nummer: 02/2136/GM
betreft: [klager] datum: 26 maart 2003
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennis genomen van een op 7 oktober 2002 bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen namens de inrichtingsarts verbonden aan de Penitentiaire Inrichtingen Haaglanden, locatie Zoetermeer te Zoetermeer,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag d.d. 18 september 2002 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 3 februari 2003, gehouden in de voormelde locatie te Zoetermeer, is namens de inrichtingsarts gehoord de verpleegkundige [...].
Hoewel klager, die zich inmiddels in vrijheid bevindt, op behoorlijke wijze was opgeroepen, is hij niet ter zitting verschenen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek d.d. 17 augustus 2002 om bemiddeling aan de medisch adviseur betreft het uitzetten van een te lage dosering van een antipsychoticum voor het weekeinde en de daarop volgende maandag.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Klager heeft in zijn bemiddelingsverzoek het volgende aangevoerd.
Het medisch handelen d.d. (vrijdag) 17 augustus 2002 betrof het uitzetten van een te lage dosering van een geneesmiddel dat klager gebruikt om te voorkomen dat hij psychotisch wordt. Voor de zaterdag, zondag en maandag is hem 25 mgverstrekt in plaats van 125 mg
P.i.w.-ers hebben gebeld naar de eindverantwoordelijke. De laatste zei dat klager moest wachten tot er op maandag iemand van de medische dienst aanwezig was.
In het beroepschrift van 21 september 2002 heeft klager voorts - voor zover van belang - aangegeven dat het gaat om het geneesmiddel seroquel. Hij heeft daarvan 4 dagen 25 mg gekregen, in plaats van 125 mg tweemaal daags. Zijnmedicatiespiegel is dientengevolge verstoord geweest gedurende 4 dagen.
De verpleegkundigen van de medische dienst van de locatie Zoetermeer hebben schriftelijk het volgende standpunt ingenomen.
De medische dienst betreurt het dat klager te weinig medicatie heeft gekregen. De verpleegkundigen zetten zelf alle medicatie uit. Daarbij wordt soms ongewild een fout gemaakt. Het gaat in klagers geval om twee dagen, zaterdag 17 enzondag 18 augustus 2002. Op zaterdag heeft klager (o.a.) om 8.00 uur medicatie gekregen. De medische dienst was tot 13.00 uur aanwezig en heeft geen melding over klagers medicatie ontvangen; nadien kon rechtstreeks contact wordenopgenomen met de inrichtingsarts. Dit is kennelijk niet gebeurd. Op maandag 19 augustus 2002 was de medische dienst vanaf 8.00 uur aanwezig, is de fout rechtgezet en zijn klager excuses aangeboden.
Ter zitting is hieraan toegevoegd dat het recept voor het geneesmiddel goed was. De dosering 125 mg wordt verstrekt in twee tabletten, van 25 mg en 100 mg. De verpleegkundigen doen de tabletten in potjes, die op naam en celnummerworden klaargezet op het paviljoen. Er gaat in beginsel in de potjes wat er in hoort te zitten. Dit wordt niet gecontroleerd. Op de potjes is de inhoud niet vermeld. De p.i.w.-ers delen de geneesmiddelen uit op de daartoe bestemdetijden. De functionaris die - bij afwezigheid van de medische dienst - in geval van medische problemen contact met de inrichtingsarts onderhoudt is de dienstgeleider.
Klager heeft kennelijk twee dagen te weinig van het geneesmiddel seroquel gekregen. Dit middel bouwt op in het bloed en het is niet waarschijnlijk dat hij acuut last heeft gehad van de lagere dosering.
3. De beoordeling
De beroepscommissie gaat er van uit dat de inrichtingsarts aan de verpleegkundigen heeft opgedragen om in aansluiting op zijn diagnostische en therapeutische werkzaamheden de voor de gedetineerden bestemde geneesmiddelen uit tezetten. Gelet op het bepaalde in artikel 33 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg moeten de verpleegkundigen daartoe deskundig worden geacht.
Dit doet er niet aan af dat de inrichtingsarts de eindverantwoordelijkheid behoudt voor de juiste medicatie van de gedetineerden.
De beroepscommissie acht het aannemelijk dat de inrichtingsarts aan klager een onderhoudsdosering van 125 mg seroquel per verstrekking heeft voorgeschreven.
Vast is komen te staan dat een van de verpleegkundigen het recept niet voldoende nauwkeurig en zonder controle heeft uitgezet, met het gevolg dat aan klager - per verstrekking - op zaterdag 17 en zondag 18 augustus 2002 slechts 25mg seroquel in plaats van 125 mg is uitgereikt. De beroepscommissie is van oordeel dat dit nalaten in strijd is met de zorg die de desbetreffende verpleegkundige in die hoedanigheid ten opzichte van klager behoorde te betrachten.Het beroep zal dan ook gegrond worden verklaard.
Bij het bepalen van een klager toekomende tegemoetkoming neemt de beroepscommissie in aanmerking dat het geneesmiddel klager niet voor het eerst was voorgeschreven en dat er sprake was van een opbouw van het middel in het bloed,dat het - bij gebreke van een toelichting van klager op dit punt- niet aannemelijk is dat klager veel last heeft ondervonden van de tijdelijk lagere dosering van het antipsychoticum en dat de verpleegkundige direct opmaandagochtend 19 augustus 2002 de dosering voor die dag heeft bijgesteld. Als door klager niet weersproken staat vast dat de verpleegkundige klager excuses heeft aangeboden. Gelet op het vorenstaande en uitgaande van deaanwezigheid bij klager van een zekere ongerustheid over zijn geestelijke gezondheid gedurende twee dagen dient hem een tegemoetkoming van € 20,-- te worden toegekend.
Overigens merkt de beroepscommissie op dat in dit geval kennelijk bij de medische verzorging tevens p.i.w.-ers zijn betrokken, waar het gaat om de uitreiking van de uitgezette geneesmiddelen aan de gedetineerden. Dezepersoneelsleden dienen duidelijk te worden geïnstrueerd dat zij in gevallen als het onderhavige - indien de medische dienst niet aanwezig is - telefonisch contact met de dienstdoende huisarts moeten opnemen, dan wel door dedienstgeleider moeten laten opnemen, ter voorkoming van negatieve gevolgen van een onjuiste dosering. Het behoort (mede) tot de verantwoordelijkheid van de inrichtingsarts hierover aan deze personeelsleden de juiste instructies tegeven.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond.
Zij bepaalt de aan klager ten laste van de locatie Zoetermeer toekomende tegemoetkoming op € 20,--.
Aldus gedaan door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. Chr.M. Aarts, voorzitter, F.M.M. van Exter en drs. H.P.J. Vos, leden, in tegenwoordigheid van mr. C.F. Swart-Babbé, secretaris, op 26 maart 2003.
secretaris voorzitter