nummer: 17/2021/GA
betreft: [klaagster] datum: 23 oktober 2017
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 69, tweede lid, van de Penitentiaire beginselenwet (Ppw) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift , ingediend door mr. H.P.J. van der Eerden, namens
[klaagster], verder te noemen klaagster,
gericht tegen een uitspraak van 13 juni 2017 van de beklagcommissie bij de locatie Ter Peel te Sevenum,
alsmede van de overige stukken, waaronder de uitspraak waarvan beroep, welke in afschrift aan deze uitspraak is gehecht.
Ter zitting van de beroepscommissie van 10 oktober 2017, gehouden in de penitentiaire inrichtingen Lelystad, zijn gehoord klaagster, bijgestaan door haar raadsman mr. H.P.J. van der Eerden.
De directeur heeft schriftelijk bericht niet ter zitting te zullen verschijnen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beklag en de uitspraak van de beklagcommissie
Het beklag betreft:
- de beslissing van de directeur om klaagster in een afzonderingscel te plaatsen (TP 2016/000118)
- de medische verzorging van klaagster (TP 2016/000119)
De beklagcommissie heeft het beklag onder TP 2016/000118 ongegrond verklaard en het beklag onder TP 2016/000119 gegrond verklaard alleen voor wat betreft het weghalen van het matras uit de afzonderingscel tijdens de daguren gedurende vijf dagen, en ten aanzien van het overige klaagster niet-ontvankelijk in haar beklag verklaard, een en ander op de gronden als in de aangehechte uitspraak weergegeven.
2. De standpunten van klaagster en de directeur
Door en namens klaagster is in beroep het tegenover de beklagcommissie ingenomen standpunt – kort en zakelijk weergegeven – als volgt toegelicht. De directeur is aanmerkelijk te kort geschoten in zijn zorgplicht. Klaagster was bij binnenkomst op 2 september 2016 in de penitentiaire inrichting (p.i.) in het bezit van haar medicatie, haar medisch paspoort, zogenaamde Baxterrollen en katheters. Uit voornoemd paspoort zou blijken dat driemaal daags Bromazepam was voorgeschreven. Het personeel had het verzoek van klaagster om haar medicatie te verstrekken moeten opvatten als een verzoek om invoer van haar spullen. Dit verzoek is haar geweigerd. Klaagster heeft vervolgens dagen in een afzonderingscel verbleven. Klaagster heeft pas op 7 september 2016 de inrichtingsarts gezien en vanaf 9 september 2016 heeft zij haar normale dosis van driemaal daags Bromazepam ontvangen. De dagen daaraan voorafgaand kreeg zij maar één dosis per dag. Haar medicatie is ten onrechte afgebouwd. Bovendien maakt klaagster gebruik van katheters en deze waren ook niet beschikbaar voor haar. Ze heeft doorligplekken gekregen tijdens haar verblijf in de afzonderingscel. Er is klaagster onvoldoende zorg geboden. Een hogere tegemoetkoming is dan ook gepast.
Omdat aan klaagster haar medicatie is onthouden is zij in de isoleercel beland. Zij kreeg wel pijnmedicatie maar niet de Bromazepam. Klaagster vreesde het ergste voor het weekend. Zij was erg van slag en verdrietig en dat heeft zij ook laten blijken maar het personeel had geen aandacht voor haar. Klaagster werd lastig gevonden en uiteindelijk is ze in een bureaustoel afgevoerd. Ze was niet helder in haar hoofd. Het klopt dat ze een bot mes heeft gepakt, maar ze ging daar echt niets mee doen. Ze probeerde haar medicatie af te dwingen. Klaagster kreeg last van ontwenningsverschijnselen. Ze begon te hyperventileren en werd angstig. Klaagster heeft uit wanhoop gehandeld, omdat zij haar medicatie niet kreeg maar wel wilde. Hierna is zij, een gehandicapte vrouw, door vijf à zes man overmeesterd, in een luwtecel gebracht en vervolgens in een isoleercel opgesloten.
Klaagster heeft vijf dagen zonder matras in een isoleercel doorgebracht. Er stond alleen een kubus waar ze vanwege haar fysieke beperking niet op kon zitten. Ze heeft daarom op de vloer gelegen en daar doorligplekken aan over gehouden. Klaagster laat de beroepscommissie ter zitting een foto zien van de littekens op haar lichaam. Klaagster was er slecht aan toe. Ze kreeg stuiptrekkingen en ging kruipend door haar cel. De hygiëne was vreselijk. Ze had stoelgangproblemen en heeft dagen niet gegeten. Ze kreeg maar vier katheters en lag op een gegeven moment in haar eigen ontlasting. Ze heeft op de intercom gedrukt, maar het personeel kwam niet meteen omdat ze koffie aan het drinken waren. Ze moest vervolgens ook haar eigen ontlasting opruimen. Het was vernederend.
De directeur heeft zijn standpunt, zoals ingenomen tegenover de beklagcommissie, in beroep niet toegelicht.
3. De beoordeling
Beklag TP 2016/000118
Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting, stelt de beroepscommissie de navolgende feiten en omstandigheden vast. Op vrijdag 2 september 2016 werd klaagster om 23:00 uur vanuit het politiebureau de penitentiaire inrichting binnengebracht. Klaagster maakte bekend dat zij driemaal per dag Bromazepam gebruikt en dat zij tevens gebruikmaakte van haar katheters.
Op dezelfde dag is de bekende medicatie besteld en direct geleverd, waaronder Bromazepam. De hoeveelheid was voor één keer per dag. Nadien is contact opgenomen met de ANW (avond- , nacht- en weekenddiensten) arts. Deze arts heeft geadviseerd om na het weekend met een huisarts de medicatie opnieuw te bekijken. Het personeel volgde dit advies op.
De op maat gemaakte katheters van klaagster die zich in haar fouillering bevonden werden niet overhandigd aan klaagster. Klaagster werd naar een huisartsenpost in [plaats] gebracht en daar gekatheteriseerd. Ze kreeg een katheter mee. Binnen de p.i. zijn niet de juiste katheters beschikbaar. Deze werden besteld en totdat ze er zijn, kreeg klaagster universele katheters uitgereikt.
Op 3 september 2016 heeft klaagster zich suïcidaal uitgelaten. Zo heeft zij niet meer te willen leven. Gelet hierop is besloten om klaagster in een luwtecel te plaatsen. In deze cel heeft zij het celluikje geforceerd en wilde zij haar hand niet uit het luikje halen. Voorts legde zij een kast plat en trachtte zij met ijzerdraad dat zij uit een gordijnkoord heeft gehaald bij een elektrisch verlichtingspunt te komen. Daarnaast maakte zij slaande bewegingen richting het personeel. Klaagster is hierop met inzet van het IBT in de afzonderingscel geplaatst, waarna haar de disciplinaire straf is opgelegd. Pas op 9 september heeft zij de voor haar passende medicatie gekregen.
Gelet op het dossier alsmede hetgeen is besproken tijdens de zitting, komt een beeld naar voren van een uit wanhoop handelende klaagster vanwege het ontbreken van de juiste hoeveelheid medicijnen, alsmede het ontbreken van de juiste katheters. Pas op 9 september 2016 heeft ze de voor haar gebruikelijke hoeveelheid medicatie, te weten driemaal daags, gekregen.
Het feit dat klaagster zich niet welwillend heeft opgesteld en het personeel heeft gefrustreerd in het uitoefenen van diens taken, kan worden begrepen in het licht van de wanhoop waarin klaagster zich bevond. Ook het dreigen met suïcide begrijpt de beroepscommissie als een wanhoopskreet en niet als gedrag waarvoor klaagster ten volle verantwoordelijk kan worden gesteld.
Naar het oordeel van de beroepscommissie moet de opgelegde disciplinaire straf bij afweging van alle in aanmerking komende belangen als niet redelijk en billijk worden aangemerkt. De directeur had moeten kiezen voor een minder verregaande (orde)maatregel.
Het beroep zal aldus in zoverre gegrond worden verklaard, de uitspraak van de beklagcommissie zal worden vernietigd en het beklag zal alsnog gegrond worden verklaard. De beroepscommissie zal bepalen dat aan klaagster voor het geleden ongemak een tegemoetkoming zal worden toegekend van € 70,=
Beklag TP 2016/000119
Deze klacht betreffende de medische verzorging van klaagster, wordt onderscheiden in de onderdelen medicatieverstrekking, de juiste dosis van de medicatie, de verstrekking van katheters en het onthouden van een matras in de isoleercel.
Met betrekking tot de klacht betreffende de medicatieverstrekking aan klaagster, oordeelt de beroepscommissie als volgt. Uit de stukken komt naar voren dat op 2 september 2016 een ANW arts is geraadpleegd met betrekking tot het verstrekken van medicatie aan klaagster. De bekende medicatie is besteld , waaronder eenmaal per dag Bromazepam, en dezelfde dag geleverd. Deze arts heeft geadviseerd na het weekend met de huisarts de medicatie opnieuw te bekijken. Dit advies is opgevolgd door het personeel en dat handelen kan niet als onredelijk of onbillijk worden aangemerkt
Het beroep zal aldus in zoverre ongegrond worden verklaard.
Voor het overige is de klacht betreffende de medicatie van klaagster te kwalificeren als een medische klacht. Het handelen van de medische dienst valt onder het medisch (inhoudelijk) handelen waartegen een andere procedure, van bemiddeling en beroep, openstaat. Met de beklagcommissie is de beroepscommissie van oordeel dat klaagster niet-ontvankelijk in haar klacht dient te worden verklaard.
Het beroep zal aldus in zoverre ongegrond worden verklaard.
Met betrekking tot de klacht inhoudende het al dan niet verstrekken van de juiste katheters, overweegt de beroepscommissie als volgt. Blijkens het dossier beschikte klaagster bij binnenkomst over de voor haar bestemde katheters. Deze zijn niet overhandigd door het personeel aan klaagster, terwijl zij duidelijk kenbaar heeft gemaakt dat zij deze nodig heeft. Het is de beroepscommissie niet duidelijk waarom de voor klaagster gemaakte katheters, die zich in haar fouillering bevonden, niet zijn overhandigd aan klaagster.
Het beroep zal aldus in zoverre gegrond worden verklaard. De beroepscommissie acht een tegemoetkoming aangewezen van €5,=.
Met betrekking tot het onthouden van een matras aan klaagster in de isoleercel kan de beroepscommissie zich niet verenigingen met de tegemoetkoming zoals deze is bepaald door de beklagcommissie. De beroepscommissie zal bepalen dat klaagster voor het ontbreken van een matras op haar afzonderingscel gedurende vijf dagen, een hogere tegemoetkoming zal worden toegekend van € 10,= per dag.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep met betrekking tot TP 2016/000118 gegrond, vernietigt in zoverre de uitspraak van de beklagcommissie en verklaart het beklag alsnog gegrond.
De beroepscommissie verklaart het beroep met betrekking tot TP 2016/000119 ongegrond, voor zover het de medicatieverstrekking betreft en bevestigt de uitspraak van de beklagcommissie in zoverre.
De beroepscommissie verklaart het beroep met betrekking tot TP 2016/000119 gegrond, voor zover het niet ter hand stellen van de katheters betreft, vernietigt in zoverre de uitspraak van de beklagcommissie en verklaart het beklag alsnog gegrond.
Zij bepaalt dat aan klaagster een tegemoetkoming toekomt van (in totaal) € 125,=.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit voorzitter,
mr. J.A.M. de Wit, mr. R.S.T. van Rossem-Broos en J. Schagen MA, leden, in tegenwoordigheid van mr. S. Jousma, secretaris, op 23 oktober 2017
secretaris voorzitter
-