nummer: 05/2442/GM
betreft: [klager] datum: 10 januari 2006
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de locatie Lelystad,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 20 september 2005 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 6 december 2005, gehouden in de locatie Zoetermeer is het beroep van klager behandeld. Hoewel klager, die zich inmiddels in vrijheid bevindt, op behoorlijke wijze was opgeroepen, is hij niet ter zitting
verschenen.
De inrichtingsarts verbonden aan de locatie Lelystad heeft schriftelijk laten weten verhinderd te zijn ter zitting te verschijnen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 14 juli 2005, betreft de beschadiging van het trommelvlies van het linkeroor door het uitspuiten van dat oor door de verpleegkundige.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Klager heeft zijn klacht als volgt toegelicht. Voordat klagers oor in de inrichting werd uitgespoten, was zijn gehoor goed. Hij had toen geen klachten. De klachten, misselijkheid, duizeligheid en oorsuizen, zijn door het uitspuiten van het oor
ontstaan.
Zijn linkeroor is met kracht uitgespoten en daarbij is klager toen flauwgevallen. Pas na één week is klager doorverwezen naar het ziekenhuis. De behandelend KNO-arts constateerde daar dat het trommelvlies van klagers linkeroor verdwenen was en dat
klagers gehoor (links) nog maar voor veertig procent functioneerde.
De inrichtingsarts heeft zijn standpunt, zoals ingenomen tegenover de medisch adviseur, niet nader toegelicht. Dit standpunt luidt als volgt.
Klager is twee keer op het spreekuur geweest voor oorklachten. De eerste keer, op 10 mei 2005, is klagers linkeroor door de verpleegkundige uitgespoten. Klager gaf toen aan pijn te voelen tijdens het uitspuiten. Bij controle van het oor werd daar een
prop in waargenomen. Er werd toen geen pus of bloedafscheiding waargenomen. De verpleegkundige is toen gestopt met het uitspuiten van het oor. Op 10 juni werd door de arts een trommelvliesperforatie geconstateerd, die toen droog en rustig was. Klager
is
daarop verwezen naar een KNO-arts. Blijkens het medisch dossier is er op 4 mei 2005 een laspit in klagers oor gekomen, hetgeen een perforatie zou kunnen verklaren. Waarschijnlijk heeft klager als kind een chronisch recidiverende middenoorontsteking
doorgemaakt. Het rechter trommelvlies bevat kenmerken die daarop wijzen. Een andere mogelijkheid is dat klager ten tijde van het uitspuiten een verzwakking van het trommelvlies had, met daarachter een ontsteking. Één en ander werd toen echter aan het
zicht onttrokken door de zich in het oor bevindende prop oorsmeer.
3. De beoordeling
De beroepscommissie stelt vast dat klager op 10 mei 2005, ten tijde van het uitspuiten van zijn oor, aangaf ernstige pijnklachten te hebben aan zijn linkeroor. Klager heeft in de daarop volgende periode steeds aangegeven pijnklachten aan zijn linkeroor
te hebben. In die periode is klager, naar eigen zeggen, door een tweede inrichtingsarts gezien die een ontsteking in zijn oor constateerde en zijn oor heeft gedruppeld en antibiotica heeft voorgeschreven. Omdat de klachten bleven aanhouden is hij op 10
juni 2005 door de inrichtingsarts werd doorverwezen naar een KNO-arts in het Zuiderzee Ziekenhuis te Lelystad. Daar werd een beschadiging van het trommelvlies vastgesteld.
Naar het oordeel van de beroepscommissie had het in dit geval, gelet op klagers klachten bij het uitspuiten en gedurende de direct daarop volgende dagen, voor de hand gelegen indien de inrichtingsarts klager eerder naar de KNO-arts had doorverwezen.
Weliswaar had de KNO-arts dan mogelijk dezelfde beschadiging geconstateerd als op 10 juni 2005, maar in dat geval had eerder aan een adequate behandeling en wegneming van de pijnklachten van klager kunnen worden begonnen. Door langere tijd te hebben
gewacht met dat doorverwijzen moet het handelen van de inrichtingsarts, één en ander in samenhang en onderling verband bezien, als onvoldoende zorgvuldig en derhalve als in strijd met de in artikel 28 Pm neergelegde norm worden aangemerkt. Het beroep
zal derhalve gegrond worden verklaard.
Klager dient deswege een tegemoetkoming te worden toegekend. De beroepscommissie zal de hoogte van die tegemoetkoming vaststellen op € 25,=.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond.
Zij bepaalt de aan klager ten laste van de locatie Lelystad toekomende tegemoetkoming op € 25,-.
Aldus gedaan door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. Chr.M. Aarts, voorzitter, drs. J.G.J. de Boer en drs. M.F. van Brederode - Zwart, leden, in tegenwoordigheid van mr. H.M.J.D. Maes, secretaris, op 10 januari 2006
secretaris voorzitter