nummer: 05/2786/GM
betreft: [klager] datum: 16 februari 2006
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. C.A. Spekschoor, advocaat te Lochem, namens
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan het huis van bewaring (h.v.b.) Doetinchem,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 4 november 2005 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie.
Klager, zijn raadsman mr. C.A. Spekschoor, en de inrichtingsarts zijn uitgenodigd om ter zitting van de beroepscommissie van 16 januari 2005, gehouden in de penitentiaire inrichtingen Amsterdam te worden gehoord. Klager, zijn raadsman en de
inrichtingsarts hebben schriftelijk laten weten niet ter zitting te zullen verschijnen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 5 september 2005, betreft het niet tijdig verwijzen van klager naar het ziekenhuis in verband met een gebroken pols.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Door en namens klager is de klacht als volgt toegelicht. De medische dienst heeft klager te laat naar het ziekenhuis gezonden in verband met een gebroken pols. De acute klachten van klager zijn niet serieus genomen. Het trauma heeft niet op 23 augustus
2005 plaatsgevonden, maar twee weken eerder. De inrichtingsarts was op de hoogte dat klager pijn had aan zijn pols, maar wilde hem niet apart naar het ziekenhuis vervoeren. Klager heeft tot vijfmaal toe een sprekersbriefje ingevuld, maar werd telkens
niet op het spreekuur ontvangen. Er is ook tussentijds geen contact geweest tussen klager en de inrichtingsarts. Klager ontving van de inrichtingsarts geen pijnstillers. De chirurg van het ziekenhuis zei dat het trauma niet meer te behandelen was en
was
van mening dat de inrichtingsarts klager veel eerder naar het ziekenhuis had moeten verwijzen, opdat de pols in het gips kon worden gezet. Klager kan zijn handen nog maar voor een beperkt gedeelte gebruiken. Klager is het niet eens met een consult bij
een chirurg voorzover deze de aansprakelijkheid van de inrichtingsarts ter sprake zou brengen. Het is wel degelijk duidelijk dat sprake is van een botbreuk. Klager kan hierover door tussenkomst van een zelf in te schakelen medisch adviseur, een
standpunt innemen. Pijnbestrijding is vanzelfsprekend van belang. Een eventuele behandeling dient zich daar ook op te richten.
De inrichtingsarts heeft het volgende standpunt ingenomen. Klager is inderdaad te laat ingestuurd naar het ziekenuis als gevolg van een communicatiefout. Toen klager na een voetbaltrauma op het spreekuur kwam is een hand/pols foto aangevraagd en
tegelijk een aanvraag voor CT scan sinussen in verband met rhinitisklachten. De verpleegkundige heeft beide aanvragen om logistieke redenen op één dag laten zetten. Hierdoor is de polsfoto veel later dan bedoeld (bijna twee weken) gemaakt. In de
tussentijd bleef klager klachten houden, maar hij is hiervoor niet naar het spreekuur verwezen. Of er sprake is van een gebroken pols is onduidelijk. Op de uitslag van de foto wordt niet gesproken van een fractuur, wel van een subluxatie van MC1 o.b.v.
bandletsel. De chirurg leest dit als een oude geconsolideerde Bennet# met subluxatie en geeft als beleidsadvies dat er geen therapeutische consequenties zijn.
De inrichtingsarts heeft de klacht met klager besproken. Klager is opnieuw naar de chirurg gestuurd met de vraag of de fractuur van eind augustus is of nog ouder en of er toch wat aan zijn pijnklachten gedaan kan worden.
3. De beoordeling
Uit het medisch dossier blijkt dat klager zich op 23 augustus 2005 bij de medische dienst heeft gemeld nadat hij tijdens het voetballen was gevallen. Volgens klagers raadsman is het voetbaltrauma twee weken eerder ontstaan. Dit blijkt evenwel niet uit
het medisch dossier. Volgens dit dossier is klager op 23 augustus 2005 onderzocht, waarbij een “rare knobbel” aan de handbotjes is geconstateerd. Of tijdens dit onderzoek naar de aard van de klachten is gevraagd en de fractuur is gemist, kan niet
beoordeeld worden. Evenmin kan op basis van de stukken beoordeeld worden of sprake is van een oude fractuur. Echter, vast is komen te staan dat klager niet direct is ingestuurd naar het ziekenhuis voor het maken van een foto terwijl daartoe wel een
medische noodzaak bestond. De omstandigheid dat dit volgens de inrichtingsarts te wijten is aan een miscommunicatie tussen de inrichtingsarts en de verpleegkundige, doet niet af aan de conclusie dat het handelen van de inrichtingsarts in deze als
onzorgvuldig moet worden aangemerkt.
De beroepscommissie is het voorgaande in samenhang en onderling verband bezien van oordeel dat het handelen van de inrichtingsarts moet worden aangemerkt als in strijd met de in artikel 28 Pm neergelegde norm. Het beroep zal derhalve gegrond worden
verklaard. De beroepscommissie acht geen termen aanwezig voor het toekennen van een tegemoetkoming aan klager.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond.
Zij bepaalt dat aan klager geen tegemoetkoming wordt toegekend.
Aldus gedaan door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. Chr.M. Aarts, voorzitter, drs. M.F. van Brederode-Zwart en L.E.M. Kleipool, leden, in tegenwoordigheid van R. Kokee, secretaris, op 16 februari 2006
secretaris voorzitter