nummer: 14/3309/GA
betreft: [klager] datum: 12 februari 2015
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 69, tweede lid, van de Penitentiaire beginselenwet (Pbw) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. H.M.S. Cremers, namens
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen een uitspraak van 29 augustus 2014 van de beklagcommissie bij het Penitentiair Psychiatrisch Centrum (PPC) Vught,
alsmede van de overige stukken, waaronder de uitspraak waarvan beroep, welke in afschrift aan deze uitspraak is gehecht.
Ter zitting van de beroepscommissie van 19 december 2014, gehouden in de p.i. Vught, is klager, bijgestaan door zijn raadsvrouw mr. H.M.S. Cremers, en de plaatsvervangend vestigingsdirecteur bij het PPC Vught, [...], gehoord.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beklag en de uitspraak van de beklagcommissie
Het beklag betreft, voor zover in beroep aan de orde:
a. de bevestiging van mechanische middelen aan het lichaam van klager op 14 april 2014 om 20.00 uur, voor 24 uur, omdat klager bezig was met het intrappen van de celramen van de afzonderingscel, en observatie van klager door middel van cameratoezicht
(VU 2014/000543) en
b. een ordemaatregel van plaatsing in afzondering in een afzonderingscel met ingang van 18 april 2014, voor de duur van vijf dagen, met observatie van klager door middel van cameratoezicht (VU 2014/ 0005444).
De beklagcommissie heeft het beklag onder a. ongegrond verklaard voor zover het beklag ziet op de toepassing van de mechanische middelen en de observatie door middel van een camera.
Voor zover het beklag ziet op het niet in acht nemen van de wettelijke voorschriften bij de toepassing van het cameratoezicht heeft de beklagcommissie het beklag gegrond verklaard en een tegemoetkoming van € 10,= toegekend, op de gronden als in de
aangehechte uitspraak weergegeven.
De beklagcommissie heeft het beklag onder b. ongegrond verklaard voor wat betreft de opgelegde ordemaatregel en gegrond voor zover het beklag ziet op de observatie door middel van een camera en heeft een tegemoetkoming van € 25,= toegekend.
2. De standpunten van klager en de directeur
Door en namens klager is in beroep het tegenover de beklagcommissie ingenomen standpunt als volgt – zakelijk weergegeven – toegelicht. De kern van het verweer is dat klager tijdens zijn detentie in het PPC is behandeld op een mensonwaardige manier en
dat door hem te boeien in de afzonderingscel in strijd is gehandeld met het folterverbod, respectievelijk artikel 3 van het EVRM, maar ook met artikel 2 van het EVRM nu klagers persoonlijke integriteit ernstig is geschonden.
Aan klager zijn tussen 12 april 2014 en 23 april 2014 de binnen een penitentiaire inrichting meest vergaande maatregelen opgelegd, omdat hij niet meer aanspreekbaar zou zijn geweest en zichzelf en/of anderen zou kunnen verwonden. Klager is van mening
dat er geen feiten of omstandigheden zijn gesteld die oplegging van deze maatregelen kunnen rechtvaardigen. Een enigszins recalcitrante houding van klager rechtvaardigt niet zonder meer plaatsing in de afzonderingscel. Voorts was klager wel degelijk
aanspreekbaar. Een gesprek in zijn cel was mogelijk geweest. Hij was alleen geagiteerd en boos, omdat hij wederom, ondanks herhaalde verzoeken, zijn medicatie niet tijdig ontving. Die medicatie was noodzakelijk om stemmingswisselingen te voorkomen. Hij
heeft geen fysiek geweld gebruikt naar het personeel. Klager is met betrekking tot beide maatregelen niet tijdig gehoord door de directeur. Ook is de psychiater pas op 15 april 2014 bij klager langs geweest, in verband met de oplegging van beide
maatregelen. De toepassing van de mechanische middelen werd toen zelfs onmiddellijk beëindigd. De mechanische middelen zijn toegepast omdat er een ruit in de afzonderingscel was gesneuveld. Klager wilde contact maken via de intercom, vanwege de
medicatieverstrekking. Hierop werd niet gereageerd. Vervolgens heeft hij de aandacht getrokken door tegen de ruit te slaan die sneuvelde. Mogelijk was de ruit al zwak/gebarsten. Hij erkent ook dat hij met zijn voet tegen de deur heeft getrapt. Klagers
gedrag had anders beoordeeld dienen te worden dan bij een ‘gewone gedetineerde’. Juist binnen een PPC dient men om te kunnen gaan met bepaald gedrag vanuit psychische nood ingegeven. Men dient dan begrip te tonen en de-escalerend op te treden. Klager
is
echter door het Interne Bijstands Team naar de afzonderingscel gebracht, daar is hij geboeid met zijn armen op de rug en aan zijn benen, hem is een helm opgezet en hij is op een matras gelegd met een deken en onder cameratoezicht gesteld. Klager heeft
dit als zeer traumatisch ervaren. Hij was bang dat hij zou moeten overgeven in de helm en zou stikken. Dit zou niet te zien zijn geweest op de camera. Het personeel is niet in de cel geweest en er was geen geluidsverbinding met de controlekamer. Het
was
voor hem onmogelijk om, indien dit nodig was, contact te krijgen. Dit was voor hem een angstige en traumatische ervaring. Ook kon klager door de manier waarop hij geboeid was niet bij de alarmknop. Als gevolg van het boeien van zijn handen op zijn rug
had hij erg last van spierpijn in zijn schouders. Ook kon hij alleen met uiterste krachtinspanning opstaan om bijvoorbeeld naar het toilet te gaan. Hij heeft gevraagd of hij er nog onderuit kon komen, maar dit bleek niet mogelijk. Pas de volgende dag
is
gekeken of de mechanische middelen konden worden verwijderd. Klager heeft in totaal elf dagen in de afzonderingscel verbleven en onderging hiermee “solitary confinement” zoals het CPT dit noemt. Klager heeft gevoelens van angst, minderwaardigheid en
vernedering ervaren. Er is niet adequaat, immers niet de-escalerend, opgetreden. Met name het met de handen op de rug boeien, was zeer zwaar voor klager. De vraag is of op zodanige wijze boeien niet nog zwaarder is dan het gebruik van de zogenaamde
“fiets”. De beroepscommissie heeft in ieder geval ten aanzien van het gebruik van de “fiets” geoordeeld dat de maatregel terstond dient te worden beëindigd, wanneer de noodzaak ertoe is vervallen. Indien de duur vooraf is bepaald, krijgt een dergelijke
maatregel het karakter van marteling volgens de uitspraak van de beroepscommissie van 28 september 1993, nr. A247/93. In dit geval is in de beslissing vermeld dat de mechanische middelen voor de duur van 24 uur zullen worden toegepast. Dat de
toepassing
van mechanische middelen noodzakelijk was, omdat klager de ramen van de afzonderingscel intrapte is opmerkelijk. In de psychiatrie is het glas over het algemeen bestendig tegen dergelijk gedrag van patiënten. Klager schopte met zijn voeten. Niet valt
in
te zien waarom hij niet enkel aan zijn voeten kon worden geboeid. Voorts is klager geobserveerd door middel van een camera. Dit betekent een zeer vergaande inbreuk op zijn privacy.
De directeur heeft in beroep zijn tegenover de beklagcommissie ingenomen standpunt als volgt – zakelijk weergegeven – toegelicht. De directeur is het voor een groot deel eens met de uitspraak van de beklagcommissie. Er zijn procedurele fouten gemaakt.
De situatie heeft zich voor een groot deel ’s avonds afgespeeld. De (collega)directeur heeft het personeel op afstand aangestuurd. De directeur vindt dat de collega-directeur naar de inrichting had moeten komen, hetgeen niet is gebeurd. Omdat sprake
was
van een noodsituatie is de psychiater pas achteraf geraadpleegd. De directeur geeft aan dat hij de situatie zelf anders zou hebben aangepakt. Indien hij betrokken was geweest bij de gang van zaken was het niet zo gegaan. De directeur onderkent dat de
wijze waarop klager is behandeld inhumaan is. Het is een vaste procedure om bij het boeien van de handen op de rug, enkelboeien en de helm, de betreffende gedetineerde via een camera te observeren. Klager kon opstaan en de alarmbel was binnen zijn
bereik. De psychiater heeft de opdracht gegeven klager continu te controleren door middel van cameratoezicht. De toepassing van de mechanische middelen heeft korter dan 24 uur geduurd. De volgende dag om 9.30 uur zijn de mechanische middelen
verwijderd.
3. De beoordeling
3.1. Relevante wet- en regelgeving
Artikel 2 van het EVRM luidt:
“1. Het recht van een ieder op leven wordt beschermd door de wet. Niemand mag opzettelijk van het leven worden beroofd, behoudens door de tenuitvoerlegging van een gerechtelijk vonnis wegens een misdrijf waarvoor de wet in de doodstraf voorziet.
2. De beroving van het leven wordt niet geacht in strijd met dit artikel te zijn geschied ingeval zij het gevolg is van geweld, dat absoluut noodzakelijk is:
a. ter verdediging van wie dan ook tegen onrechtmatig geweld;
b. teneinde een rechtmatige arrestatie te bewerkstelligen of het ontsnappen van iemand, die op rechtmatige wijze is gedetineerd, te voorkomen;
c. teneinde in overeenstemming met de wet een oproer of opstand te onderdrukken.”
Artikel 3 van het EVRM luidt:
“Niemand mag worden onderworpen aan folteringen of aan onmenselijke of vernederende behandelingen of bestraffingen.”
Ingevolge artikel 23, eerste lid, onder a en b, van de Pbw in samenhang bezien met artikel 24, eerste lid, van de Pbw kan de directeur aan een gedetineerde een ordemaatregel van plaatsing in afzondering opleggen, indien dit in het belang van de
handhaving van de orde of de veiligheid in de inrichting dan wel in het belang van een ongestoorde tenuitvoerlegging van de vrijheidsbeneming of ter bescherming van de betrokken gedetineerde noodzakelijk is.
Artikel 24a van de Pbw luidt:
“1. De directeur kan, indien dit ter bescherming van de geestelijke of lichamelijke toestand van de gedetineerde noodzakelijk is, bepalen dat de gedetineerde die in een afzonderingscel verblijft, dag en nacht door middel van een camera wordt
geobserveerd.
2. Alvorens hij hiertoe beslist, wint hij het advies in van een gedragsdeskundige onderscheidenlijk inrichtingsarts, tenzij dit advies niet kan worden afgewacht. In dat geval wint de directeur het advies zo spoedig mogelijk na zijn beslissing in.”
Artikel 33, van de Pbw luidt – voor zover hier van belang –:
“1. De directeur kan bepalen dat een gedetineerde tijdens de afzondering door bevestiging van mechanische middelen aan zijn lichaam voor een periode van ten hoogste 24 uren in zijn bewegingsvrijheid wordt beperkt, indien die beperking noodzakelijk is
ter afwending van een van de gedetineerde uitgaand ernstig gevaar voor diens gezondheid of de veiligheid van anderen dan de gedetineerde. De directeur stelt de arts of diens vervanger en de commissie van toezicht van de bevestiging onverwijld in
kennis.
2. Indien onverwijlde tenuitvoerlegging van de maatregel, bedoeld in het eerste lid, geboden is, kan een ambtenaar of medewerker hiertoe beslissen en deze voor een periode van ten hoogste vier uren ten uitvoer leggen. De directeur of diens vervanger en
de commissie van toezicht worden hiervan onverwijld in kennis gesteld.”
Op grond van artikel 57, eerste lid, onder c, g en i, van de Pbw stelt de directeur de gedetineerde in de gelegenheid te worden gehoord in een voor hem begrijpelijke taal, alvorens hij beslist tot de plaatsing in afzondering, de bevestiging van
mechanische middelen en de observatie door middel van een camera. Op grond van het derde lid van dat artikel kan het horen achterwege blijven indien de vereiste spoed zich daartegen verzet en de gemoedstoestand van de gedetineerde daaraan in de weg
staat.
Op grond van artikel 58, eerste lid, van de Pbw geeft de directeur de gedetineerde van elke beslissing als bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Pbw onverwijld schriftelijk en zoveel mogelijk in een voor hem begrijpelijke taal een met redenen
omklede, gedagtekende en ondertekende mededeling.
3.2. Feiten en omstandigheden
De beroepscommissie gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Uit de stukken blijkt dat op 13 april 2014 aan klager een ordemaatregel van vijf dagen afzondering in een afzonderingscel is opgelegd, omdat hij een verwarde indruk maakte en twee keer een alarmsituatie had veroorzaakt. Genoemde maatregel is in beroep
niet aan de orde.
Ten aanzien van de maatregelen onder a. is in de mededeling van 14 april 2014 (onder meer) het volgende vermeld:
“[...] Omstreeks 17.30 uur belde betrokkene met de mededeling dat hij een raam had vernield in de separeer en zich met het glas verwond had. Hierop is personeel meteen naar de separeer gegaan, maar daar aangekomen stond betrokkene lachend in zijn cel
en
vroeg om medicatie. Door deze misleiding is in overleg met [...] en [de directeur] besloten om betrokkene onder cameratoezicht te plaatsen. Omstreeks 18.15 uur: contactmoment met betrokkene, waarop die aangaf dat het raam kapot zou gaan als hij zijn
zin
niet kreeg. Hij wilde per direct een envelop en een potlood en wilde zijn advocaat bellen. Hier is het personeel niet in meegegaan, en bij terugkomst in de wacht zag ondergetekende dat betrokkene met zijn voeten probeerde het raam te vernielen. Hem
hier
via de intercom op aangesproken, met als gevolg dat betrokkene de camera afplakte. Het dienstdoende kaderlid is op de hoogte gebracht door [..] en daarbij vermeld dat betrokkene in het verleden om dezelfde reden in de mechanische middelen is geplaatst
voor zijn eigen veiligheid.”
Klager is op 14 april 2014 rond 20.00 uur in de mechanische middelen geplaatst. De mechanische middelen zijn op 15 april 2014 rond 9.30 uur, nadat de psychiater en de directeur klager hadden gezien, weer verwijderd. De beslissing is op 15 april 2014 om
15.45 uur aan klager uitgereikt. Voorts is klager, hoewel dit niet in de beslissing is vermeld, geobserveerd door een camera.
Ten aanzien van de maatregelen onder b. is bij beslissing van 18 april 2014 aan klager een ordemaatregel van plaatsing in afzondering in een afzonderingscel opgelegd voor de duur van vijf dagen. Volgens de rapportage heeft klager een dag nadat hij was
teruggekeerd naar de verblijfsafdeling ernstig ontremd gedrag vertoond, bemoeide hij zich nadrukkelijk met het beleid van de afdeling en de bejegening van de overige patiënten, liet hij zich niet aanspreken als hij werd gecorrigeerd, weigerde hij
opdrachten van het personeel en kwam dreigend over op het personeel en medepatiënten. Ook in de afzonderingscel heeft klager ontremd gedrag vertoond. Hij was druk in zijn bewegingen (zelf noemt hij dit oefeningen), weigerde mee te werken aan
opdrachten
van het personeel. Vanwege zijn gedrag op de afdeling en in de afzonderingscel is besloten klager te observeren door middel van een camera.
3.3. Oordeel
a.
De beroepscommissie beoordeelt zowel de wijze van behandeling bij de toepassing van de ordemaatregel als de waarborgen die daarbij in acht moeten worden genomen. Bepalend hiervoor is of gepaste middelen zijn gebruikt en of getracht is op minder
ingrijpende wijze tegen klager op te treden.
Klager was gedetineerd in een Penitentiair Psychiatrisch Centrum (PPC). Naar aanleiding van incidenten was hij in de afzonderingscel geplaatst. Toen tijdige verstrekking van medicatie, die van belang was voor zijn stemmingsbalans, uitbleef is klager
agressief geworden. Niet gebleken is dat het personeel getracht heeft zijn gedrag te reguleren door een gesprek met hem aan te gaan, een gedragskundige te raadplegen, te overleggen over toediening van kalmerende middelen of anderszins te trachten zijn
gedrag te beïnvloeden. Klager is immers direct, nadat hij door het personeel via de intercom was aangesproken op zijn gedrag, met hulp van het Interne Bijstandsteam in de mechanische middelen geplaatst. Klager is direct aan voeten en handen op zijn rug
geboeid en hem is een helm opgezet. Deze behandeling is niet alleen pijnlijk, maar is ook risicovol, zoals klager ten overstaan van de beroepscommissie, heeft betoogd. Vrijwel elke beweging was onmogelijk en hij was bang te stikken als hij onwel zou
worden. Bij dit alles is van belang dat hij geen alarm kon slaan. Het voorgaande klemt te meer nu klager, een psychiatrisch patiënt, in een PPC verbleef, waar mag worden verwacht dat het personeel is uitgerust om met dergelijke situaties om te gaan.
Deze behandeling heeft tot de volgende ochtend geduurd.
Hierbij klemt temeer dat essentiële in de Pbw genoemde rechtswaarborgen, die een zorgvuldige behandeling van klager hadden moeten garanderen, niet in acht zijn genomen. De toepassing door personeelsleden van de bevestiging van mechanische middelen
heeft
langer geduurd dan de maximale duur van 4 uur (artikel 33, tweede lid, van de Pbw). De directie is in gebreke gebleven na ommekomst hiervan de situatie zelf ter plaatse te beoordelen en zo nodig de maatregel te verlengen. Pas de volgende ochtend heeft
de directeur klager samen met de psychiater om 9.30 uur bezocht. Toen is besloten de mechanische middelen te verwijderen. Ook stelt de beroepscommissie vast dat niet is gebleken dat de commissie van toezicht onverwijld in kennis is gesteld.
Ook de observatie van klager tijdens de nacht was niet in overeenstemming met de ernst van de situatie waarin klager was gebracht. Uit het door de directeur overgelegde summiere “observatie-verslag”, volgt namelijk dat klager op 14 april 2014 om 22.05,
op 23.45 uur en 15 april 2014 om 01.01, 02.01, 03.33, 05.02 en 6.35 uur is geobserveerd en dat toen door het personeel is gezien dat klager rechtop zat dan wel dat hij sliep, kreunde en probeerde te zitten. Deze afstandelijke waarneming was onvoldoende
om te kunnen beoordelen of het langer voortduren van de bevestiging van mechanische middelen noodzakelijk en verantwoord was. Klager zelf kon noch in woord noch in gebaar effectief communiceren met de meldkamer.
Voor wat betreft de toepassing van het cameratoezicht als vermeld onder a. is door de beklagcommissie reeds vastgesteld dat ook hier essentiële rechtswaarborgen niet in acht zijn genomen. De beklagcommissie heeft vastgesteld dat van de toepassing tot
het cameratoezicht geen schriftelijke mededeling is opgemaakt en dat klager niet is gehoord. De beklagcommissie heeft het beklag op goede gronden formeel gegrond verklaard, maar komt bij de inhoudelijke beoordeling tot het oordeel dat het beklag
ongegrond is. De beroepscommissie is van oordeel dat de klacht ook inhoudelijk gegrond is vanwege het niet in acht nemen van deze essentiële voorschriften.
Uit het voorgaande volgt dat bij de aanwending van dwangmiddelen tegen klager de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit niet voldoende in acht zijn genomen. De situatie waarin klager in een psychisch labiele situatie geboeid en gehelmd, en
aanvankelijk verstoken van zijn medicatie zonder adequaat toezicht is gebracht merkt de beroepscommissie aan als een onmenselijke behandeling. Hierdoor is gehandeld in strijd met het verbod in artikel 3 van het EVRM. Klager heeft geen feiten of
omstandigheden aangevoerd die een aanwijzing opleveren voor handelen in strijd met artikel 2 van het EVRM.
Met betrekking tot de beklaggronden komt de beroepscommissie, anders dan de beklagcommissie, tot het oordeel dat bij zowel de beslissing tot toepassing van mechanische middelen als de toepassing van cameratoezicht in strijd is gehandeld met de daarvoor
geldende voorschriften. Het beroep zal gegrond worden verklaard en de beroepscommissie zal het beklag onder a. alsnog geheel gegrond verklaren en in totaal een tegemoetkoming toekennen van € 250,=.
B.
Ten aanzien van de beslissing tot oplegging van de ordemaatregel van 18 april 2014 heeft de beklagcommissie overwogen dat uit de schriftelijke mededeling van 18 april 2014 blijkt dat klager ernstig ontremd is in zijn gedrag, zich niet laat
aanspreken en/of corrigeren door het afdelingspersoneel en weigert mee te werken aan opdrachten van het personeel. De beroepscommissie kan zich verenigen met het oordeel van de beklagcommissie dat de directeur op basis van dit gedrag in redelijkheid
heeft kunnen beslissen om klager, in het belang van de handhaving van de orde en de veiligheid in de inrichting, de ordemaatregel van plaatsing in afzondering in een afzonderingscel op te leggen voor de duur van vijf dagen.
Nu de beklagcommissie het beklag met betrekking tot het cameratoezicht reeds gegrond heeft verklaard, kan het beroep enkel zijn gericht tegen de hoogte van de toegekende tegemoetkoming. De beroepscommissie kan zich verenigen met de toegekende
tegemoetkoming van € 25,=.
Het beroep ten aanzien van b. zal ongegrond worden verklaard.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ten aanzien van a. voor zover gericht tegen de toepassing van mechanische middelen gegrond. Zij verklaart het beroep voor zover gericht tegen de inhoudelijke ongegrondverklaring van het beklag met betrekking tot
het cameratoezicht eveneens gegrond.
Zij vernietigt de uitspraak van de beklagcommissie in zoverre en verklaart het beklag alsnog gegrond.
Zij kent klager een tegemoetkoming toe van in totaal € 250,=.
De beroepscommissie verklaart het beroep ten aanzien van b. ongegrond en bevestigt de uitspraak van de beklagcommissie in zoverre.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. U. van de Pol, voorzitter, mr. A.T. Bol en dr. H.G. van de Bunt, leden, in tegenwoordigheid van mr. M.L. Koster, secretaris, op 12 februari 2015
secretaris voorzitter