nummer: 17/2147/GM
betreft: [klager] datum: 5 december 2017
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. H.M.S. Cremers, namens
[…], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de penitentiaire inrichting (p.i.) Grave,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 20 juni 2017 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie en Veiligheid.
Ter zitting van de beroepscommissie van 24 oktober 2017, gehouden in het Justitieel Complex Zaanstad, is klagers raadsvrouw mr. H.M.S. Cremers, gehoord. Hoewel klager, die zich inmiddels in vrijheid bevindt, op behoorlijke wijze was opgeroepen, is hij niet ter zitting verschenen. De inrichtingsarts verbonden aan de p.i. Grave is niet ter zitting verschenen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 1 juni 2017, betreft het verstrekken van een medicijn met een hogere dosering dan aanvankelijk door de specialist was voorgeschreven.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Klager heeft zijn klacht als volgt toegelicht. Klager is bekend met forse migraine in verband met vernauwde bloedvaten. Hiervoor is hem candesartan toegediend. Klager zou 4 mg moeten krijgen, maar kreeg bij herhaling 8 mg toegediend. Dit geschiedde in ieder geval op 13 november 2016. De medisch adviseur legt de verantwoordelijkheid hiervoor geheel bij klager zelf en diens huisarts van buiten.
Klager heeft geen inzage gekregen in zijn medisch dossier. Klager acht dit van belang om de klacht te kunnen beoordelen. De voorbemiddelingsprocedure voldoet niet aan de eisen die een onpartijdige en onafhankelijke bemiddelaar zou dienen te hebben, zeker in zwaarwegende medische kwesties.
De brief van de medisch adviseur is slechts toedekkend. Klager zou bij binnenkomst in de inrichting op 28 oktober 2016 slechts hebben verteld dat hij atakand slikt. Gemakshalve wordt door de medisch adviseur verzwegen dat op diezelfde dag nogmaals naar de apotheek is gebeld. Daar was bekend dat klager reeds op 20 augustus 2015 candesartan 4 mg verstrekt is. Gelukkig heeft de medische dienst de hoge dosering gecorrigeerd nadat de informatie van de eigen huisarts bekend was. Dat was echter pas 18 dagen later. Het is een groot raadsel waarom de dubbele dosis tot 14 november 2016 is verstrekt, nu op die dag en eerder door de huisarts, de neuroloog en de moeder van klager is aangegeven dat klager 4 mg dient te krijgen. Klager had gedurende deze periode last van duizeligheid en hartkloppingen. Gelukkig heeft klager geen blijvend letsel opgelopen. Maar, bij iemand die bekend is met epilepsie en forse ADHD heeft een dergelijke omissie veel impact. Klager begrijpt niet waarom er tot op heden geen excuses zijn gemaakt.
De inrichtingsarts heeft het volgende standpunt ingenomen. De medische dienst erkent dat sprake is van onzorgvuldig handelen door een dubbele hoeveelheid medicatie toe te dienen, ondanks dat de verpleegkundige op de dag van inkomst van klager de goede medicatie wist te achterhalen. De inrichtingsarts heeft een dubbele dosis voorgeschreven. Er is niet meer te achterhalen waarom er geen goede communicatie heeft plaatsgevonden op die dag. Klager heeft vier dagen lang een dubbele dosis ontvangen.
Uit de Microhis blijkt niet dat klager op 14 november 2016 heeft verzocht om inzage van zijn dossier. Op 17 november 2016 heeft klager in verband met zijn invrijheidsstelling per 21 november 2016 een kopie van zijn dossier ontvangen. De door de beklagcommissie doorgezonden klacht is enkele maanden in het ongerede geraakt. De klacht is pas op 8 mei 2017 doorgezonden.
3. De beoordeling
De beroepscommissie stelt vast dat door de inrichtingsarts wordt erkend dat aan klager een te hoge dosering candesartan is voorgeschreven. De beroepscommissie stelt voorts vast dat de inrichtingsarts kon weten dat klager bij binnenkomst 4 mg gebruikte en niet de voorgeschreven 8 mg. Het duurde vervolgens 18 dagen voordat klager de juiste dosering medicijnen ontving.
Gelet hierop is de beroepscommissie van oordeel dat het handelen van de inrichtingsarts moet worden aangemerkt als in strijd met de in artikel 28 Pm neergelegde norm. Het beroep zal derhalve gegrond worden verklaard. De beroepscommissie acht aannemelijk dat klager door de te hoge dosering klachten heeft ondervonden, zoals duizeligheid. Voor het door klager geleden ongemak acht de beroepscommissie daarom een tegemoetkoming aangewezen. Zij stelt deze vast op € 50,-.
De beroepscommissie merkt nog op dat het verslag van bemiddeling van de medisch adviseur feitelijke onjuistheden bevat, waardoor de bemiddeling niet op de juiste feitelijke grondslag heeft kunnen plaatsvinden. Ten tijde van de intake op 28 oktober 2016 was uit navraag bekend dat klager candesartan 4 mg voorgeschreven heeft gekregen.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond.
Zij bepaalt de aan klager ten laste van de p.i. Grave toekomende tegemoetkoming op € 50,-.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. M.J.C. Koens, voorzitter, dr. ing. C.J. Ruissen en drs. J.H.A.M.C. Schoenmaeckers, leden, in tegenwoordigheid van mr. R. Kokee, secretaris, op 5 december 2017
secretaris voorzitter