Nummer: R-18/1224/TA
Betreft: [klager] datum: 23 januari 2019
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 69, eerste lid, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van […], verder te noemen klager, gericht tegen een op 17 augustus 2018 genomen beslissing van het hoofd van FPC De Kijvelanden te Poortugaal, verder te noemen de inrichting, alsmede van de overige stukken, waaronder de bestreden beslissing. In de uitspraak RSJ 22 augustus 2018, S-276 heeft de voorzitter van de beroepscommissie op grond van artikel 69, vierde lid in verbinding met artikel 64 van de Bvt de tenuitvoerlegging van de beslissing van het hoofd van de inrichting geschorst in afwachting van de uitspraak van de beroepscommissie. Ter zitting van de beroepscommissie van 2 oktober 2018, gehouden in de penitentiaire inrichting (p.i.) Vught zijn gehoord klager, bijgestaan door zijn raadsvrouw mr. W.C. Alberts, en namens het hoofd van de inrichting, […], jurist en […], psychiater. Op 5 december 2018 heeft de beroepscommissie het onderzoek heropend en het hoofd van de inrichting nadere vragen gesteld. Op 12 december 2018 is een schriftelijke reactie van het hoofd van de inrichting op de gestelde vragen ontvangen. Klager en zijn raadsvrouw hebben een afschrift van deze reactie ontvangen en zijn in de gelegenheid gesteld hierop te reageren. Op 20 december 2018 is een schriftelijke reactie van klagers raadsvrouw ontvangen. Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt.
1. De inhoud van de bestreden beslissing
Het beroep betreft de beslissing van het hoofd van de inrichting van 17 augustus 2018, inhoudende dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een geneeskundige behandeling als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt (verder: a-dwangbehandeling) voor de periode van 17 augustus 2018 tot en met 9 november 2018.
2. De standpunten
Door en namens klager is het beroep als volgt toegelicht. Klager meent dat hij niet lijdt aan een geestesstoornis op grond waarvan hem medicatie verstrekt zou moeten worden. Hij is onterecht opgenomen in de kliniek. Bovendien zijn de bijwerkingen van de antipsychotica dusdanig ernstig, dat deze niet opwegen tegen de resultaten van de medicatie. Sinds zijn laatste dwangbehandeling in december 2016 laat klager geen gedragsverandering zien. Klager heeft geen evident psychotische verschijnselen. Voor zover klager behandeld zou moeten worden, heeft hij recht op een adequate behandeling. Uit niets blijkt dat de voorgestelde dwangbehandeling adequaat is. Dit geldt temeer nu eerdere pogingen van het toedienen van antipsychotica zijn gestaakt vanwege het ontbreken van een effect, ook vanwege de ernst van de bijwerkingen. De dwangbehandeling valt klager rauw op zijn dak. Er is nimmer met klager gesproken over de wijze waarop vorm zou kunnen worden gegeven aan zijn behandeling. De juistheid van de stelling van de inrichting dat een resocialisatietraject zonder medicatie niet mogelijk is, is voor klager niet duidelijk. Temeer nu daartoe geen pogingen zijn ondernomen en de vergrote kans op psychotische klachten bij een afbouw van structuur en beveiliging niet nader zijn onderbouwd.
Klager vindt dat het wel goed met hem gaat. Hij is onlangs op een andere afdeling geplaatst. Hij is rustig en er zijn geen incidenten. Klager ziet niet in waarom hij niet kan resocialiseren vanuit de huidige gestructureerde omgeving. Klager meent dat er geen sprake is van een risico op teloorgang. Klager functioneert al jaren op hetzelfde niveau. Gelet op de eerdere ervaringen in 2016 zal dwangmedicatie geen effect hebben. De ingezette b-dwangbehandeling leidde tot duizeligheid bij klager, waardoor hij afhankelijk werd van een rollator. Naar aanleiding van de nadere reactie van het hoofd van de inrichting van 12 december 2018 heeft klager als volgt gereageerd. Klager kan zich niet vinden in de stelling van de inrichting dat klager niet te motiveren zou zijn voor behandeling en het verdere traject. Er wordt onvoldoende rekening gehouden met klagers fysieke beperkingen ten gevolge waarvan hij zich terugtrekt. Klager wenst zijn psychiater niet te spreken omdat hem telkens wordt voorgehouden dat hij medicatie dient te gebruiken die hij niet wil. Het is nog maar de vraag of klager een gesprek zal blijven weigeren als wordt gewerkt aan resocialisatie zonder medicamenteuze behandeling. Er zijn nog steeds geen pogingen ondernomen om zonder medicatie een afbouw van structuur en beveiliging mogelijk te maken. Het risico op toename van agressie zonder medicatie wordt niet onderbouwd. Het risico op agressie binnen de inrichting wordt door de inrichting zelf als minimaal ingeschat. Er bestaat een verschil tussen het inschatten van het recidiverisico bij het volledig wegvallen van het gestructureerde kader van de inrichting en het in kleine stappen afbouwen van de structuur en beveiliging om te bezien hoe klager hierop reageert. Dit is tot op heden niet geprobeerd. Er bestaat daarom thans geen grondslag om over te gaan tot dwangmedicatie.
Door en namens het hoofd van de inrichting is de bestreden beslissing als volgt toegelicht. Sinds klagers opname in de inrichting eind 2011 zijn er zonder resultaat vele pogingen gedaan om hem er toe te brengen een hogere dosering van de huidige anti-psychotische medicatie te accepteren. Klager meent dat hij onterecht is opgenomen in de inrichting. Hij ontkent het indexdelict en de diagnose die bij hem is gesteld. Als gevolg hiervan weigert hij elk gesprek over zijn behandeling. Door zijn achterdocht en verzet tegen de behandeling, zowel medicamenteus als andere vormen van behandeling, is zijn functioneren ernstig beperkt en is de behandeling gestagneerd. Er zijn gesprekken, gedragstherapie en psycho-educatie aangeboden, maar klager staat hier niet voor open. Er is op verschillende manieren geprobeerd hem medicamenteus te behandelen, maar dat is tot op heden niet gelukt. In een eerdere inrichting zijn enige pogingen gedaan tot behandeling met verschillende antipsychotica: zuclopentixol, olanzapine en risperidon. Zuclopentixol is gestaakt, omdat er oedeem zou zijn opgetreden. Van het risperidon depot werd verzoeker minder psychotisch, maar wel somberder. Het antipsychoticum clozapine is gestaakt nadat fasciitis necroticans is opgetreden. Dit is het gevolg geweest van een infectie en betrof een zeldzaam voorkomende complicatie. Bij opname in de inrichting in 2011 weigerde klager verhoging van de medicatie olanzapine. De olanzapine (zonder ophoging) is hem vervolgens aangeboden met de bedoeling dat hij het zelf zou innemen. Hij weigerde echter de medicatie zelf te gaan halen bij de staf vanuit zijn levensovertuiging (boeddhisme). De medicatie is vervolgens op de rand van zijn bed gelegd en vertrouwd werd op inname. Klager weigert echter bloedspiegelcontrole. Hij reageert niet op informatieverstrekking door de psychiater, vermijdt het contact, zondert zich af op zijn kamer en leidt een teruggetrokken bestaan.
In april 2016 heeft klager agressie laten zien in zijn houding, uitstraling en gedrag. Hij stopte met eten en drinken. Naar aanleiding hiervan is een b-dwangbehandeling gestart en bleek uit het bloedonderzoek dat hij geen olanzapine heeft gebruikt. Gedurende korte tijd is aripiprazol in depotvorm gegeven met een (te) lage bloedspiegel. Het gedrag en de psychotische verschijnselen lieten weinig verandering zien. In december 2016 is de b-dwangbehandeling gestaakt. Sindsdien neemt klager geen anti-psychotische medicatie meer. Klager mijdt nog steeds contact en zondert zich af op zijn kamer. Hij lijkt vlak en leidt een teruggetrokken bestaan. Vanuit zijn boeddhistische levensovertuiging doet hij afstand van dagelijkse verplichtingen die aan de behandeling zijn verbonden. Hij weigert elk gesprek over zijn behandeling en bij alle pogingen, waarin hem informatie wordt gegeven, geeft hij geen enkele reactie. Ondanks de vele pogingen om het contact met klager aan te gaan en hem te motiveren voor behandeling is het behandeltraject tot stilstand gekomen. Er is geen overeenstemming over het behandelplan. Bij klager is sprake van een duidelijke kwetsbaarheid voor psychose waarbij de verschijnselen versterken onder invloed van cannabis, stress en voor hem onoverzichtelijke sociale situaties. Tot het indexdelict gebruikte klager regelmatig hasj/marihuana, hetgeen mogelijk van invloed is geweest op de psychotische verschijnselen. Na zijn arrestatie is hij gestopt met het gebruik van deze drug. In de inrichting weigert klager mee te werken aan urinecontroles, waardoor het niet zeker is of hij drugs (heeft) gebruikt.
Binnen de gestructureerde setting van de inrichting zijn er geen evident psychotische verschijnselen waarneembaar. Dit is te verklaren, omdat klager een gestructureerd leven leidt. Het wordt hem toegestaan zich terug te trekken en bepaalde activiteiten niet te doen. Dit betekent niet dat de psychotische kwetsbaarheid afwezig is. Integendeel: kleine krenkingen en alledaagse stressoren leiden tot stress en irritatie hetgeen onder andere blijkt uit het niet willen spreken van de psychiater. Daarnaast zijn de resttekenen van een psychose nog wel degelijk aanwezig: gedachtearmoede, slecht uitgewerkte persoonlijke toekomstplannen en affect vlakheid. Gelet op deze situatie is een resocialisatietraject zonder medicatie niet mogelijk. Het is van belang om de risico's op recidive voldoende terug te dringen om zo een afbouw van de structuur en beveiliging mogelijk te maken. Zonder medicatie is de kans te groot dat klager bij spanning of stress psychotische klachten krijgt.
Het perspectief van verandering en een veilige terugkeer naar en in de samenleving is dan niet mogelijk. Psychologische begeleiding wordt niet voldoende geacht, gezien de beperkingen die er zijn in het interpersoonlijk communiceren. Aangezien klager anti-psychotische medicatie weigert, is een medicamenteuze a-dwangbehandeling noodzakelijk. Het behandelteam zal het effect en eventuele bijwerking( en) van de medicatie nauwkeurig monitoren. Klager is telkens geïnformeerd over de situatie en het voornemen om de a-dwangbehandeling op te starten. Zowel door de behandelend psychiater, alsook door anderen die hem bezochten. Wanneer de psychiater bij hem langs ging voor een gesprek wilde klager echter het contact niet aangaan. Hij boog zijn hoofd en bleef naar de grond kijken. Op een later moment zei klager tegen de staf dat de psychiater hem bedreigd had en nare dingen tegen hem had gezegd. Aan alle procedurele vereisten voor het kunnen starten van de a-dwangbehandeling is voldaan. De a-dwangbehandeling is op dit moment noodzakelijk (doelmatig, proportioneel en subsidiair). Voorheen was klager een actief en intelligent persoon, vanaf 2003 is hierin verandering gekomen. De behandeling is gestagneerd. De inrichting is onvoldoende in staat gebleken het risico in te schatten voor een eventueel verlof. De resocialisatie komt zo niet van de grond. De inrichting meent dat met een medicamenteuze behandeling verder kan worden gekomen. Die mogelijkheid zou uitgeprobeerd moeten worden. De inrichtingspsychiater meent dat bij klager wel sprake is van paranoïde schizofrenie. Er zijn bij klager wanen geconstateerd, die echter op de achtergrond zijn geraakt. Het gevaar bestaat hieruit dat de inrichting geen inzicht kan krijgen in de belevingswereld en dat teloorgang dreigt. Klager heeft recht op een adequate behandeling. De inrichting wil klager liever in een longcare dan in een longstay.
Per brief van 12 december 2018 heeft het hoofd van de inrichting de volgende nadere toelichting gegeven. Er zijn vele pogingen gedaan om klager te motiveren tot het accepteren van anti-psychotische medicatie, echter zonder resultaat. Voor zover kan worden nagegaan heeft klager vanaf de oplegging van de tbs-maatregel nog nooit een adequate dosering gehad. Klager houdt alle contacten met de psychiater en andere leden van het behandelteam af. Hij vermijdt het contact op de afdeling, zondert zich af op zijn kamer en leidt een teruggetrokken bestaan. Dit gestructureerde leven verklaart dat er bij klager geen sprake is van een structurele aanwezigheid van psychotische verschijnselen. Dit betekent niet dat psychotische kwetsbaarheid afwezig is. Integendeel, kleine krenkingen en alledaagse stressoren leiden tot stress en irritatie. In het verleden is bij het toepassen van dwang en drang agressie waargenomen. Desondanks is de inschatting dat zonder toepassing van dwang en drang het risico op agressie binnen de inrichting minimaal zal zijn.
De negatieve symptomen van de chronische schizofrenie zijn nog altijd aanwezig: gedachtearmoede, geen uitgewerkte persoonlijke toekomstplannen, initiatiefloosheid/apathie en affectvlakheid. Klager heeft geen reëel perspectief over de nabije en verre toekomst. Klager meent dat hij niets kan doen in verband met duizeligheidsklachten waarvoor hij medisch onderzoek weigert. Eventuele aangepaste activiteiten slaat hij af. Klager denkt dat familieleden hem uiteindelijk komen bevrijden uit de TBS. Gelet op deze situatie is een resocialisatietraject zonder medicatie niet mogelijk. Bij een afbouw van de structuur en beveiliging zal er meer van klager worden verwacht en zal hij zich minder kunnen terugtrekken op zijn kamer. Zonder medicatie is de kans bij spanning of stress op toename van de psychotische klachten en agressie (te) groot. Klager heeft niet de vaardigheden om zaken zoals werk, financiën en wonen zelfstandig op te pakken waardoor hij mogelijk snel in de problemen komt. Daarnaast is zijn sociale netwerk beperkt. Op het moment dat hij spanning en een toename van psychotische symptomen ervaart, is dit vangnet niet groot genoeg om klager de juiste hulp te kunnen bieden. Vanwege klagers inactieve houding en het niet verkrijgen van overeenstemming over de behandeling is het niet mogelijk om een geschikte vervolgvoorziening te vinden, waardoor klager is aangewezen op een zeer langdurig verblijf in een FPC. Om dit te doorbreken, wil de inrichting een behandeling met anti-psychotische medicatie starten.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 16c in verbinding met artikel 16b, onder a, Bvt kan het hoofd van de inrichting beslissen tot het toepassen van a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens de verpleegde doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een inrichting moet verblijven. Er behoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 Bvt en artikel 16b, onder b, Bvt. Het hoofd van de inrichting heeft de beslissing tot toepassing van a-dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klager en van een psychiater die niet bij klagers behandeling betrokken is, maar klager kort tevoren heeft onderzocht. Het hoofd van de inrichting heeft de verklaringen van de twee psychiaters overgelegd. Die verklaringen voldoen aan de vereisten als neergelegd in artikel 16c, tweede lid, Bvt. Voorts heeft het hoofd van de inrichting het behandelingsplan overgelegd, waarin de mogelijkheid tot toepassing van a-dwangbehandeling is vermeld.
Omtrent de diagnose van klager zijn in de stukken verschillende opvattingen te lezen. De behandelend psychiater stelt dat bij klager sprake is van paranoïde schizofrenie. De tweede niet bij de behandeling betrokken psychiater (second-opinion) heeft zijn twijfels over de exacte diagnose. Er is volgens hem bij klager sprake van een duidelijke psychotische kwetsbaarheid waarbij de verschijnselen verhevigen onder invloed van cannabis, stress en voor klager onoverzichtelijke sociale situaties. Klager stelt echter dat hij niet aan een geestesstoornis lijdt.Naar het oordeel van de beroepscommissie heeft het hoofd van de inrichting mogen uitgaan van de uitgebrachte verklaringen van de psychiaters, waaruit naar voren komt dat bij klager sprake is van een stoornis van de geestvermogens als bedoeld in voormeld artikel 16b, onder a, van de Bvt. Sinds klagers opname in FPC de Kijvelanden, zes jaar geleden, en ondanks het uitblijven van een (langdurige) medicamenteuze behandeling, functioneert klager stabiel. Hij gaat rustig zijn gang zolang men hem met rust laat in een overigens gestructureerde omgeving. Naar het oordeel van de beroepscommissie heeft het hoofd van de inrichting, gelet op de situatie waarin klager thans verkeert, mogen uitgaan van de opvatting dat een resocialisatie zonder medicamenteuze behandeling niet mogelijk is. Klager ontbeert hiervoor de vaardigheden en een sociaal netwerk. De inactieve houding van klager en de verstoorde samenwerkingsrelatie met de psychiater bestaat – zo begrijpt de beroepscommissie – al geruime tijd. Ondanks pogingen van de behandelaren klager te wijzen op de noodzaak van behandeling, kan hierover met klager geen overeenstemming worden bereikt. Klager zondert zich af in zijn kamer en leidt een teruggetrokken bestaan. Voor een succesvolle resocialisatie zal echter meer van klager worden verwacht. Op grond van het verloop van de behandeling tot nu toe, kan niet worden uitgegaan van klagers stelling dat hij zal meewerken aan een behandeling, zolang dat maar een niet-medicamenteuze behandeling is. Van belang is tevens dat vanwege bovengeschetste situatie het volgens de inrichting niet mogelijk is een geschikte vervolgvoorziening voor klager te vinden, waardoor klager is aangewezen op een zeer langdurig verblijf in een FPC.
Gelet op het bovenstaande kon naar het oordeel van de beroepscommissie in redelijkheid de inschatting worden gemaakt dat er bij het laten voortduren van de situatie geen enkel perspectief bestaat op een op resocialisatie gerichte tbs-behandeling behandeling, laat staan resocialisatie, met als gevolg dat een langdurig verblijf in een tbs-inrichting (en uiteindelijk mogelijk een longstayvoorziening) dreigt. Daarmee is naar het oordeel van de beroepscommissie sprake van het gevaar van maatschappelijke teloorgang. Het gevaar bestaat tevens uit een (te) grote kans op agressie bij spanning of stress. Onder deze omstandigheden kan naar het oordeel van de beroepscommissie aannemelijk worden geacht dat zonder een medicamenteuze behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens klager voor zichzelf doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. De a-dwangbehandeling voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Het beroep zal dan ook ongegrond worden verklaard.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. A. van Holten, voorzitter, prof. dr. H.J.C. van Marle en mr. T.B. Trotman, leden, in tegenwoordigheid van mr. R. Kokee, secretaris, op 23 januari 2019
secretaris voorzitter