Nummer R-20/8539/TA
Betreft [klager]
Datum 9 april 2021
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [klager] (hierna: klager)
1. De procedure
Het hoofd van FPC Oostvaarderskliniek te Almere (hierna: de instelling) heeft op 9 november 2020 beslist dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een onvrijwillige geneeskundige behandeling, als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) (hierna: a dwangbehandeling), voor de duur van drie maanden.
Klagers raadsman, mr. J.A.W. Knoester, heeft namens klager beroep ingesteld tegen deze beslissing.
De beroepscommissie heeft klager, zijn opvolgend raadsvrouw mr. S. Marjanović, […], jurist bij de instelling, en […], psychiater bij de instelling, gehoord op de digitale zitting van 16 december 2020. Mw. E.W. Bevaart, senior secretaris bij de RSJ, was als toehoorder aanwezig.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Verzoek om aanhouding
Primair wordt verzocht de behandeling van het beroep aan te houden, zodat een second opinion door een externe psychiater kan plaatsvinden. De psychiater die nu de second opinion heeft gedaan, is niet onafhankelijk. Deze psychiater heeft namelijk een leidinggevende functie binnen de instelling en is dan ook ten minste indirect bij de behandeling betrokken. Hij is ook betrokken geweest bij de interne commissie die klagers casus heeft besproken. Daardoor is hij bevooroordeeld. De psychiater had voorts aangegeven na een gesprek met klager te twijfelen aan de dwangbehandeling, omdat klager in dat gesprek had aangegeven te willen meewerken aan een bloedspiegelbepaling, maar na een gesprek met de behandelend psychiater heeft hij alsnog geadviseerd over te gaan tot dwangbehandeling. Van de twijfel wordt in zijn second opinion geen melding gemaakt. Dit leidt tot een schijn van afhankelijkheid. Het is bovendien onjuist dat klager niet zou willen meewerken aan een bloedspiegelbepaling.
In zijn second opinion concludeert de psychiater bovendien slechts dat de behandelrelatie dusdanig verstoord is dat de voortgang in de behandeling niet meer op een veilige manier mogelijk is en dat de huidige verslechtering zeer waarschijnlijk komt door onvoldoende werking van de antipsychotica. Deze conclusie heeft hij niet gemotiveerd. Klager gebruikt de medicatie al ruim een jaar en in die periode heeft hij zeer positieve stappen gezet in zijn behandel- en resocialisatietraject.
Er is tijd nodig om een nieuwe second opinion te laten uitvoeren die voldoet aan de daaraan gestelde eisen. Daarom wordt verzocht de behandeling van het beroep aan te houden.
Inhoudelijk
Er is sprake van formele gebreken. De beslissing is klager zonder meer in zijn handen gedrukt. Het behandelplan is niet gedateerd. De a-dwangbehandeling is niet doelmatig. De beslissing is prematuur. Het is onvoldoende aannemelijk gemaakt dat sprake is van gevaar, alsook dat zonder behandeling het (vermeende) gevaar niet kan worden weggenomen.
Er zou sprake zijn van gevaar voor psychoses en delictgedrag. In de mededeling is een en ander niet nader toegelicht. Een hoog recidiverisico blijkt niet uit de stukken. Gevaar voor delictgedrag is niet onderbouwd in de first opinion en evenmin in de second opinion. Er zou sprake zijn van grootheidswanen, maar verder was er niet veel afwijkends waarneembaar. Het is onduidelijk waarom sprake zou zijn van chronisch psychotisch toestandsbeeld.
De geconstateerde achterdocht wordt niet gestaafd met voorbeelden. Paranoïde wanen worden niet geconcretiseerd. Er is geen sprake van verbale agressie. De second opinion betreft op dit punt geen bevestiging van de first opinion. In de second opinion wordt immers geen melding gemaakt van paranoïde wanen. Dat klager op blote voeten loopt en zijn koffie probeert warm te houden met een zilverpapiertje wordt ten onrechte geïnterpreteerd als psychotisch gedrag.
De verstoring van de relatie tussen klager en de instelling kan worden verklaard door andere factoren. Deze verstoring komt door de communicatie tussen personeel en klager. Klager wordt geen duidelijkheid gegeven over de noodzaak en de achtergrond van de dwangbehandeling. Een en ander is begonnen met een onduidelijke notitie over een vluchtpoging. De situatie is vervolgens onnodig geëscaleerd. Ten minste een deel van het probleem wordt dan ook veroorzaakt door de manier waarop met klager wordt omgegaan.
Er wordt gesteld dat klager weigert mee te werken aan een bloedspiegelbepaling. Klager heeft daar in beginsel echter gewoon aan meegewerkt. De bloedspiegelbepaling is tweemaal buiten zijn schuld om niet doorgegaan, kennelijk omdat het laboratorium heeft aangegeven dat het niet kan. Klager blijft functioneel in contact met het personeel. In de periode vanaf het beroepschrift tot aan de zitting is niet gebleken van problemen of een psychose. Recent is klager de PAK-wijzer uitgereikt. Klager heeft zijn keuze aangegeven en hij ontvangt nu andere medicatie. Daaruit blijkt zijn medewerking. De oude medicatie was toen nog niet opgeheven.
Er zijn onvoldoende alternatieven onderzocht en toegepast. De instelling dient in gesprek te gaan met klager. Ook zou klager eventueel kunnen worden overgeplaatst naar een andere instelling.
Klager is niet gediend van de beschuldigingen die worden geuit. Hij heeft veelvuldig geprobeerd om te communiceren. Hij krijgt geen antwoord op zijn vragen. Hij wil al vier maanden opheldering over de gang van zaken, zoals de intrekking van zijn verlof. Het is niet waar dat klager weigert om bloedspiegelafname te doen. In de second opinion heeft de psychiater dat volledig onjuist geïnterpreteerd. Het is onduidelijk waarom men stelt dat klager verbaal agressief is.
Standpunt van het hoofd van de instelling
Reactie op het verzoek om aanhouding
De onafhankelijke psychiater voldoet aan het criterium dat hij gedurende een periode van meer dan een jaar niet betrokken is geweest bij de behandeling van klager. Anders dan namens klager is gesteld, heeft de onafhankelijk psychiater geen leidinggevende functie.
Het klopt dat de onafhankelijk psychiater heeft deelgenomen aan de commissie dwangbehandelingen, maar dat doen alle psychiaters bij toerbeurt. De zaak is pas in de commissie ingebracht na de first opinion. Vervolgens wordt er een psychiater voor de second opinion aangewezen.
Inhoudelijke reactie
De dwangbehandeling omvatte in eerste instantie een spiegelbepaling van Lurasidon, de huidige medicatie van klager en een eventuele aanpassing van de dosering hiervan. Bij onvoldoende werking zou klager door middel van de PAK-wijzer zelf een keuze maken voor een antipsychoticum. Indien dit niet tot stand zou komen of bij onvoldoende werking, zou worden overgegaan op Clozapine.
Klager is meerdere keren besproken in de interne commissie dwangbehandelingen, die elke twee weken bij elkaar komt om de lopende dwangtrajecten en casuïstiek te bespreken. Klager heeft eerder een dwangbehandeling gehad. In die periode (december 2018) was het bijna onmogelijk om contact te maken. De dwangbehandeling leidde vanaf maart 2019 tot een meer coöperatieve houding en behandelmotivatie.
Klager zou intern worden overgeplaatst naar een reguliere afdeling, maar hij vertoont steeds meer afwijkend gedrag, zoals een toename van achterdocht, agitatie en verwardheid, wat leidt tot stagnatie in de behandeling. Klagers gedrag doet psychotisch aan. Klager heeft de samenwerking met het behandelteam volledig opgezegd en weigert bloed te laten prikken en hij is uitsluitend nog functioneel in contact. Dat is te verklaren door de discrepantie tussen klagers zelfbeeld, waarbij hij redeneert vanuit zijn eigen superioriteitsgevoel, en de realiteit.
Klager negeert zijn mentor, het hoofd behandeling en de psychiater. Daardoor kan geen vroegsignalering worden gemaakt voor gevaar voor agressie binnen de instelling. Klager wordt behandeld voor psychoses in verband met agressie. Er wordt geprobeerd met hem te overleggen omtrent de behandeling, maar hij weigert. Klager zegt weleens toe mee te willen werken, maar hij komt die afspraak vervolgens niet na. Hij wil alleen nog praten met zijn advocaat maar als die advocaat niet meegaat in klagers zienswijze, dan wil hij een nieuwe advocaat.
Klager zegt dat hij nu pillen inneemt, maar dat is niet te controleren zonder dat er een bloedspiegel wordt afgenomen. De psychiater wil graag overgaan tot toediening van medicatie via een injectie. Er zou een overplaatsingsverzoek kunnen worden ingediend, maar daar gaat heel veel tijd overheen. De relatie tussen klagers toestand en medicatie-inname is bovendien duidelijk, gelet op de eerdere ervaring daarmee.
De teksten die klager op zijn computer had staan, wijzen op de wens tot ontvluchting. Deze teksten zijn onsamenhangend en bizar, en bevestigen de aanwezigheid van een psychotisch toestandsbeeld. Dit toestandsbeeld komt niet naar voren in een gesprek met klager, maar een en ander gaat dus wél in zijn hoofd om.
Het gebruikte risicotaxatie-instrument is een gevalideerd instrument en wijst op een hoog recidiverisico. Klager weigert met de psychiater te praten of hem zelfs maar te begroeten. Er zijn dus geen andere manieren om de risico’s in te perken.
De beslissing is niet uitgereikt door de medewerker die op de beslissing staat vermeld, maar door iemand van sociotherapie. Dit is een verschrijving. Bij de stukken zit een gedeelte van het behandelplan. Daar staat geen datum op. Klager is wel gehoord.
Toen klager niet meewerkte aan bloedspiegelbepaling, is hem aangeboden de PAK-wijzer in te vullen. Dat was een poging om klager zoveel mogelijk de regie te geven over de medicatie die hij krijgt. Dat contact is gelopen via de sociotherapeuten.
3. De beoordeling
Afwijzing verzoek om aanhouding
De beroepscommissie heeft tijdens de mondelinge behandeling te kennen gegeven het verzoek om aanhouding niet op voorhand toe te wijzen, maar hierop bij (tussen)uitspraak te zullen beslissen. Het beroep is ter zitting dan ook inhoudelijk besproken.
De beroepscommissie wijst het verzoek om aanhouding af. De second opinion voldoet aan de eisen die daaraan worden gesteld in de wet en in de jurisprudentie van de beroepscommissie. Dat onderbouwt de beroepscommissie als volgt.
De betreffende psychiater is niet direct bij klagers behandeling betrokken of recent betrokken geweest. Evenmin is gebleken van een leidinggevende relatie tot de behandelend psychiater, zoals namens klager naar voren is gebracht. De namens klager gestelde omstandigheid dat een bedenking van de psychiater na een gesprek met de behandelend psychiater is weggenomen, vormt geen reden om te twijfelen aan zijn onafhankelijkheid. Dat geldt ook voor de inhoud van de second opinion. Het deelnemen aan vergaderingen van de interne commissie dwangbehandelingen door de psychiater die de second opinion uitbrengt, brengt op zich nog niet mee dat deze psychiater direct bij de behandeling zelf van de verpleegde is betrokken.
Daarbij komt dat de casus van klager pas is ingebracht in de interne commissie dwangbehandelingen na het uitbrengen van de first opinion (gedateerd 5 oktober 2020). Dat maakt dat de second opinion-psychiater hoe dan ook en anders dan de raadsvrouw veronderstelt niet in de positie is gebracht dat hij moest oordelen over een casus waarbij hij al voorafgaand aan het uitbrengen van de first opinion is geraadpleegd over de meest geëigende behandeling van klager.
De beroepscommissie ziet, gelet op het voorgaande, geen aanleiding om klagers wens te honoreren om een nieuwe second opinion (c.q. third opinion) te laten uitvoeren. De behandeling van het beroep zal daartoe dan ook niet worden heropend. De beroepscommissie acht zich voldoende ingelicht om op het beroep te kunnen beslissen.
Inhoudelijk oordeel
Op grond van artikel 16c, in verbinding met artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de verpleegde doet veroorzaken, zonder die behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht om te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een instelling moet verblijven. Er hoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 van de Bvt en artikel 16b, onder b, van de Bvt.
Het hoofd van de instelling heeft de beslissing om klager te verplichten tot het ondergaan van een a dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klager en van een psychiater die meer dan een jaar niet bij de behandeling van klager betrokken is geweest, maar hem kort tevoren heeft bezocht. Het hoofd van de instelling heeft deze verklaringen overgelegd. De verklaringen voldoen – mede gelet op hetgeen ten aanzien van het aanhoudingsverzoek is overwogen – aan de vereisten van artikel 16c, tweede lid, van de Bvt.
Daarnaast heeft het hoofd van de instelling het gedeelte van klagers behandelingsplan overgelegd waarin is voorzien in de mogelijkheid een a dwangbehandeling toe te passen. Dit gedeelte is weliswaar niet gedateerd – en datering heeft wel de voorkeur – maar de beroepscommissie ziet geen aanleiding om eraan te twijfelen dat dit gedeelte ten tijde van de bestreden beslissing in het behandelplan was opgenomen. De bestreden beslissing is tijdig uitgereikt. Hoewel het zorgvuldig is als correct wordt vermeld wie de beslissing heeft uitgereikt, doet dat aan de juistheid van de beslissing en de tijdige uitreiking niet af.
Uit de door het hoofd van de instelling verstrekte inlichtingen komt het volgende naar voren.
Bij klager is sprake van een waanstoornis. Hij heeft vanuit die stoornis de indexdelicten (geweldsdelicten) gepleegd. Het risico op agressie wordt in de risicotaxatie als hoog ingeschat.
Klager vertoonde voorafgaand aan de bestreden beslissing steeds meer afwijkend gedrag, zoals een toename van achterdocht, agitatie en verwardheid. Bij hem werd een notitie met onsamenhangende en bizarre teksten aangetroffen, die volgens de behandelend psychiater het psychotisch toestandsbeeld onderschrijven. Klager was alleen nog maar functioneel in het contact. Hij negeerde zijn mentor, het hoofd behandeling en de (behandelend) psychiater, wat ook verklaard kan worden vanuit zijn psychotisch toestandsbeeld. Door de afwezigheid van contact kan geen (tijdige) inschatting worden gemaakt van eventueel gevaar voor agressie binnen de instelling. Ook stagneert daardoor de behandeling, terwijl die behandeling er nu juist op is gericht klagers delictgevaarlijkheid te beperken.
Klager verklaart wisselend over zijn bereidheid om mee te werken aan (onder meer) een bloedspiegelbepaling. Uiteindelijk heeft die in elk geval nog niet kunnen plaatsvinden. De beroepscommissie ziet daarbij geen aanknopingspunten voor klagers stelling dat dit (uitsluitend) komt doordat het laboratorium hierin niet zou kunnen voorzien. Voorts weigert klager medicatie-inname, althans is hij daarin kennelijk onbetrouwbaar gebleken. Nu klager niet aan de bloedspiegelbepaling wil meewerken, kan dit ook niet worden gecontroleerd.
Klagers situatie vertoont belangrijke overeenkomsten met zijn situatie in 2018. Toen heeft een dwangbehandeling tot positieve resultaten geleid.
Gelet op het voorgaande is voldoende aannemelijk geworden dat klager vanuit de bij hem vastgestelde psychische stoornis gevaar voor derden en voor maatschappelijke teloorgang veroorzaakt en dat dit gevaar, zonder een geneeskundige behandeling, niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Verder is voldoende aannemelijk geworden dat de gekozen dwangbehandeling voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Bij afweging van alle in aanmerking komende belangen, kan de beslissing van het hoofd van de instelling om bij klager a dwangbehandeling toe te passen dan ook niet als onredelijk of onbillijk worden aangemerkt. De beroepscommissie zal het beroep daarom ongegrond verklaren.
Ten overvloede merkt de beroepscommissie op dat zij het wenselijk had gevonden dat de psychiater direct aan klager had uitgelegd waaruit zijn psychotisch toestandsbeeld blijkt, toen klager hem daar – blijkens de bestreden beslissing – om vroeg. Zij vindt het voorts niet gepast om aan het verstrekken van dergelijke informatie de voorwaarde te verbinden dat klager meewerkt aan de bloedspiegelbepaling.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is op 9 april 2021 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit
mr. T.B. Trotman, voorzitter, dr. T. Jambroes en mr. A.M.G. Smit, leden, bijgestaan door mr. P. de Vries, secretaris.
secretaris voorzitter