nummer: 06/1187/GM
betreft: [klager] datum: 6 oktober 2006
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift ingediend door mr. H.E.G. Peters, advocaat te Geleen, namens
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan het huis van bewaring (h.v.b.) Nieuw Vosseveld te Vught,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 27 april 2006 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 3 augustus 2006, gehouden in de penitentiaire inrichtingen Amsterdam, zijn gehoord klager, bijgestaan door zijn raadsman mr. H.E.G. Peters.
De inrichtingsarts verbonden aan het h.v.b. Nieuw Vosseveld heeft schriftelijk laten weten verhinderd te zijn ter zitting te verschijnen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 21 oktober 2005, betreft:
a. het voorschrijven van een te hoge dosering methadon;
b. het niet verstrekken van naam en BIG-registratienummer van behandelend arts.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Door en namens klager is de klacht als volgt toegelicht. Vast is komen te staan dat bij binnenkomst in het h.v.b. Nieuw Vosseveld aan klager een te hoge dosering methadon is verstrekt. Aan hem zijn 21 tabletten à 5 mg verstrekt terwijl hij in de
methadonpost te Heerlen 60 mg gebruikte. Reeds voordat klager in detentie kwam is hij in overleg met het CAD Zuid-Limburg de gebruikte hoeveelheid methadon gaan afbouwen naar 40 ml.
Klager arriveerde ’s-avonds in het h.v.b. Nieuw Vosseveld. Hij kon niet controleren hoeveel methadon hij kreeg omdat de methadon werd opgelost. De volgende ochtend is klager opgeroepen door de medische dienst. Klager werd medegedeeld dat hij 21
tabletten van 5 ml methadon ontving. Klager heeft gemeld dat hij voor zijn detentie al wilde afbouwen tot 40 mg. De arts verbeterde zich daarop en zei dat hij 12 tabletten zou ontvangen. Klager vertrouwde de inrichtingsarts op deze mededeling. Een paar
dagen later is hij overgeplaatst naar de locatie De Berg te Arnhem.
Door de te grote dosering heeft klager zich een groot aantal dagen zeer ziek gevoeld. Al na vijf of zes dagen begon klager bloed te plassen. Hij was niet meer in staat fatsoenlijk te functioneren. Hij voelde zich ziek en heeft dit ook aan de medische
dienst aangegeven. Verder is hij als gevolg van duizelingen enkele malen gevallen en heeft daarbij letsel opgelopen aan hoofd en armen. Ook heeft hij last gehad van een moeilijke stoelgang. Hij is fors afgevallen en het heeft lang geduurd voordat hij
weer was hersteld. De arts zei dat klager nierstenen had en adviseerde hem veel water te gaan drinken. Klager vernam pas na zijn overplaatsing naar locatie De Berg te Arnhem hoe hoog de dosering is geweest. De klacht richt zich niet tegen de
inrichtingsarts van de locatie De Berg. Voor zijn detentie gebruikte klager heroïne in wisselende hoeveelheden tot een maximum van 1 gram per dag.
Klager heeft aan de medisch adviseur verzocht om de naam en BIG-registratienummer van de behandelend arts, zulks met het oog op het indienen van een klacht bij het regionaal medisch tuchtcollege te Eindhoven. Hierop ontving klager geen antwoord. Dit
heeft ertoe geleid dat klager door het medisch tuchtcollege niet-ontvankelijk is verklaard in zijn klacht. Op grond van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) is de arts verplicht naam en BIG-registratienummer te verstrekken.
Datzelfde geldt ook voor de inrichting waar de arts werkzaam is. Het is de taak van de directie om te voldoen aan de wettelijke verplichting.
De inrichtingsarts heeft het volgende standpunt ingenomen. Klager ontving na navraag door de verpleegkundige bij de vorige behandelaar in Heerlen 21 tabletten van 5 mg, derhalve in totaal 105 mg methadon. Klager heeft hier geen bezwaar tegen gemaakt en
had ook geen klachten. Klager is door de arts op 3 oktober 2005 gezien. In goed overleg met hem is de methadon geleidelijk afgebouwd volgens een beproefd schema. Na overplaatsing zou gebleken zijn dat klager voor binnenkomst in het h.v.b. Nieuw
Vosseveld een onderhoudsdosering gebruikte van 12 tabletten van in totaal 60 mg. Blijkbaar is ergens in de communicatie tussen de verpleegkundige en de vorige behandelaar te Heerlen iets misgegaan.
3. De beoordeling
a.
Uit de stukken is vast komen te staan dat klager bij binnenkomst in het h.v.b. Nieuw Vosseveld een te hoge dosering methadon heeft gekregen. Voor zijn detentie ontving klager van de methadonpost te Heerlen 60 mg methadon. In het h.v.b. Nieuw Vosseveld
ontving klager in vloeibare vorm het equivalent van 21 tabletten à 5 mg, derhalve in totaal 105 mg methadon. Volgens de inrichtingsarts heeft de verpleegkundige van de medische dienst contact opgenomen met de behandelaar van klager bij het CAD Heerlen
met betrekking tot de methadondosering. Het nader aan de beroepscommissie toegezonden medisch dossier vermeldt hierover verder geen gegevens. Het kennelijk telefonische contact is nergens schriftelijk vastgelegd. Niettemin moet worden vastgesteld dat
klager zelf kort na zijn opname in Vught heeft aangegeven slechts 60 mg te gebruiken en dat hierop door de medische dienst niet adequaat is gereageerd. Immers kennelijk is niet opnieuw contact opgenomen met het CAD te Heerlen. Gelet hierop is vast
komen
te staan dat de foutieve medicatie is te wijten aan de medische dienst. Het voorgaande in samenhang en onderling verband bezien is de beroepscommissie derhalve van oordeel dat het handelen van de inrichtingsarts moet worden aangemerkt als in strijd met
de in artikel 28 Pm neergelegde norm. Het beroep zal derhalve gegrond worden verklaard. Voor toekenning van een compensatievergoeding is geen reden, nu van enige – ernstige – bijverschijnselen niet is gebleken.
b.
De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) biedt rechtstreeks belanghebbenden de mogelijkheid een klacht in te dienen bij het regionaal medisch tuchtcollege ten aanzien van beroepsbeoefenaren die staan ingeschreven in het
register. Op grond van het Tuchtrechtbesluit BIG dient het klaagschrift onder meer de naam en het werkadres van degene over wie wordt geklaagd te bevatten.
Artikel 28 Pm bepaalt het volgende:
”1. Een gedetineerde kan een beroepschrift indienen tegen het medisch handelen van de inrichtingsarts. (...).
2. Onder medisch handelen als bedoeld in het eerste lid wordt verstaan:
a. enig handelen in het kader van of nalaten in strijd met de zorg die de in het eerste lid bedoelde personen in die hoedanigheid behoren te betrachten ten opzichte van de gedetineerde, met betrekking tot wiens gezondheidstoestand zij bijstand verlenen
of hun bijstand is ingeroepen;
b. enig ander dan onder a bedoeld handelen of nalaten in die hoedanigheid in strijd met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg ”.
De beroepscommissie is van oordeel dat de inrichtingsarts of ieder andere beroepsbeoefenaar die werkzaam is voor de medische dienst van de inrichting en is geregistreerd op grond van de wet BIG, desgevraagd die persoonsgegevens dient te verstrekken die
nodig zijn voor het indienen van een klacht op grond van de wet BIG. Zulk handelen of nalaten valt onder het begrip medisch handelen zoals bedoeld in artikel 28, tweede lid, onder b, Pm. Uit de stukken en de ter zitting gegeven toelichting is echter
niet gebleken dat klager zijn verzoek heeft gericht aan de inrichtingsarts. Klager heeft zijn verzoek gericht aan de medisch adviseur van het Ministerie van Justitie. Gelet hierop dient klager niet-ontvankelijk te worden verklaard in zijn klacht.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep wat betreft onderdeel a gegrond.
Zij verklaart klager wat betreft onderdeel b niet-ontvankelijk in zijn klacht.
Zij bepaalt dat klager niet in aanmerking komt voor een tegemoetkoming.
Aldus gedaan door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. Chr.M. Aarts, voorzitter, L.E.M. Kleipool en prof.dr. W.J. Schudel, leden, in tegenwoordigheid van R. Kokee, secretaris, op 6 oktober 2006
secretaris voorzitter