Nummer 21/19407/GM
Betreft [klager]
Datum 10 juni 2021
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van […] (hierna: klager)
1. De procedure
Klager heeft beroep ingesteld tegen het medisch handelen van de inrichtingsarts van de Penitentiaire Inrichting (PI) Vught (hierna: de inrichtingsarts). Klager beklaagt zich erover dat hij niet tijdig door de arts is gezien, ondanks klachten die wezen op verlammingsverschijnselen. De medische zorg is volgens klager te kort geschoten, in het bijzonder op 27 oktober 2020 toen klager niet is gezien door de verpleegkundige of de arts en klager moest wachten tot de afspraak bij de arts de volgende dag.
De medisch adviseur bij het ministerie van Justitie & Veiligheid heeft bemiddeld. Het bemiddelingsverslag bevindt zich in het dossier.
De beroepscommissie heeft klager en zijn raadsman gehoord op de digitale zitting van 1 juni 2021. De inrichtingsarts heeft schriftelijk laten weten niet ter zitting aanwezig te zullen zijn. De heer […], tandarts en lid van de RSJ, was als toehoorder aanwezig.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Klager heeft niet de juiste dan wel geen adequate zorg gekregen in de PI Vught, met name op 27 en 28 oktober 2020. Bovendien heeft hij daarna onvoldoende nazorg gekregen. Dat laatste ziet er met name op dat klager niet meer is teruggezien door een specialist in het ziekenhuis.
Op 28 oktober 2020 is bij klager een aangezichtsverlamming geconstateerd en is medicatie voorgeschreven. Daarna heeft klager niet meer de gelegenheid gehad om ter nacontrole een specialist te raadplegen. Klager maakt zich zorgen over klachten die terugkeren. Hij heeft heftige hoofdpijnen die gepaard gaan met uitval van de rechterzijde van zijn lichaam. Dat kan een aanwijzing zijn dat er meer aan de hand is met hem. Buiten zou hij daarvoor naar een specialist gaan. Dat lukt in de PI niet.
De klachten van klager begonnen op 23 oktober 2020, toen hij al dagen met zware hoofdpijn rondliep. Hij is toen gezien door de verpleegkundige, die besloot het nog even aan te zien. Op 26 oktober 2020 was het volgende contact. Klager had toen de eerste verschijnselen van uitval. Zijn kaak zat vast, hij kon zijn ogen niet meer opendoen en zijn mond minder goed bewegen, wat gepaard ging met heftige hoofdpijnen. Het gaat daar voor het eerst mis. Als klager wordt gevraagd hoeveel pijn het doet op een schaal van 1 tot 10 en klager zegt 10 bagatelliseert de verpleegkundige dat. Klager is niet serieus genomen. Op 27 oktober 2020 zijn de verlammingsverschijnselen heftiger en duidelijk zichtbaar. Piw-ers van de afdeling trekken aan de bel. Het gaat hier om ervaren piw-ers die zich ernstig zorgen maken om klager. Ze nemen contact op met de medische dienst, maar die ziet geen noodzaak om klager te zien, omdat klager de volgende dag een afspraak heeft bij de huisarts. Op 28 oktober 2020 is meerdere keren door piw-ers gebeld wanneer klager naar de huisarts kan, maar dat blijft onduidelijk. Rond 16/16.30 uur blijkt dat klager niet is aangemeld en dat de arts al naar huis is. Vanuit de afdeling wordt aangegeven dat het niet goed gaat met klager. Als de verpleegkundige hem ziet, laat die een arts van de andere afdeling komen en die belt vervolgens een ambulance. In het ziekenhuis wordt een aangezichtsverlamming geconstateerd en krijgt klager een prednisonkuur voorgeschreven.
Het hoofd zorg en de medisch adviseur geven ook aan dat klager op 27 oktober 2020 door de arts had moeten worden gezien.
Klager kan zich niet vinden in het standpunt van de medische dienst dat zij niets fout hebben gedaan. In de reactie van de inrichtingsartsen staat dat klager op 28 oktober 2020 is beoordeeld op het spreekuur. Dat klopt niet, dat is niet gebeurd. Klager wil graag een duidelijke stellingname van de beroepscommissie dat er niet juist is gehandeld en hij wil dat op papier terugzien zodat dat dat ook duidelijk is voor de artsen. Mocht het beroep gegrond worden verklaard dan verzoekt klager ook schadevergoeding. Het gaat hem daarbij niet om de hoogte van het bedrag, maar wel om het signaal richting de medische dienst van de
PI Vught. Dat op een andere manier met serieuze klachten moet worden omgegaan. Het personeel van de afdeling heeft hem heel goed geholpen.
Standpunt van de inrichtingsarts
De inrichtingsartsen van unit 8 van de PI Vught hebben schriftelijk gereageerd op de opmerkingen gemaakt door klager over hun medisch handelen als inrichtingsartsen in de periode van 23 oktober 2021 (de beroepscommissie begrijpt 2020) t/m 30 mei 2021. Zij gaan niet in op de keuzes of het handelen van het afdelingspersoneel of de justitieel verpleegkundigen. Klager is op 28 oktober 2020 beoordeeld op het spreekuur en op basis van de klachten die hij aangaf en na lichamelijk onderzoek direct verwezen naar de neuroloog. De klachten zouden volgens klager sinds de avond ervoor (27 oktober 2020) zijn verergerd en leken te passen bij een perifere facialis parese. Door het verminderde gevoel in de rechterarm is besloten tot verwijzing naar de neuroloog (zie de bijgevoegde correspondentie) om een eventueel CVA uit te sluiten. Gelukkig is door de neuroloog cardiale of cerebrale pathologie uitgesloten en is de diagnose idiopathische perifere facialis parese gesteld. Hierop is een behandeling gestart met prednison, oogzalf en oogdruppels. De dagen hierna is klager meerdere malen door de inrichtingsartsen gecontroleerd, waarop het beeld van de perifere parese langzaam begon bij te trekken. Op 16 november 2020 heeft een uitgebreid gesprek plaatsgevonden met klager in het bijzijn van de psycholoog met een Armeense tolk waarin uitgebreid uitleg is gegeven over het ziektebeeld en het beloop. Vanwege pijnklachten aan zijn oog is klager verwezen naar een opticien en vanwege problemen met spraak naar een logopediste.
Naar de mening van de inrichtingsartsen is er van hun uit voldoende aandacht voor klager geweest en hebben zij op de juiste manier gehandeld door directe verwijzing naar de specialist en het verwijzen naar de juiste nazorg.
3. De beoordeling
Klagers klacht van 31 oktober 2020 gaat erover dat hij vanaf 23 oktober 2020 van de medische dienst niet de professionele zorg heeft gehad waar hij recht op heeft. Gelet hierop kan de klacht er niet op zien dat hem na 31 oktober 2020 onvoldoende nazorg is geboden. De beroepscommissie laat de periode na 31 oktober 2020 dan ook buiten beoordeling.
De beroepscommissie stelt op grond van de medische informatie vast dat klager op 23 oktober 2020 door de verpleegkundige is gezien. Hij klaagt over hoofdpijn. Er wordt genoteerd geen visusklachten, geen bewegingsklachten, geen functiebeperking gelaat knipogen/grimassen. Geruststelling voor nu. Als klachten aanhouden dan vult klager weer een briefje in.
Op 26 oktober 2020 is klager door de verpleegkundige gezien na een verzoekbriefje in verband met aanhoudende pijn aan hoofd/kaak. Klager kan zijn kaken in zijn beleving minder goed bewegen, maar desgevraagd zijn er geen functiebeperkingen. Ook geeft klager gevoeligheid voor licht aan. Klager wil graag dat de huisarts meekijkt. Hij staat op het spreekuur voor woensdag as. (28 oktober 2020), aldus het medisch dossier.
Op 27 oktober 2020 is de verpleegkundige ´s avonds gebeld door de afdeling. Deze geeft aan dat klager overdag al klachten aan zijn gezicht had aangegeven. Overdag had de afdeling het advies gekregen om te wachten tot de afspraak met de huisarts gepland stond de volgende ochtend.
Ook is het advies gegeven: armen op laten tillen, lachen en een zin laten zeggen.
De medisch adviseur merkt in het bemiddelingsadvies van 4 januari 2021 al op dat uit het dossier niet opgemaakt kan worden wat er met die adviezen is gedaan en wat de bevindingen waren. De beroepscommissie mist deze terugkoppeling ook. Het doet vermoeden dat er mogelijk sprake was van een verlamming, wat door een arts beoordeeld dient te worden. Om een CVA uit te sluiten diende klager snel naar het ziekenhuis verwezen te worden. Dat is pas op 28 oktober 2020, aan het einde van de dag, ook gebeurd.
De beroepscommissie is van oordeel dat klager eerder dan 28 oktober 2020 gezien had moeten worden door de arts. Door dit na te laten en de afspraak op het spreekuur van de arts op 28 oktober 2020 af te wachten - klager bestrijdt overigens dat hij op het spreekuur is beoordeeld, de arts was al naar huis gegaan - is de verpleegkundige – die in hoofdstuk 7 (oud) van de Penitentiaire maatregel met de inrichtingsarts wordt gelijkgesteld – tekortgeschoten in het verlenen van adequate medische zorg.
Gelet op het voorgaande moet het handelen van de inrichtingsarts worden aangemerkt als in strijd met de destijds geldende norm van artikel 28 van de Penitentiaire maatregel (oud). De beroepscommissie zal het beroep daarom gegrond verklaren. De beroepscommissie ziet aanleiding om aan klager een tegemoetkoming toe te kennen. Zij zal deze vaststellen op €100,-.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond. Zij kent aan klager een tegemoetkoming toe van €100,-.
Deze uitspraak is op 10 juni 2021 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit
mr. M.J. Stolwerk, voorzitter, drs. R. Frankenhuis en drs. P.J.M. van Puffelen, leden, bijgestaan door mr. S. Jousma, secretaris.
secretaris voorzitter