nummers: R-18/1849/TA, R-18/1850/TA en R-18/1910/TA
betreft: [klager] datum: 16 januari 2019
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 67 van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) heeft kennisgenomen van drie bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschriften ingediend door respectievelijk mr. N.A. Heidanus namens […], verder te noemen klager, en het hoofd van het centrum voor transculturele psychiatrie Veldzicht te Balkbrug, verder te noemen de inrichting dan wel CTP Veldzicht, gericht tegen twee uitspraken van 6 september 2018 en 4 oktober 2018 van de beklagcommissie bij de inrichting, alsmede van de overige stukken, waaronder de uitspraken waarvan beroep, welke in afschrift aan deze uitspraak zijn gehecht.
Ter zitting van de beroepscommissie van 19 december 2018, gehouden in de penitentiaire inrichting Vught, zijn op verschillende tijdstippen gehoord klagers raadsman mr. N.A. Heidanus en […], psychiater bij CTP Veldzicht.
Tevens was ter zitting als toehoorder aanwezig dhr. P.M.C. van den Beemt, waarnemend algemeen secretaris van de RSJ.
Klager heeft afstand gedaan van het recht om ter zitting te verschijnen.
Van het horen van mr. N.A. Heidanus en […] is verslag opgemaakt dat is toegestuurd aan klager, zijn raadsman en het hoofd van de inrichting. Zij zijn over en weer in de gelegenheid gesteld om schriftelijk op de respectievelijk ingenomen standpunten zoals opgenomen in dit verslag te reageren vóór 2 januari 2019.
Op grond van de stukken en haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beklag en de uitspraak van de beklagcommissie
Het beklag betreft de beslissingen tot voortzetting van een a-dwangbehandeling
a. d.d. 12 maart 2018 en 4 juni 2018 (VE 2018-000031 en VE 2018-000085) en
b. d.d.10 september 2018 (VE 2018-000113).
De beklagcommissie heeft het beklag vermeld onder a. op formele grond gegrond verklaard en klager tweemaal een tegemoetkoming van € 50,= toegekend, het beklag niet inhoudelijk beoordeeld en het beklag vermeld onder b. ongegrond verklaard, op de gronden als in de aangehechte uitspraken weergegeven.
2. De standpunten van klager en het hoofd van de inrichting
Namens klager is in beroep het tegenover de beklagcommissie ingenomen standpunt als volgt toegelicht.
Klager wil absoluut niet onder dwang medicatie gebruiken, maar wel vrijwillig oraal medicatie gebruiken. De beklagcommissie had nadat zij het beklag tegen de verlengingen van de dwangbehandeling d.d. 12 maart 2018 en 4 juni 2018 gegrond had verklaard ook het beklag tegen de verlenging d.d. 10 september 2018 gegrond moeten verklaren. Dat zij het beklag ongegrond heeft verklaard, heeft te maken met het telefonisch horen van de behandelend psychiater. Op 18 december 2018 heeft de raadsman beklag ingesteld tegen de nieuwe beslissing tot verlenging van de dwangbehandeling. Het gaat momenteel heel goed met klager, beter dan voordat hij de medicatie gebruikte. Klager is goed in gesprek en kan lachen. Hij communiceert goed. Hij is niet helemaal overtuigd van de noodzaak van de medicatie maar hij wil die wel vrijwillig gebruiken. Eerder heeft hij dat drie jaar lang gedaan en dat is goed gegaan. Klager functioneert goed. Niet duidelijk is dat er sprake zou zijn van gevaar dat niet op een andere wijze zou kunnen worden beteugeld. Meer resultaat kan worden bereikt als er afspraken met klager over zijn medicatie kunnen worden gemaakt. Klager heeft veel last van bijwerkingen zoals erectiestoornissen. De raadsman heeft een zorgconferentie aangevraagd. Klager is inmiddels stabiel en toe aan doorstroming naar een FPC.
Namens het hoofd van de inrichting is in beroep het tegenover de beklagcommissie ingenomen standpunt als volgt toegelicht, verkort weergegeven.
Klagers voorgeschiedenis kenmerkt zich door zeer fors agressief gedrag, bevestigt volledig de diagnose schizofrenie en de noodzaak voor het gebruik van anti-psychotische medicatie. Bij dwangmedicatie in depotvorm kan hij redelijk stabiel functioneren en is er geen sprake van agressie. Na voorgaande beëindigingen van de dwangprocedure is klager vrij snel met het innemen van zijn medicatie gestopt en dit heeft geleid tot escalatie op redelijk korte termijn. Voorafgaand aan de opname in de inrichting was sprake van zeer ernstige agressieve incidenten die plaatsvonden tijdens psychoses nadat klager met dwangmedicatie was gestopt c.q. hij geen medicatie innam. In 2015 vond na het stoppen met medicatie een ontsnappingspoging met gijzeling plaats. Dit heeft een medegedetineerde het leven gekost. Voorts heeft klager geprobeerd om een personeelslid te steken met een spuit.
Bij het staken van medicatie is sprake van een hoog risico op fysieke agressie op basis van een exacerbatie (= toename ziektesymptomen) psychose. Therapie/medicatie-ontrouw resulteert bij klager in psychotische decompensatie, levert een fors risico op voor zijn omgeving en zou bij klager voor blijvende schade kunnen zorgen, eruit bestaande dat klager blijvend op een lager niveau zou gaan functioneren. Er is geprobeerd om met klager tot overeenstemming te komen voor het accepteren van depotmedicatie. Klager denkt echter genezen te zijn, heeft geen ziektebesef en weigert het depot. Hij weigert om bijwerkingen van de medicatie te laten behandelen. Bijwerkingen die hij aangeeft zijn deels niet te objectiveren (geobserveerd). De aangeboden behandeling van bijvoorbeeld de door hem ervaren seksuele functiestoornis, wijst klager af. De laatste tijd stelt klager als alternatief de orale inname van een antipsychoticum voor. Therapieontrouw (smokkelen, braken) is daarmee echter niet uitgesloten. Bij orale medicatie is er een grotere kans op bijwerkingen, met name tardieve dyskinesie (bewegingsonrust). De bloedspiegel is bij orale medicatie minder stabiel. Een recidief psychose (relaps) is niet uitgesloten bij de overgang van depot naar oraal. Elke relaps vergroot het risico op een blijvend lager niveau qua algemeen functioneren en is irreversibele schade. Een oraal antipsychoticum wordt als riskant ingeschat gezien de kans op therapieontrouw en recidive geweldsincidenten en blijvende verslechtering in klagers functioneren.
Het gaat momenteel zeer redelijk met klager. Hij vertoont een vrij stabiel beeld, is nog niet psychosevrij, maar de psychose voert niet meer de regie over zijn gedrag.Dit is het gevolg van het gebruik van de medicatie. Depotmedicatie heeft de voorkeur boven orale medicatie en zorgt voor een constante spiegel van de werkzame stof in het bloed. Bepaalde bijwerkingen treden sneller op bij schommelingen van de werkzame stof in het bloed. Klager gaat ervan uit dat nu hij niet meer psychotisch is, verder gebruik van de medicatie onzin is en dat hij genezen is. Zijn wens om oraal medicatie in te nemen is in feite een wens om de medicatie af te bouwen. Hij wil stoppen met de medicatie om te laten zien dat de medicatie niet nodig is. Volledige remissie van psychose blijkt niet mogelijk. Partiële remissie wel.
2. De beoordeling
Ingevolge artikel 16c, eerste lid, in verbinding met artikel 16b, aanhef en onder a, Bvt kan het hoofd van de inrichting beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens de verpleegde doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Doel van de a-dwangbehandeling is te voorkomen dat de verpleegde langdurig op een speciale zorgafdeling of in de (tbs-)inrichting moet verblijven. Er behoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 Bvt en artikel 16b, onder b, Bvt.
Ingevolge artikel 16c, vijfde lid, Bvt kan het hoofd van de inrichting beslissen tot voortzetting van de a-dwangbehandeling indien dit blijkens overleg met de behandelend psychiater nodig is.
Uit artikel 16c, tweede lid juncto vijfde lid, van de Bvt kan worden opgemaakt dat de bestreden beslissing tot verlenging van de toepassing van een a-dwangbehan-deling met voldoende redenen dient te zijn omkleed.
De beroepscommissie is het ten aanzien van a. met de beklagcommissie eens dat in de schriftelijke mededeling onvoldoende is gemotiveerd dat er sprake was van een dusdanig gevaar dat nog steeds toediening van dwangmedicatie noodzakelijk was. Zij zal derhalve het beroep van het hoofd van de inrichting voor zover gericht tegen het op formele gronden gegrond verklaren van het beklag ongegrond verklaren en de uitspraak van de beklagcommissie, ook voor wat betreft het tweemaal toekennen van een tegemoetkoming van € 50,= (totaal € 100,=) in zoverre bevestigen.
Ten aanzien van b. overweegt de beroepscommissie dat ook voor deze beslissing geldt dat de schriftelijke mededeling onvoldoende is gemotiveerd en zij zal derhalve klagers beroep op formele gronden gegrond verklaren en klager ter zake een tegemoetkoming toekennen van € 50,=.
Nu de beklagcommissie ter zake van a. alleen op formele gronden een beslissing heeft genomen en impliciet het beklag op materiële grond ongegrond heeft verklaard zal de beroepscommissie, nu zowel het beroep van klager als het beroep van het hoofd van de inrichting ook op de inhoud betrekking heeft, in plaats van de beklagcommissie het beklag alsnog op materiële gronden beoordelen.
Zij overweegt ten aanzien van a. en b. inhoudelijk het volgende.
Uit de stukken en de behandeling ter zitting volgt dat bij klager sprake is van schizofrenie en psychotische kwetsbaarheid. Uit klagers voorgeschiedenis blijkt dat als klager stopt met anti-psychotische medicatie dit resulteert in psychotische decompensatie en een hoog risico op agressie. Zo heeft klager eerder na het stoppen met medicatie bij een ontsnappingspoging een medegedetineerde gegijzeld en vervolgens gedood en een personeelslid getracht te steken met een injectiespuit.
Bij dwangmedicatie in depotvorm functioneert klager redelijk stabiel en is er geen sprake van agressie. Klager is van mening dat hij genezen is, heeft geen ziektebesef en weigert de depotmedicatie. Klager heeft aangeboden om oraal medicatie in te nemen - dit wordt door de behandelend psychiater gezien als een wens om de medicatie af te bouwen - maar orale medicatie is volgens de behandelend psychiater riskant omdat dan een recidief psychose mogelijk is hetgeen het risico op een blijvend lager niveau (van functioneren) en onherstelbare schade vergroot. Voorts is de bloedspiegel bij orale inname minder stabiel en de kans op bijwerkingen groter.
De bijwerkingen die klager stelt te ondervinden van de depotmedicatie zijn door de behandelaars niet waargenomen en klager weigert zich voor de bijwerkingen te laten behandelen.
De beroepscommissie is van oordeel dat de inrichting, gezien de eerder door haar gemaakte keuze om ten aanzien van klager een a-dwangbehandelingstraject met medicatie in te zetten en gezien de omstandigheden als hierboven vermeld, in redelijkheid heeft kunnen oordelen dat het noodzakelijk was om de eerder ten aanzien van klager ingezette a-dwangbehandeling voort te zetten. Immers, op grond van de stukken is aannemelijk dat als de antipsychotica in depotvorm worden gestaakt, klager weer psychotisch zal afglijden en dat er weer sprake zal zijn van agressie, waardoor geen enkele vorm van behandeling zal kunnen plaatsvinden en een langdurig verblijf in (een) tbs-inrichting(en) dreigt. Daarmee is naar het oordeel van de beroepscommissie sprake van gevaar dat klager maatschappelijk te gronde zal gaan.
Gelet op de zich in het dossier bevindende stukken is de beroepscommissie voorts van oordeel dat de bestreden beslissingen voldoen aan de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit. Uit die stukken blijkt namelijk dat klager, ondanks de herhaaldelijk met hem hierover gevoerde motiverende gesprekken, de depotmedicatie weigert, terwijl de depotmedicatie volgens de psychiaters de enige manier is waarop het fysieke gevaar en het gevaar op maatschappelijke teloorgang dat klagers stoornis doet veroorzaken kunnen worden weggenomen.
Voorts blijkt uit de stukken dat klager elke twee weken is besproken in de commissie voorbehouden beslissingen en dat die commissie ten tijde van de bestreden beslissingen geen alternatieven voor a-dwangbehandeling zag.
Tot slot acht de beroepscommissie aannemelijk dat de a-dwangbehandeling doelmatig is en (alsnog) het gewenste effect, te weten de acceptatie van het voorgeschreven depot antipsychotica, kan bewerkstelligen. Uit de stukken blijkt namelijk dat na toediening van de antipsychotica klagers toestandsbeeld en gedrag aanzienlijk zijn verbeterd en hij meer behandelbereidheid toonde.
Gezien het vorenstaande kunnen de bestreden beslissingen van het hoofd van de inrichting, die anders dan klager meent, met name gelet op de nadere toelichting van de behandelend psychiater, voldoende gemotiveerd en onderbouwd zijn, niet als onredelijk of onbillijk worden aangemerkt. Inhoudelijk zal het beroep van het hoofd van de inrichting ten aanzien van a. in zoverre gegrond worden verklaard en het beklag ten aanzien van a. alsnog inhoudelijk ongegrond worden verklaard.
Hieruit volgt dat klagers beroep ten aanzien van a. ongegrond wordt verklaard.
Klagers beroep ten aanzien van b. kan niet tot een ander oordeel leiden dan dat van de beklagcommissie en zal derhalve in zoverre ook ongegrond worden verklaard.
Inhoudelijk zal de uitspraak van de beklagcommissie ten aanzien van b. worden bevestigd met aanvulling/deels wijziging van de gronden.
3. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep van het hoofd van de inrichting gericht tegen het op formele grond gegrond verklaren van onderdeel a. ongegrond en bevestigt in zoverre de uitspraak van de beklagcommissie, dat wil zeggen: op formele grond gegrondverklaring met toekenning van een tegemoetkoming van tweemaal € 50,= (totaal € 100,=).
Inhoudelijk verklaart zij het beroep van het hoofd van de inrichting ten aanzien van a. gegrond en verklaart de beroepscommissie het beklag alsnog ongegrond.
Hieruit volgt dat zij het beroep van klager ten aanzien van a. ongegrond zal verklaren.
Ten aanzien van b. verklaart zij het beroep van klager op formele grond gegrond, vernietigt zij in zoverre de uitspraak van de beklagcommissie en verklaart zij het beklag op formele grond gegrond. Zij kent klager ter zake een tegemoetkoming toe van € 50,=.
Inhoudelijk verklaart zij het beroep van klager ongegrond en bevestigt zij de uitspraak van de beklagcommissie met aanvulling/deels wijziging van de gronden.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. R.M. Maanicus, voorzitter, mr. drs. L.C. Mulder en mr. J.M.L. Niederer, leden, in tegenwoordigheid van mr. H.S. van Gemert, secretaris, op 16 januari 2019.
secretaris voorzitter