Nummer 21/21912/TA
Betreft [klager]
Datum 26 oktober 2021
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van het hoofd van de FPC Dr. S. van Mesdag te Groningen (hierna: instelling)
1. De procedure
Klager heeft beklag ingesteld tegen de beslissingen van het hoofd van de instelling van
4 februari 2021 (Me 2021-000067) en 3 mei 2021 (Me 2021-000229) tot voortzetting van de eerder aan klager opgelegde verplichting tot het ondergaan van een onvrijwillige geneeskundige behandeling, als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) (hierna: a dwangbehandeling), voor de duur van (telkens) drie maanden.
De beklagcommissie bij de instelling heeft op 17 juni 2021 de klachten gegrond verklaard, de instelling opgedragen om de dwangmedicatie op de voor klager minst bezwarende wijze af te bouwen en daarbij aan klager een tegemoetkoming toegekend van €500,-. De uitspraak van de beklagcommissie is bijgevoegd.
Het hoofd van de instelling heeft tegen deze uitspraak beroep ingesteld.
De beroepscommissie heeft […], jurist, en […], psychiater bij de instelling, klager en zijn raadsman gehoord op de digitale zitting van 9 juli 2021. De beroepscommissie heeft voorts kennisgenomen van de door klager op 15 juli 2021, 20 juli 2021, 29 augustus 2021 en 20 september 2021 toegezonden brieven, welke ter kennisgeving zijn doorgestuurd naar de instelling.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van het hoofd van de instelling
Op 2 november 2018 is klager opgenomen in de instelling. Na aanvullend diagnostisch onderzoek is in februari 2020 klagers diagnose aangepast naar ongespecificeerde schizofreniespectrumstoornis- of andere psychotische stoornis. Klagers nieuwe diagnose is door meer dan een psychiater vastgesteld en hieraan is veel aandacht besteed.
Klager is van mening dat aan hem ten onrechte een tbs-maatregel is opgelegd en er is sprake van achterdocht en wantrouwen. Het ontbreekt klager aan ziekte- en probleeminzicht. Een psychotische stoornis dient te worden behandeld met anti-psychotische medicatie, zoals beschreven in de multidisciplinaire richtlijn schizofrenie. De behandeling met anti-psychotische medicatie is een effectief werkzame behandeling, aangezien het tenminste een belangrijk deel van de (psychotische) symptomen vermindert. Er is getracht overeenstemming te bereiken over medicatie, maar klager wijst iedere vorm van anti-psychotische medicatie resoluut af. Klager ontkent een psychotisch toestandsbeeld. Nu er sprake is van een gevaar op een onevenredig lang verblijf binnen een tbs-instelling, doordat er geen adequate behandeling kan worden opgestart, zijn de vereisten voor het opstarten van een a-dwangbehandeling doorlopen. Ook de externe psychiater, betrokken vanwege het vereiste van een second opinion, stelde een ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis vast. Op 9 november 2020 is gestart met de dwangbehandeling met olanzapine.
Op 17 december 2020 is klager, na instelling op medicatie op de unit Eems 1, doorgeplaatst naar de doorstroomunit Reitdiep 1, alwaar patiënten verblijven bij wie sprake is van psychotische kwetsbaarheid en/of persoonlijkheidsproblematiek en waarvoor verblijf op een afdeling met een laag EE(expressed-emotion)-klimaat wenselijk is. Het functioneren op deze unit gaat goed. Inmiddels is er een basis voor samenwerking ontstaan. Op 4 februari 2021 is de tbs-maatregel met één jaar verlengd. Er wordt met klager toegewerkt naar een aanvraag voor begeleid verlof. Klager heeft in dat kader samen met zijn mentor een signaleringsplan opgesteld en hij is recent gestart met psychotherapie.
Klager is het niet eens met de dwangmedicatie, hij ziet daarvan niet de noodzaak in het kader van zijn behandeling. Hij neemt zijn medicatie onder protest wel trouw in. Klager ervaart hinder van de bijwerkingen, maar is vooralsnog niet te motiveren voor een ander middel. Bij klager wordt een duidelijke verbetering gezien op het klinisch toestandsbeeld. De psychotische symptomen zijn verminderd. Klager is minder incoherent, minder achterdochtig en staat inmiddels meer open voor samenwerking en ook voor psychotherapie. De medicatie is doelmatig en proportioneel. Door de instelling is geconstateerd dat de behandelsituatie beter is. Hoewel klager dit toeschrijft aan de veranderde bejegening en de beter bij hem passende afdeling waar hij nu verblijft, meent de instelling dat de vooruitgang komt door de medicatie.
Bij de verlenging van 3 mei 2021 was geen second opinion voorhanden. Dit zou echter geen materiële gegrondheid van de klacht moeten opleveren. Hoewel dit in de Mededeling voortzetting a-dwangbehandeling van 3 mei 2021 niet is ingevuld, mag nog steeds het beoogde effect worden verwacht van de medicatie. Bij het staken van de medicatie zal de behaalde vooruitgang in de behandeling (vermindering van de psychotische symptomen en daaruit voortvloeiende verbeterde samenwerking, uitzicht op verlof en volgen van psychotherapie) teniet worden gedaan en zal de behandeling stagneren. Er kan worden gesteld dat de medicatie buitengewoon effectief is op het traject van klager en dat door het staken hiervan de kans op maatschappelijke teloorgang onaanvaardbaar hoog is. De medicatie is de belangrijkste interventie om verantwoord verlof aan te vragen. Het is niet te begrijpen dat door de beklagcommissie wordt gesteld dat de recente positieve ontwikkelingen maken dat er geen noodzaak voor het gebruik van medicatie meer zou zijn. Een (bewezen) chronisch psychotische stoornis dient namelijk te worden behandeld met medicatie, het feit dat deze medicatie effectief is, waardoor het beter gaat met klager neemt de noodzaak van de medicatie niet weg. Zolang er met klager geen overeenstemming bestaat over het vrijwillig nemen van medicatie is een a-dwangbehandeling de aangewezen behandelinterventie. De instelling ziet geen andere behandelmogelijkheden voor klager.
Op 7 juli 2021 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klager en een externe onafhankelijke psychiater de heer K. Deze psychiater heeft klager ook in het kader van een second opinion gezien vóór de start van de a-dwangbehandeling en kan dus bij uitstek beoordelen of de medicatie effectief is geweest en of deze moet worden voortgezet. Een formele rapportage is nog niet gereed, maar hij heeft een aantal punten teruggekoppeld. Hieruit volgt dat deze psychiater zag dat het beeld bij klager is verbeterd. Er is sprake van verminderde achterdocht en een verbeterde samenwerking. Hij ziet nog wel symptomen van de psychose, hoewel deze zijn afgenomen. De psychiater heeft met klager besproken dat – zijns inziens – de medicatie goed werkt. Indien klager vrijwillig de medicatie wil innemen, dan wil de instelling daaraan meewerken. Dan kan de medicatie buiten een dwangkader worden toegediend en krijgt klager zelf de verantwoordelijkheid voor het innemen van de medicatie.
Voor het verkrijgen van verlof wordt medicatiegebruik noodzakelijk geacht. De achterdocht moet in zodanige mate verminderd zijn, dat klager goed in contact is en samenwerkt met het behandelteam. Bij het stoppen van medicatie kan een terugval worden gezien. Het voortduren van de medicatie-inname is daarom noodzakelijk.
De Pro Justitia-rapportages die onlangs zijn uitgebracht, zijn opgemaakt op het moment dat klager al medicatie toegediend kreeg. Dat vervolgens wordt geconstateerd dat er geen symptomen van een psychose zichtbaar zijn, houdt niet in dat de onderliggende stoornis dan is verdwenen. Wanneer zou worden gestopt met het toedienen van medicatie, dan is voorstelbaar dat de stoornis terugkomt. Op het moment dat verpleegden bereid zijn om vrijwillig de medicatie in te nemen, is het gebruikelijk om de dwangmedicatie af te bouwen en te bezien of zij daarna nog steeds vrijwillig de medicatie wensen in te nemen. Het gaat dan om een proefperiode van drie tot zes maanden, waarbij de dwangbehandeling nog steeds doorloopt. Vervolgens wordt overgegaan op het vrijwillig innemen van de medicatie. Dit beleid zal ook worden gevolgd bij klager.
Standpunt van klager
De psychiater in opleiding heeft in het behandelplan van 29 maart 2021 gerapporteerd dat op Reitdiep 1 en Eems 1 geen psychose bij klager is gezien. Daarnaast wordt in het behandelplan vermeld dat het nu goed gaat, daar is klager het mee eens, maar de diagnose wordt niet verworpen. Er mag echter geen twijfel bestaan omtrent de diagnose. Bij twijfel is er immers geen goed fundament om in redelijkheid tot een a-dwangbehandeling te komen. De beschreven psychotische symptomen stammen uit de periode 2019 - begin 2020. Klager is door de medicatie zestien kilo aangekomen, heeft een hoge bloeddruk gekregen en heeft last van kortademigheid. De niet-behandelende onafhankelijke psychiater heeft klager slechts één keer gesproken en dat was in het kader van een kennismaking. De beklagcommissie heeft opgemerkt dat een recente toets door een onafhankelijke psychiater wordt gemist en terecht geoordeeld dat onvoldoende aannemelijk is dat de noodzaak voor verlenging van de a-dwangbehandeling nog steeds aanwezig was op 4 februari 2021 en 3 mei 2021. De toepassing van de a-dwangbehandeling voldoet daarmee niet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid.
Klager heeft aan de externe psychiater K. voorgesteld om de dosering van de medicatie te verlagen, klager is dan bereid is de medicatie vrijwillig te gebruiken. Dat het nu beter gaat met klager komt doordat hij op een andere afdeling is geplaatst en de andere contacten met het behandelteam die hij hierdoor heeft. In december 2020 is de dosering van de dwangmedicatie verlaagd van 15 mg naar 10 mg.
Uit de Pro Justitia-rapportage van psychiater De K. van 11 juni 2021 volgt dat de psychiater thans geen aanwijzingen ziet voor een psychotische stoornis zoals de instelling die ziet. De informatie van de voormalige en huidige behandelaren is niet eenduidig. Ook ziet de psychiater geen te onderbouwen persoonlijkheidsstoornis. De psychiater concludeert dat geen sprake is van een classificeerbare stoornis, maar deze kan echter ook niet worden uitgesloten.
Uit de Pro-Justitia rapportage van psycholoog D. van 16 juni 2021 volgt dat er zijns inziens bij klager geen sprake is van een gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis in de zin van een classificeerbare stoornis conform de DSM-5. Op basis van de beperkt consistente informatie over de levensloop van betrokkene kan een classificeerbare stoornis ook niet voor 100% uitgesloten worden. Bij klager is sprake van persoonlijkheidstrekken op basis van een beperkt vermogen tot het integreren van gedachten en gevoelens. Deze met name narcistische en paranoïde trekken voldoen niet aan de criteria voor een stoornis.
In de Pro Justitia-rapportages is aangegeven dat dient te worden toegewerkt naar een voorwaardelijke beëindiging van de tbs-maatregel. Gelet op dit (uitstroom)advies van de Pro-Justitia-rapporteurs is een lang verblijf in een FPC niet (meer) te verwachten en behoort resocialisatie op korte termijn tot een reële mogelijkheid. Op 24 augustus 2021 vindt de verlengingszitting plaats en daar zal de vraag aan de orde komen of moet worden onderzocht of de tbs met dwangverpleging voorwaardelijk kan worden beëindigd.
Tijdens klagers verblijf in de instelling zijn op twee afdelingen geen symptomen vastgesteld. Indien zoals bij klager onduidelijk is of een verpleegde een stoornis heeft, mag niet worden overgegaan tot het toedienen van dwangmedicatie. Er is immers een risico aanwezig dat gezondheidsschade wordt aangericht.
Het beroep dient daarom ongegrond te worden verklaard en de uitspraak van de beklagcommissie dient te worden bevestigd.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 16c, in verbinding met artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt, kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de verpleegde doet veroorzaken, zonder die behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
Het doel van de a-dwangbehandeling is te voorkomen dat de verpleegde langdurig op een speciale zorgafdeling of in de (tbs-)instelling moet verblijven. Er hoeft geen sprake te zijn van een (dreigend) onmiddellijk gevaar, zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling (genoemd in artikel 26 van de Bvt en artikel 16b, onder b, van de Bvt). Op grond van artikel 16c, vijfde lid, van de Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot voortzetting van de a dwangbehandeling, als uit overleg met de behandelend psychiater blijkt dat dit nodig is.
Uit de door het hoofd van de instelling verstrekte inlichtingen komt het volgende naar voren.
Klager is op 2 november 2018 opgenomen in de instelling. Op 14 maart 2019 is klager overgeplaatst naar de afdeling Hunze 2. Bij klager zijn tijdens zijn verblijf op de Hunze 2 psychotische symptomen waargenomen. Er heeft aanvullend diagnostisch onderzoek plaatsgevonden waarna klagers diagnose in februari 2020 is aangepast naar een ongespecificeerde schizofreniespectrumstoornis of andere psychotische stoornis. In oktober 2020 is klager na een vastgelopen behandeltraject overgeplaatst naar de unit Eems 1, op 9 november 2020 is met de dwangmedicatie gestart. Op 17 december 2020 is klager doorgeplaatst naar Reitdiep 1 alwaar hij nog steeds verblijft. Bij klager wordt sinds het gebruik van de dwangmedicatie een duidelijke verbetering gezien in het klinisch toestandsbeeld. De psychotische symptomen zijn verminderd. Klager is minder incoherent, minder achterdochtig en staat inmiddels meer open voor samenwerking en behandeling. Door de instelling is geconstateerd dat het behandelperspectief gunstiger is geworden en de instelling meent dat dit komt door de medicatie. Er wordt met klager toegewerkt naar een aanvraag voor begeleid verlof. Medicatiegebruik wordt hiervoor noodzakelijk geacht. De achterdocht moet zodanig verminderd zijn, dat hij goed in contact is met het team en in de samenwerking en aldus meer mogelijkheden heeft om te profiteren van de psychotherapie.
Hoewel dit in de verlengingsbeslissing van 3 mei 2021 niet is vermeld, is namens de instelling ter zitting desgevraagd naar voren gebracht dat nog steeds het beoogde effect mag worden verwacht van de medicatie. Bij het staken van de medicatie zal een terugval plaatsvinden en zal de behaalde vooruitgang in de behandeling (vermindering van de psychotische symptomen en daaruit voortvloeiende verbeterde samenwerking, uitzicht op verlof en therapiemogelijkheden) teniet worden gedaan en vervolgens stagneren. De kans op maatschappelijke teloorgang bij niet voortzetting van de medicatie is onaanvaardbaar hoog. Daarmee is de kernvraag van artikel 16c, vijfde lid van de Bvt beantwoord. Een (bewezen) chronisch psychotische stoornis dient te worden behandeld met medicatie. Het feit dat deze medicatie effectief is op het traject van klager, waardoor het dus beter gaat met klager, neemt de noodzaak van de medicatie niet weg maar geeft aan dat deze medicatie juist nodig is. Zolang er met klager geen overeenstemming bestaat over het vrijwillig nemen van medicatie is volgens de instelling een a-dwangbehandeling de aangewezen behandelinterventie.
Op 7 juli 2021 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klager en een onafhankelijk psychiater K. Deze psychiater heeft klager ook gezien voor de start van de a-dwangbehandeling. Psychiater K. heeft aangegeven dat hij zag dat het beeld bij klager is verbeterd. Er is sprake van verminderde achterdocht en een verbeterde samenwerking. Hij ziet nog wel symptomen van de psychose, hoewel deze zijn afgenomen. In combinatie met een goed signaleringsplan acht hij overigens een toekomstige verlaging van de dosering van medicatie verantwoord.
Gelet op het voorgaande en gezien de eerdere beslissing om een a dwangbehandelingstraject te starten, is de beroepscommissie van oordeel dat het hoofd van de instelling in redelijkheid heeft kunnen oordelen dat het noodzakelijk was om de a-dwangbehandeling per 4 februari en 3 mei 2021 voort te zetten.
Dat bij klager op de units Eems en Reitdiep geen psychose meer is gezien en dat de pro justitia rapporteurs - die klager overigens na de bestreden beslissingen hebben onderzocht in het kader van de advisering over de wenselijkheid van verlenging van de terbeschikkingstelling van klager– bij hem evenmin psychotische symptomen vaststellen, maakt de nadere diagnose van klager van februari 2020 (ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis) nog niet onjuist. Naar het oordeel van de beroepscommissie kan hieruit evenmin worden afgeleid dat de noodzaak tot voortzetting van de a-dwangbehandeling per 4 februari 2021 en 3 mei 2021 niet meer aanwezig zou zijn. De instelling heeft in beroep voldoende onderbouwd waarom aannemelijk is dat zonder de voortzetting van die dwangbehandeling het gevaar dat de psychische stoornis, de verpleegde doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
Op grond van de stukken en uit hetgeen ter zitting is aangevoerd door het hoofd van de inrichting is voldoende aannemelijk geworden dat als klager geen antipsychotica zal innemen, de achterdocht weer zal toenemen, waardoor vervolgens geen enkele vorm van behandeling meer zal kunnen plaatsvinden, de behaalde vooruitgang in de behandeling teniet zal worden gedaan en een langdurig verblijf in een tbs instelling dreigt. Daarmee is naar het oordeel van de beroepscommissie sprake van het gevaar dat klager maatschappelijk te gronde zal gaan.
Verder is voldoende aannemelijk geworden dat de beslissing van het hoofd van de instelling voldoet aan de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit. Uit de stukken en de behandeling op de zitting blijkt namelijk dat klager weigert vrijwillig de voorgeschreven medicatie in te nemen, terwijl inname van medicatie door klager volgens de psychiaters de enige manier is waarop het gevaar (op maatschappelijke teloorgang) dat zijn stoornis klager doet veroorzaken kan worden weggenomen. Daarnaast blijkt uit de stukken dat klager telkens voorafgaand aan de bestreden voortzettingsbeslissingen is besproken in de Commissie Voorbehouden Beslissingen en dat die commissie kennelijk geen minder ingrijpende behandelalternatieven zag en instemde met de voorgenomen beslissing inzake de verlenging van de a- dwangbehandeling.
Tot slot is ook voldoende aannemelijk dat de a-dwangbehandeling doelmatig is en (alsnog) het gewenste effect kan bewerkstelligen. Gebleken is dat mede dankzij het gebruik van een antipsychoticum klagers toestandsbeeld en gedrag duidelijk zijn verbeterd, in die zin dat zijn achterdocht is verminderd, dat er sprake is van verbeterde samenwerking met het behandelteam, dat klager psychotherapie volgt en dat er uitzicht is op verlof. Klager voelt zich zelf ook ‘alerter’ en vindt dat het goed gaat op de huidige unit Reitdiep maar is het oneens met de dwangmedicatie en neemt de medicatie daarom in ‘onder protest’.
Gelet op het voorgaande en bij afweging van alle in aanmerking komende belangen, kunnen de beslissingen van het hoofd van de instelling om de a dwangbehandeling voort te zetten niet als onredelijk of onbillijk worden aangemerkt. De beroepscommissie zal het beroep daarom gegrond verklaren, de uitspraak van de beklagcommissie vernietigen en de klachten alsnog ongegrond verklaren.
De beroepscommissie constateert dat de teksten van de Mededelingen voortzetting a- dwangbehandeling van februari en mei 2021 volstrekt gelijkluidend zijn, zij het dat in de Mededeling van mei de voorgedrukte kernvraag “Kan van voortzetting van de a- dwangbehandeling alsnog het beoogde effect worden verwacht” oningevuld is gelaten. De beroepscommissie acht het wenselijk dat de beslissingen tot voortgezette toepassing van een a-dwangbehandeling steeds voldoende duidelijk zijn gemotiveerd waarbij ook de ontwikkelingen in de voorafgaande periode kenbaar worden meegenomen, zodat het voor tbs-gestelden duidelijk is waarom na afweging van alle relevante feiten en omstandigheden de voortzetting van de a- dwangbehandeling noodzakelijk wordt geacht. Daarnaast is dit ook van belang voor het toetsen van de beslissingen in beklag- en beroepsprocedures, zodat voldoende inhoudelijk getoetst kan worden of de genomen beslissingen voldoen aan de eisen van de wet en of de beslissingen redelijk en billijk zijn.
De beroepscommissie merkt daarnaast op dat de beklagcommissie heeft geoordeeld dat in de onderhavige zaak een recente toets door een onafhankelijke psychiater, zoals bedoeld in RSJ 11 juni 2020, R-20/5964/TA, ontbreekt. Hieromtrent wenst de beroepscommissie het volgende op te merken.
De omstandigheid dat ten behoeve van de verlengingsbeslissing geen second opinion is opgevraagd, kan niet leiden tot een ander oordeel. De beroepscommissie heeft weliswaar in RSJ 11 juni 2020, R-20/5964/TA en RSJ 14 juli 2020, R-19/5315/GA en daarop volgende uitspraken overwogen het in het kader van de zorgvuldigheid aanbevelenswaardig te achten dat bij langlopende dwangtrajecten elk half jaar door een onafhankelijke psychiater de noodzaak van verdere toepassing van de a dwangbehandeling wordt getoetst. Maar zoals ook in die uitspraken is overwogen, vereist de Bvt niet dat het advies van een onafhankelijke psychiater wordt ingewonnen in het geval van voortzetting van een a- dwangbehandeling na afloop van de geldigheidsduur van de start- of verlengingsbeslissing. De beroepscommissie kan en wil instellingen en inrichtingen dan ook niet verplichten een second opinion op te vragen, maar wil in geval van een langlopend dwangtraject in overweging geven een second opinion aan te vragen opdat de beroepscommissie die bij de beoordeling van het (volgende) beroep tegen de verlengingsbeslissing zal kunnen betrekken.
De onafhankelijke psychiater kan volgens de wetsgeschiedenis, de jurisprudentie van de Hoge Raad en van de beroepscommissie ook werkzaam zijn bij dezelfde instelling als de behandelend psychiater, mits er gedurende meer dan een jaar geen sprake is geweest van een behandelrelatie tussen de klager en de psychiater die de second opinion uitvoert.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond, vernietigt de uitspraak van de beklagcommissie en verklaart de klachten alsnog ongegrond.
Deze uitspraak is op 26 oktober 2021 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit mr. T.B. Trotman, voorzitter, mr. E. Lucas en drs. J.E. Wouda, leden, bijgestaan door mr. L.E.M. Meekenkamp, secretaris.
secretaris voorzitter