige basis. Zo heeft zij op haar verzoek Risperdal voorgeschreven gekregen, maar er was toen niets acuuts aan de hand. Er is geen noodzaak voor gebruik van antipsychotische medicatie. Zij verblijft niet meer op de afdeling Kogge maar op een andere afdeling waar het goed gaat en dingen uitgesproken worden, ook fouten van het personeel. Haar zijn therapieën toegezegd die zij nog niet eerder heeft gehad. Medicatie heeft eerder ook niet geholpen. Zij voelde zich er beroerd door en kon daardoor minder goed deelnemen aan onderwijs en arbeid. Dat was ook al zo in de Van der Hoeven Kliniek. Zonder medicatie kan zij weer helder denken.
Zij wilde op de afdeling Kogge goede gesprekken in opbouwende zin voeren, maar op die afdeling was sprake van een mismatch, waardoor het daar is misgegaan zoals zij heeft beschreven in haar brieven. Zij is daar onjuist bejegend. Haar boosheid had te maken met een opeenstapeling van situaties van machtsmisbruik. Men zoekt argumenten terwijl er niets op haar aan te merken valt. In het intensieve contact tussen patiënten en personeelsleden kunnen spanningen ontstaan. Klaagster heeft een mannelijk personeelslid zowel in negatieve als in positieve zin gezegd wat ze van hem vindt, maar heeft nooit de intentie gehad om vijandig over te komen. Voor haar is het personeel ook niet de vijand. Haar contact met het personeel is altijd binnen de grenzen van fatsoen gebleven. Men verwachtte dat zij agressief zou worden, maar van agressie is geen sprake (geweest). Verder springt zij al van kinds af aan op de hak van de tak. Zo communiceert zij nu eenmaal. Zij betwist dat zij onoorbare kleding zou hebben gedragen. Zij is bloot aangetroffen door een personeelslid, maar dat was in haar kamer toen zij net uit de douche kwam. Daaruit kan niet worden afgeleid dat zij (seksueel) grensoverschrijdend gedrag heeft vertoond. Er is van haar kant geen sprake (geweest) van seksueel overschrijdend gedrag. Men heeft haar overschat, zo werd gezegd, wat zij als heel naar heeft ervaren. Zij heeft geen gehoor gekregen bij de instelling. Door de instelling zijn en zullen haar nooit excuses voor naar haar gemaakte fouten worden aangeboden. Daar zal altijd onenigheid over blijven bestaan. Er is sprake van een ten onrechte gedane aangifte tegen klaagster door een mannelijke medepatiënt. Die zaak is geseponeerd, zodat verlof aangevraagd kan worden zoals vóór die aangifte de bedoeling was. Zij wil verloven om zo snel mogelijk deze instelling te kunnen verlaten en naar de GGZ door te stromen.
Standpunt van het hoofd van de instelling
In de vorige instelling van verblijf, de Van der Hoeven Kliniek, heeft een depot Abilify 400 mg/28 dagen geleid tot een fors verbeterd toestandsbeeld bij klaagster, een goede samenwerking en het perspectief van het aanvragen van verlof. Omdat in die fase bleek dat een van de slachtoffers van haar indexdelict in de regio Utrecht verbleef is klaagster eind 2019 overgeplaatst naar de huidige instelling. Zij is in eerste instantie geplaatst op de afdeling Meresteijn, waar sprake is van veel structuur, zorg en begeleiding. De antipsychotische medicatie die zij in de Van der Hoeven Kliniek kreeg is op haar verzoek in afnemende dosering voortgezet. In juni 2020 heeft zij haar laatste depot gekregen. Klaagster kon door de combinatie van die afdeling en de medicatie redelijk goed functioneren en is op haar verzoek geplaatst op een reguliere afdeling waar geen patiënten met een psychotische stoornis verblijven, de afdeling Kogge. Op die afdeling vindt minder ondersteuning plaats en worden patiënten aangesproken op het zo normaal mogelijk functioneren en het nemen van verantwoordelijkheid. Klaagster ervaart dat als een hard milieu. Het is voorstelbaar dat je het op die afdeling niet redt met een psychotische stoornis die op het eerste gezicht minder zichtbaar is. Er is een te groot beroep op haar gedaan. Als zij direct van de afdeling Meresteijn naar de huidige structuurafdeling Beekvliet zou zijn gegaan, zou die kwetsbaarheid wellicht minder snel zichtbaar zijn geweest. Langere tijd is meegegaan met de wens van klaagster om geen antipsychotische medicatie in te nemen, maar klaagster is daarna steeds verder afgegleden. Er is een patroon zichtbaar van steeds wijdlopiger, verwarder en incoherenter, gedesorganiseerd denken en spreken. Zij verzandt in verhalen en springt van de hak op de tak met paranoïde kleuring van denken. Er is sprake van vijandiger, verbaal agressiever gedrag en daarnaast van seksueel grensoverschrijdend gedrag. Een en ander is toegelicht in de overgelegde stukken.
De discussie over de diagnose is ingewikkeld. Klaagster wil niet dat de psychiater haar ziekte benoemt. Zij wijt alles aan PTSS. Klaagster heeft wel in enige mate PTSS, maar dat is niet de hoofddiagnose. De schizofrenie zal eerst behandeld moeten worden voordat behandeling van PTSS aan de orde kan komen.
In de maanden juni en juli 2021 heeft de behandelend psychiater zeer regelmatig geprobeerd klaagster in gesprekken te motiveren om toch antipsychotische medicatie te gaan gebruiken. Klaagster zegde dit toe, maar nam de voorgeschreven medicatie uiteindelijk niet in. Zij ging gesprekken met de psychiater afhouden. Inmiddels was sprake van dusdanige psychische decompensatie dat ingrijpen met medicatie volstrekt noodzakelijk is ter behoud van perspectief. Zonder antipsychotische medicatie kan niet worden toegewerkt naar resocialisatie.
Het heeft enige tijd geduurd voordat na het opstellen van de first opinion een second opinion van een psychiater van buiten de instelling georganiseerd kon worden. Een multidisciplinaire commissie dwangbehandelingen heeft getoetst of aan alle procedurele vereisten is voldaan en het hoofd van de instelling geadviseerd voordat een definitieve beslissing a-dwangbehandeling is genomen.
Vrijwillige inname heeft altijd de voorkeur, maar klaagster ziet geen noodzaak. Er is nu ingezet op een lagere dosering, 300 mg/28 dagen, dan de dosering die klaagster in de Van der Hoeven Kliniek kreeg, ondanks dat haar bloedspiegel bij de hogere dosering van 400 mg/28 dagen al laag was. Het is de vraag of het met deze dosering goed zal blijven gaan. Klaagster krijgt op de afdeling Beekvliet meer ondersteuning. Er is een concrete beschrijving van gedrag opgesteld, waaraan getoetst zal worden. Met klaagster is afgesproken dat in geval van verslechtering van haar gedrag teruggegaan wordt naar een dosering van 400 mg/28 dagen.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 16c, in verbinding met artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de verpleegde doet veroorzaken, zonder die behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht om te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een instelling moet verblijven. Er hoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 van de Bvt en artikel 16b, onder b, van de Bvt.
Het hoofd van de instelling heeft de beslissing om klaagster te verplichten tot het ondergaan van een a dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klaagster en van een psychiater die meer dan een jaar niet bij de behandeling van klaagster betrokken is geweest, maar haar kort tevoren heeft bezocht. Het hoofd van de instelling heeft deze verklaringen overgelegd. De verklaringen voldoen aan de vereisten van artikel 16c, tweede lid, van de Bvt. Daarnaast heeft het hoofd van de instelling klaagsters behandelingsplan overgelegd, waarin is voorzien in de mogelijkheid een a dwangbehandeling toe te passen.
Uit de door het hoofd van de instelling verstrekte inlichtingen komt het volgende naar voren.
Klaagster is gediagnosticeerd met een schizofreniforme stoornis en een borderline persoonlijkheidsstoornis. Zij heeft blijkens de stukken een psychiatrische voorgeschiedenis vanaf 17-jarige leeftijd. Paranoïde gekleurd denken lijkt de voedingsbodem te zijn voor gevoelens van boosheid en onrecht. Ook binnen geboden behandelingen staan vertekening van de realiteit, een sterk gevoel van onveiligheid en zich seksueel belaagd voelen op de voorgrond waardoor zij niet in staat is te profiteren van behandelingen en deze voortijdig afbreekt. Zij voelt zich langdurig niet serieus genomen door instanties en behandelaars. Vanuit haar beperkte coping vaardigheden lukt het haar niet om gevoelens van boosheid en wraak te reguleren wat heeft geleid tot de indexdelicten waarvoor haar tbs is opgelegd.
In de Van der Hoeven Kliniek is gestart met a-dwangbehandeling, die telkenmale is verlengd. De beroepscommissie is er ambtshalve mee bekend dat beroepen van klaagster daartegen inhoudelijk ongegrond zijn verklaard.
Uit de inlichtingen van het hoofd van de instelling komt verder het volgende naar voren. In de Van der Hoeven Kliniek heeft behandeling met antipsychotica geleid tot stabilisatie en samenwerking, maar kon geen verlofaanvraag worden ingediend omdat een van de slachtoffers van klaagster woonachtig is in de regio Utrecht. Om die reden is zij in december 2019 overgeplaatst naar de instelling, waar aanvankelijk is meegegaan met haar wens de anti-psychotische medicatie af te bouwen, haar intern over te plaatsen naar een reguliere afdeling en te stoppen met antipsychotische medicatie. Haar is aldus de kans geboden om zonder medicatie haar behandeltraject voort te zetten. Op die afdeling is klaagster langzaam alsnog teruggevallen in psychotische symptomatologie waardoor het aanvankelijke zicht op een gefaseerd verloftraject volgens de psychiaters verloren is gegaan. Zonder antipsychotica dreigt verdergaande achteruitgang in het behandeltraject en een eindeloos, uitzichtloos verblijf binnen de tbs. Bij verdergaande decompensatie is hernieuwd gevaar voor onder meer brandstichting allerminst uitgesloten. De instelling wil agressie niet afwachten maar ingrijpen voordat agressieve incidenten zullen optreden. Psychotherapeutische en ondersteunende interventies hebben het afglijden niet kunnen voorkomen. In de Van der Hoeven Kliniek is eenzelfde patroon beschreven wat heeft geleid tot gevaarlijk en agressief gedrag. De aldaar ingezette dwangbehandeling met antispychotische medicatie heeft geleid tot vlotte stabilisatie en samenwerking en was dus doelmatig.
Klaagster ziet geen noodzaak voor medicamenteuze behandeling en weigert vrijwillige inname. Zij heeft geen ziektebesef. Zij stelt zich op het standpunt dat zij geen psychotische stoornis heeft, zonder antipsychotica kan worden behandeld en met verlof kan gaan teneinde uiteindelijk in de GGZ een PTSS-behandeling te kunnen ondergaan.
Gelet op klaagsters voorgeschiedenis en de verklaringen van de psychiaters over klaagsters stoornis en haar daaruit voortvloeiende gedrag, kon het hoofd van de instelling in redelijkheid inschatten dat er bij het laten voortduren van de situatie zonder gebruik van anti-psychotische medicatie geen enkel perspectief bestaat op een op resocialisatie gerichte behandeling, met als gevolg dat een langdurig verblijf in een tbs-instelling dreigt. Daarmee is sprake van het gevaar van maatschappelijke teloorgang. Tevens bestaat zonder die medicatie gevaar op agressie. Onder deze omstandigheden is voldoende aannemelijk geworden dat, zonder een geneeskundige behandeling met een antipsychoticum, het gevaar dat de psychische stoornis klaagster voor zichzelf doet veroorzaken, niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Gelet op de informatie uit de verklaringen van de psychiaters en het behandelingsplan (zoals hierboven is weergegeven), is de beroepscommissie ook van oordeel dat de a-dwangbehandeling voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. De beroepscommissie zal het beroep daarom ongegrond verklaren.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is op 25 januari 2022 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit mr. M.J.H. van den Hombergh, voorzitter, drs. M.R. Daniel en mr. drs. L.C. Mulder, leden, bijgestaan door mr. E.W. Bevaart, secretaris.
secretaris voorzitter