Nummer : R-1158
Betreft : [klager] datum: 20 november 2018
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 69, eerste lid, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. A.R. Ytsma, namens […], verder te noemen klager, gericht tegen een op 9 augustus 2018 genomen beslissing van het hoofd van FPC Van der Hoeven Kliniek te Utrecht, verder te noemen de inrichting, alsmede van de overige stukken, waaronder de bestreden beslissing. Ter zitting van de beroepscommissie van 2 oktober 2018, gehouden in de penitentiaire inrichting Vught, zijn gehoord klager, bijgestaan door zijn raadsman mr. A.R. Ytsma, en namens het hoofd van de inrichting […], psychiater, […], psychiater i.o. en […], jurist. Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt.
1. De inhoud van de bestreden beslissing
Het beroep betreft de beslissing van het hoofd van de inrichting van 9 augustus 2018, inhoudende dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een geneeskundige behandeling als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt (verder: a-dwangbehandeling) voor de duur van drie maanden.
2. De standpunten
Door en namens klager is het beroep als volgt toegelicht. Klager is bereid tot het innemen van de antipsychotica, maar tot de helft van de dosering. Klager ziet dit als een onderhoudsdosering. Klager meent dat hij prettig en veilig functioneert. Met een onderhoudsdosering laat klager ook geen agressief gedrag zien. Dit blijkt ook uit de bestreden beslissing. De inrichting wenst zonder nadere onderbouwing een hogere dosering. Er is geen gevaar, de vrees voor gevaar is niet solide onderbouwd. Klager vindt het ongepast dat de inrichting de term ‘redelijke termijn’ hanteert in zijn beslissing, aangezien de longstay-aanvraag forse vertraging heeft opgelopen. Gelet op de aanstaande longstayplaatsing is er geen enkele haast bij om op klager een a-dwangbehandeling toe te passen. Een beslissing hierover is ook aan de opvolgende kliniek, FPC de Pompestichting. In het kader van de longstay-aanvraag is het goed dat de MD-rapporteurs de diagnose beoordelen. Destijds in 2006 heeft het PBC de hypothese van schizofrenie uitdrukkelijk verworpen. Er is dus gerede twijfel over de diagnose. Klager wil voorkomen dat er overhaaste beslissingen worden genomen. Klager zal niet de eerste zijn die een misdiagnose krijgt en dan vervolgens dwangmedicatie. Door de hoge dosering ervaart klager ernstige bijwerkingen. Zijn testosteronspiegel is niet goed, hij voelt zich een robot en zijn intelligentie wordt erdoor aangetast. Klager herkent zich niet als psychotisch en betwist de diagnose schizofrenie. Als klager agressief is, richt hij dat bewust op materialen en niet op personen. Klager gaat wel degelijk in gesprek met het personeel, maar dat leidt tot niets. Klager slikt zijn medicatie nu vrijwillig en heeft daardoor minder last van agressie. Klager meent echter dat met een normale (onderhouds)dosering dit ook kan worden bereikt. Namens klager is verwezen naar de passage uit de parlementaire behandeling van het wetsvoorstel over de invoering van de a- en b-dwangbehandeling in de Bvt. Dwangmedicatie is een ultimum remedium. Dit stadium is nog niet bereikt. Klager wil immers zijn medicatie slikken, maar in een minder hoge dosering van 200-250 mg. Klager merkt nog op dat niet is beproefd hoe klager met de door hem gewenste dosering functioneert. Door en namens het hoofd van de inrichting is de bestreden beslissing als volgt toegelicht. Klager verblijft sinds maart 2016 in de inrichting en van meet af aan is de door de psychiater noodzakelijk geachte (dosering van de) medicatie een punt van discussie tussen de behandelend psychiater en klager. Klager onderkent niet dat anti-psychotische medicatie blijvend noodzakelijk is. Volgens klager is er bij hem geen sprake van psychotische problematiek maar van agressie-regulatieproblematiek. Om die reden is hij verschillende keren op eigen initiatief gestopt met de inname van medicatie. Dit had negatieve gevolgen. In het verleden heeft klager na het staken van de inname van clozapine een aantal keer agressieve incidenten veroorzaakt. Klager had ernstige bezwaren tegen clozapine vanwege de bijwerkingen. In het laatste kwartaal van 2016 is daarom gestart met een ander antipsychoticum, olanzapine. Klager is aanvankelijk positief, maar begin januari 2017 wordt hij weer onrustiger. Hij is gespannen en uit zich dreigend. Klager wordt daarop gesepareerd. In de periode hierna wordt de dosering van olanzapine verhoogd en een ander antipsychoticum (amisulpride) toegevoegd. In de loop van 2017 uit klager steeds meer zijn onvrede over de medicatie en weigert hij een deel van zijn medicatie. Vanwege het risico op ontregeling en agressie wordt klager een aantal maal naar de individuele crisisafdeling overgeplaatst. Wanneer klager zijn medicatie weer gebruikt, kan hij terug naar zijn eigen afdeling. In de periode mei en november 2017 herhaalt dit patroon zich. Ook vinden in deze periode enkele incidenten plaats. Op 13 oktober 2017 is besloten tot het toepassen van dwangbehandeling. Het hiertegen door klager ingediende beroep wordt in april 2018 gegrond verklaard (RSJ 12 april 2018, 17/4312/TA). Omdat klager zonder medicatie psychisch ontregelt en dan op enig moment tot fysieke agressie overgaat, kon de inrichting niet anders beslissen dan tot het toepassen van a-dwangbehandeling. In afwachting van de beslissing tot a-dwangbehandeling heeft klager zich geconformeerd aan inname van anti-psychotische medicatie. Klager heeft een permanente angst dat de dosering wordt verhoogd en houdt zich daarom voortdurend in. Hij wil escalaties voorkomen en zegt zelf dat dit hem een lopende tijdbom maakt. Klager is ogenschijnlijk geduldig en rustig. In gesprekken laat hij echter ook steeds meer weten hoe moeilijk hij het vindt zich in te houden. Dit is voor hem een dagelijkse worsteling. Hij heeft zijn zinnen gezet op de longstay en heeft er veel moeite mee dat dit niet meteen geregeld is. Klager zegt daarbij dat hij niet naar buiten wil omdat hij weet dat hij vroeg of laat toch in de fout zal gaan. Hierbij doelt hij op het gebruik van harddrugs. Daarnaast laat hij zich dreigend uit over zijn adoptieouders. De risico’s zonder de juiste instelling op medicatie zijn te hoog om vervolgstappen in de behandeling te kunnen zetten. Klager houdt alle vormen van therapie/behandeling af en op grond van de actuele situatie/risicotaxatie is het verlenen van verloven niet verantwoord. De inrichting heeft klager inmiddels voorgedragen voor overplaatsing naar een longstayvoorziening. Ook in een longstayvoorziening is een medicamenteuze behandeling noodzakelijk. De inrichting heeft een maximale inspanning geleverd om tot overeenstemming met klager te komen en heeft onderbouwd dat het gevaar voortvloeit uit de stoornis van klager. De diagnose schizofrenie is ook gesteld in de vorige inrichting waar klager heeft verbleven, het FPC Dr. S. van Mesdag. Ook de voor de toepassing van de a-dwangbehandeling geconsulteerde onafhankelijke psychiater stelt deze diagnose. De eerder aan klager opgelegde dosering van 400 mg is verlaagd naar 340-350 mg. De afgenomen bloedspiegels tonen een goed resultaat. Klager ondervindt bijwerkingen in de vorm van erectieproblemen. Er heeft hierover overleg plaatsgevonden met de huisarts en de uroloog. De klachten zijn sindsdien verminderd. De inrichting doet het maximale en beziet de door klager ervaren bijwerkingen. De inrichting wil de huidige dosering voortzetten. Daarmee is immers een goed evenwicht bereikt.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 16c in verbinding met artikel 16b, onder a, Bvt kan het hoofd van de inrichting beslissen tot het toepassen van a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens de verpleegde doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een inrichting moet verblijven. Er behoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 Bvt en artikel 16b, onder b, Bvt. Het hoofd van de inrichting heeft de beslissing tot toepassing van a-dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klager en van een psychiater die niet bij klagers behandeling betrokken is, maar klager kort tevoren heeft onderzocht. Het hoofd van de inrichting heeft de verklaringen van de twee psychiaters overgelegd. Die verklaringen voldoen aan de vereisten als neergelegd in artikel 16c, tweede lid, Bvt. Voorts heeft het hoofd van de inrichting het behandelingsplan overgelegd, waarin de mogelijkheid tot toepassing van a-dwangbehandeling is vermeld. Uit de verklaringen van de psychiaters, het behandelingsplan alsmede de mededeling van de bestreden beslissing blijkt het volgende. Klager is gediagnosticeerd met schizofrenie waarbij klager bij opleving van psychotische verschijnselen, waaronder woede mede gevoed door achterdocht, kan komen tot impulsdoorbaken. Klager ontkent de diagnose en verwijst naar het oordeel van het PBC in 2006 die de hypothese van schizofrenie heeft verworpen. De beroepscommissie begrijpt echter uit het standpunt van het hoofd van de inrichting dat de diagnose schizofrenie ook in de vorige inrichting waar klager heeft verbleven, is gesteld. De niet bij de behandeling betrokken tweede psychiater gaat eveneens uit van de (hoofd)diagnose schizofrenie van het paranoïde type. Gelet hierop heeft het hoofd van de inrichting mogen afgaan op het oordeel van de behandelend psychiater over de aard van de stoornis van de geestvermogens bij klager. Uit de stukken blijkt dat als klager zijn medicatie niet inneemt of in een lagere dosering hij tot impulsdoorbraken kan komen. Zo leidde een te lage dosering in januari 2017 tot agressief gedrag van klager naar goederen en personen. In juni 2017 werd klager na een gedeeltelijke weigering van de medicatie voor een crisisplaatsing opgenomen op de individuele afdeling teneinde psychotische decompensatie te voorkomen. De inrichting verwacht dat als klager niet de juiste dosering anti-psychotische medicatie inneemt, hij steeds verder zal afglijden en de psychotische symptomen zullen toenemen met agressie als gevolg. Tevens worden de risico’s zonder de juiste instelling op medicatie als te hoog ingeschat om vervolgstappen in de behandeling te kunnen zetten. Ook de tweede niet bij de behandeling betrokken psychiater acht medicatie noodzakelijk om geweldsrecidive te voorkomen. De inrichting heeft zich volgens deze psychiater uitgebreid ingespannen om agressie op andere, niet medicamenteuze wijze te beïnvloeden. De beroepscommissie merkt op dat het aan de psychiaters van de inrichtingen is te bepalen welk middel en in welke dosering dat in het kader van de dwangbehandeling moet worden ingezet. Dit betreft een inhoudelijk medische beslissing die buiten het bereik van de beoordeling van de beslissing tot toepassing van de a-dwangbehandeling valt. Naar het oordeel van de beroepscommissie is de inrichting voldoende serieus ingegaan op de bijwerkingen die klager heeft ondervonden van de gebruikte medicatie. Gelet op het vorenstaande acht de beroepscommissie voldoende aannemelijk geworden dat klager vanuit zijn psychische stoornis gevaar als bedoeld in artikel 1 onder t van de Bvt veroorzaakt en dat, zonder een geneeskundige behandeling, dit gevaar niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Tevens is het voor de beroepscommissie voldoende aannemelijk geworden dat de gekozen dwangbehandeling voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. De beslissing van het hoofd van de inrichting om bij klager een dwangbehandeling als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt toe te passen kan derhalve niet worden aangemerkt als onredelijk of onbillijk. Het beroep zal dan ook ongegrond worden verklaard.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. A. van Holten, voorzitter, prof. dr. H.J.C. van Marle en mr. T.B. Trotman, leden, in tegenwoordigheid van mr. R. Kokee, secretaris, op 20 november 2018.
secretaris voorzitter