nummer: 05/409/GM
betreft: [klager] datum: 20 mei 2005
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennis genomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. A.L. Stegeman, advocaat te Roermond, namens
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de penitentiaire inrichting (p.i.) Zuid-Oost, locatie Roermond,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 9 februari 2005 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 25 april 2005, gehouden in de p.i. Haaglanden, locatie Zoetermeer, is klager gehoord. Zijn raadsman mr. A.L. Stegeman was zonder bericht van verhindering niet aanwezig ter zitting.
De inrichtingsarts verbonden aan de p.i. Zuid-Oost heeft schriftelijk laten weten verhinderd te zijn ter zitting te verschijnen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 17 november 2004, betreft onvoldoende nazorg na een suïcidepoging wat betreft het verwijderen van hechtingen, bloedonderzoek en migraine-achtigehoofdpijnklachten.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Klager heeft het volgende aangevoerd.
Na zijn suïcidepoging is hij gedurende twee uur bij de spoedeisende hulp (SEH) geweest, waarna hij naar de inrichting is teruggebracht en voor de duur van vier à vijf dagen voor zijn veiligheid en die van anderen is ingesloten ineen observatiecel. De volgende dag heeft de inrichtingsarts hem wel bezocht, maar niet onderzocht. Klager ging er van uit dat hij, vallend onder de verantwoordelijkheid van justitie, na acht dagen zou worden opgeroepen voor hetverwijderen van de hechtingen in zijn armen, maar dat was niet zo. Hij heeft de penitentiair inrichtingswerkers (p.i.w.-ers) herhaaldelijk gevraagd hoe het zat en heeft een briefje voor de inrichtingsarts ingevuld, maar daarop werdniet gereageerd. Uiteindelijk heeft hij de hechtingen zelf verwijderd met een nijptang. De inrichtingsarts heeft zijn fout wel toegegeven en zich verontschuldigd, maar klager heeft geen uitleg gekregen waarom die fout is gemaakt.
De dag na de suïcidepoging heeft hij last gekregen van migraine-achtige hoofdpijn, hetgeen hij de inrichtingsarts die dag ook heeft gemeld, maar hij kreeg geen medicijnen. Klager heeft eerder nooit last gehad van hoofdpijn. Naverloop van tijd werd de hoofdpijn steeds erger. Klager heeft de hoofdpijn op 28 oktober 2004 weer aan de orde gesteld bij de inrichtingsarts, maar deze deed er niets mee. De hoofdpijn werd zo erg, dat klager twee keer werk heeftmoeten weigeren, omdat hij niet kon werken. Klager is zelfs een keer gaan hyperventileren van de pijn en de oplopende spanningen, waarna hij in afzondering is gezet. Op 19 november 2004 heeft de inrichtingsarts hem doorverwezen naareen fysiotherapeut vanwege zijn hoofdpijnklachten. Deze gaf aan dat spieren of aders achter in de nek bekneld waren geraakt. Na drie behandelingen waren de klachten weg, zij het tijdelijk. Hij heeft tot op heden nog steeds vaak lastvan migraine-achtige hoofdpijn. Uit na 19 november 2004 verricht bloedonderzoek, dat op advies van de dienstdoende arts van de SEH na ongeveer acht dagen moest plaatsvinden om de lichamelijke functies nog een keer goed tecontroleren, is niets gekomen. Hij slikt nu heel af en toe Paracetamol, als de hoofdpijn te erg wordt.
De inrichtingsarts heeft het volgende standpunt ingenomen.
Klager is op 6 oktober 2004 naar het Laurentiusziekenhuis gebracht omdat hij naar zijn zeggen 24 tabletten Brufen 600 mg had ingenomen en hij twee snijwondjes op de buigzijde van zijn ellebogen had aangebracht. De wonden zijngehecht en de maag is gespoeld. Een verricht laboratoriumonderzoek leverde geen afwijkingen op. Klager kreeg maagmedicatie mee en een verzoek aan de inrichtingsarts om na acht dagen de hechtingen te verwijderen, en er is geadviseerdtot psychische ondersteuning.
Op 7 oktober 2004 heeft de inrichtingsarts klager bezocht in de isoleercel. Klager vertoonde lichamelijk geen afwijkingen. De psychische ondersteuning en begeleiding, die klager vóór zijn suïcidepoging kreeg, is na terugkomst uithet ziekenhuis voortgezet.
Klager kwam 28 oktober 2004 op het spreekuur en beklaagde zich over de gebrekkige nazorg, nu hij zelf de hechtingen heeft moeten verwijderen. Deze klacht is juist, maar gelukkig is de wond goed hersteld. Aan klagers verzoek om eenmedische verklaring vanwege zijn onvermogen te werken, is niet voldaan omdat na lichamelijk onderzoek daarvoor geen enkele aanleiding bestond.
Op het spreekuur van 19 november 2004 heeft klager weer zijn onvrede geuit over het zelf moeten verwijderen van de hechtingen en voorts over een niet uitgevoerd laboratoriumonderzoek. Klager is verwezen naar een fysiotherapeut inverband met spanningshoofdpijn. Een laboratoriumonderzoek is verricht, maar leverde geen bijzonderheden op.
Alleen de klacht ten aanzien van het verzuim de hechtingen te verwijderen is juist, maar klager heeft daarvan geen schade ondervonden en hem zijn bij herhaling excuses aangeboden.
3. De beoordeling
Ten aanzien van het niet verwijderen van de hechtingen wordt als volgt overwogen.
Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting staat vast dat de inrichtingsarts bij verwijzingsbrief van 6 oktober 2004 van de afdeling SEH van het Laurentiusziekenhuis is aangegeven dat hij na acht dagen de hechtingen uitde armen van klager diende te verwijderen, en dat de inrichtingsarts heeft verzuimd daaraan gevolg te geven. De beroepscommissie is van oordeel dat dit verzuim moet worden aangemerkt als in strijd met de in artikel 28 Pm neergelegdenorm.
Het beroep zal derhalve in zoverre gegrond worden verklaard.
De beroepscommissie acht, nu geen restklachten door dit nalaten zijn veroorzaakt en de inrichtingarts uitdrukkelijk zijn excuses heeft aangeboden, geen termen aanwezig voor het toekennen van een tegemoetkoming.
Ten aanzien van het bloedonderzoek wordt het volgende overwogen.
Klager heeft verklaard dat de dienstdoende arts van de SEH heeft geadviseerd om na acht dagen een laboratoriumonderzoek te laten verrichten om de lichaamsfuncties nog een keer goed te controleren. Een dergelijk advies staat nietvermeld in voormelde verwijzingsbrief van de SEH aan de inrichtingsarts. Op grond van de stukken is voldoende aannemelijk dat de inrichtingsarts een laboratoriumonderzoek heeft laten verrichten, nadat klager hem daarom had verzochtop het spreekuur van 19 november 2004.
De beroepscommissie is dan ook van oordeel dat niet kan worden geoordeeld dat ten aanzien van het verrichten van bloedonderzoek sprake zou zijn van een handelen of nalaten van de inrichtingsarts in strijd met de in artikel 28 Pmneergelegde norm.
Het beroep zal ten aanzien van dit onderdeel van de klacht derhalve ongegrond worden verklaard.
Ten aanzien van de hoofdpijnklachten wordt als volgt overwogen.
Klager heeft verklaard dat hij vanaf 7 oktober 2004 hoofdpijnklachten heeft, dat hij dat die dag en op 28 oktober 2004 heeft gemeld bij de inrichtingsarts en dat hij geen behandeling heeft gekregen tot aan zijn doorverwijzing naareen fysiotherapeut op het spreekuur van de inrichtingsarts van 19 november 2004.
Uit de schriftelijke reactie van 25 maart 2005 van de inrichtingsarts op klagers beroep, waarin wordt beschreven op welke data en om welke reden de inrichtingsarts klager heeft gezien en gesproken, komt naar voren dat klagershoofdpijnklachten eerst op het spreekuur van 19 november 2004 aan de orde zijn geweest en dat vervolgens doorverwijzing naar de fysiotherapeut heeft plaatsgevonden. Gesteld noch gebleken is dat klager in de periode van 7 oktober2004 tot 19 november 2004 sprekersbriefjes heeft ingevuld voor contact met de medische dienst in verband met hoofdpijnklachten.
Het vorenstaande in samenhang en onderling verband bezien, is de beroepsommissie van oordeel dat niet kan worden geoordeeld dat ten aanzien van klagers hoofdpijnklachten sprake zou zijn van een handelen of nalaten van deinrichtingsarts in strijd met de in artikel 28 Pm neergelegde norm.
Het beroep zal ten aanzien van dit onderdeel van de klacht derhalve ongegrond worden verklaard.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond, voor zover dat ziet op het niet verwijderen van hechtingen.
Zij ziet geen aanleiding klager een tegemoetkoming toe te kennen.
Zij verklaart het beroep voor het overige ongegrond.
Aldus gedaan door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. Chr.M. Aarts, voorzitter, mevrouw drs. M.F. van Brederode-Zwart en F.M.M. van Exter, leden, in tegenwoordigheid van mr. E.W. Bevaart, secretaris, op 20 maart 2005
secretaris voorzitter